Seria „Things We Do for No Reason” (TWDFNR) przegląda praktyki, które stały się powszechnymi częściami opieki szpitalnej, ale mogą stanowić niewielką wartość dla naszych pacjentów. Praktyki recenzowane w serii TWDFNR nie reprezentują” czarno-białych ” wniosków lub standardów praktyki klinicznej, ale mają być punktem wyjścia do badań i aktywnej dyskusji wśród hospitalistów i pacjentów. Zapraszamy do udziału w tej dyskusji., https://www.choosingwisely.org/

doustne leki przeciwzakrzepowe (oac) są powszechnie przepisywane pacjentom z migotaniem przedsionków, żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (VTE) i mechanicznymi zastawkami serca (MHVs) w celu zapobiegania pierwotnej i wtórnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. Gdy pacjenci wymagają zabiegu chirurgicznego lub zabiegu inwazyjnego, w okresie przerwania leczenia OAC często podaje się” pomostowe ” leki przeciwzakrzepowe (np. enoksaparynę) w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepowo-zatorowego., Praktyka ta wynika z małych badań obserwacyjnych i opinii ekspertów, które wpłynęły na kilka wytycznych klinicznych pomimo braku wysokiej jakości dowodów.,brak badań klinicznych z udziałem pacjentów z VTE i MHVs, dostępne dane są zgodne z wynikami badania BRIDGE, które kierują się następującymi ogólnymi zaleceniami: (1) unikanie niepotrzebnych przerw okołoporodowych OAC, szczególnie w przypadku zabiegów o niskim ryzyku krwawienia; (2) unikanie podawania okołoporodowych pomostowych leków przeciwzakrzepowych u pacjentów z niskim do umiarkowanego ryzykiem zakrzepowo-zatorowym; (3) u pacjentów z wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, indywidualna ocena ryzyka krwawienia specyficznego dla pacjenta i specyficznego dla procedury w porównaniu z ryzykiem zakrzepowo-zatorowym.,

75-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i migotaniem przedsionków zostaje przyjęty do chirurgicznej naprawy rozdrobnionego międzytrochanteryjnego złamania lewego biodra. Doznał mechanicznego upadku na poziomie gruntu bez utraty przytomności. Na początku zaprzecza bólowi w klatce piersiowej, duszności podczas wysiłku lub niedawnej zmianie tolerancji wysiłkowej. Badanie fizykalne wyróżnia się stabilnymi objawami życiowymi, nieregularnym rytmem serca oraz skróconą i obróconą zewnętrznie lewą kończyną dolną z wyjątkową czułością do palpacji i zakresu ruchu., Pacjent przyjmuje warfarynę w profilaktyce udaru na podstawie wyniku CHA2DS2VaSc wynoszącego 4 punkty. Międzynarodowy znormalizowany współczynnik (INR) wynosi 1,9 po przyjęciu, a operacja jest planowana w ciągu 48 godzin, gdy pacjent jest ” medycznie oczyszczony.”Czy ten pacjent będzie korzystał z pomostowych leków przeciwzakrzepowych?,

dlaczego uważasz, że przeciwzakrzepowe leczenie przeciwzakrzepowe jest pomocne

OAC jest powszechnie przepisywany pacjentom z migotaniem przedsionków, żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (VTE) i mechanicznymi zastawkami serca (MHVs) w pierwotnym lub wtórnym zapobieganiu zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym.1 Wielu z tych pacjentów będzie wymagało czasowego przerwania leczenia operacyjnego lub inwazyjnego zabiegu.,W rezultacie pacjenci mogą być leczeni krótko działającymi lub” pomostowymi ” lekami przeciwzakrzepowymi, takimi jak heparyna niskocząsteczkowa (LMWH), w celu zminimalizowania czasu trwania przerwania leczenia przeciwzakrzepowego i teoretycznie zmniejszenia ryzyka zakrzepowo-zatorowego. Uzasadnienie dla pomostowania wynikało z małych badań obserwacyjnych i opinii ekspertów, którzy uznali, że szacowane ryzyko zakrzepowo-zatorowe jest większe niż szacowane ryzyko krwawienia.W jednym z takich przykładów oszacowano, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wzrosło 100-krotnie pooperacyjnie, podczas gdy podawanie heparyny tylko podwoiło ryzyko krwawienia.,3 ponadto wytyczne praktyki klinicznej opublikowane przez American Heart Association, American College of Cardiology, European Heart Rhythm Society i American College of Chest Physicians zalecają, kiedy i jak zainicjować antykoagulację pomostową. Lekarze kliniczni powszechnie przyjęli te zalecenia pomimo uznanego braku wysokiej jakości dowodów potwierdzających.,6,7

dlaczego leczenie przeciwzakrzepowe „pomostowe” jest bardziej szkodliwe niż pomocne

pacjenci poddawani zabiegowi chirurgicznemu lub inwazyjnemu mogą wymagać przerwania leczenia OAC w celu zminimalizowania ryzyka krwawienia okołoporodowego. Decyzja o przerwaniu leczenia OAC powinna być zasadniczo podejmowana w oparciu o specyficzne dla procedury ryzyko krwawienia. Zabiegi o niskim ryzyku krwawienia, takie jak operacja zaćmy, biopsja dermatologiczna (w tym Mohs), artrocenteza, diagnostyczna endoskopia przewodu pokarmowego i implantacja rozrusznika serca mogą być wykonywane bezpiecznie bez przerw w OAC.,5,7 pomimo dowodów potwierdzających bezpieczeństwo kontynuacji oac w okresie okołoprocesorowym, niepotrzebne przerwy w leczeniu oac pozostają powszechne i wiążą się ze zwiększonym działaniem niepożądanym.W badaniu kontrolnym dotyczącym siniaków porównywano nieprzerwany OAC z przerwanym oac z pomostowaniem okołoprocesorowym w celu wszczepienia rozrusznika serca lub defibrylatora w populacji o umiarkowanym lub wysokim ryzyku zakrzepowo-zatorowym. W niezakłóconej grupie OAC wystąpiło znacznie mniej krwiaków kieszonkowych, ewakuacji krwiaków i długotrwałej hospitalizacji (ryzyko względne 0,19-0,24; P <.,05) bez istotnego nasilenia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, co wskazuje na potencjalne korzyści płynące z takiego podejścia.9

niemniej jednak, wiele zabiegów chirurgicznych i inwazyjnych wymaga przerwania OAC z powodu nieodłącznego ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem lub innych względów logistycznych. Zabiegi związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia obejmują operacje urologiczne (z wyjątkiem litotrypsji laserowej), operacje na narządach naczyniowych (np. nerki, wątroba, śledziona), resekcję jelit, operacje kardiochirurgiczne i operacje wewnątrzczaszkowe lub rdzeniowe.,7 alternatywnie, niektóre procedury z akceptowalnie niskim ryzykiem krwawienia (np kolonoskopia) są rutynowo wykonywane podczas przerwania OAC ze względu na fakt, że interwencja wysokiego ryzyka krwawienia może być konieczna podczas zabiegu (np. polipektomia). Takie podejście może być korzystne, gdy wymagana jest znaczna ilość preparatu (np. przygotowanie jelit) i może być bardziej efektywne wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej poprzez unikanie powtarzania procedur.,

pomostowe leki przeciwzakrzepowe nie zmniejszają znacząco zdarzeń zakrzepowo-zatorowych

kilka badań obserwacyjnych i metaanaliza wykazały stały niski odsetek zdarzeń zakrzepowo-zatorowych bez rozstrzygających korzyści z pomostowego leczenia przeciwzakrzepowego (Tabela 1).10-13 chociaż te metodycznie słabe badania i konsensus ekspertów służyły jako podstawa dla wytycznych, konsensus zaczyna się zmieniać na podstawie wyników z próby mostowej.,4,5,14,15

BRIDGE było randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniem z udziałem pacjentów z migotaniem przedsionków (n = 1884) wymagających przerwania leczenia OAC w przypadku głównie operacji ambulatoryjnych niskiego ryzyka lub zabiegów inwazyjnych (np. endoskopia przewodu pokarmowego, cewnikowanie serca). Zdarzenia zakrzepowo-zatorowe występowały rzadko i nie stwierdzono znamiennej różnicy w zdarzeniach zakrzepowo-zatorowych pomiędzy pacjentami randomizowanymi do grupy placebo lub pacjentów łączonych z LMWH (odpowiednio 0, 4% wobec 0, 3%; P = .73).,Jednak odsetek pacjentów włączonych do badania z największym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym (tj. wynik CHADS2 5-6 lub wcześniejszy przemijający napad niedokrwienny i (lub) udar) był niski, co może wskazywać na niedoszacowane korzyści u tych pacjentów. Duże krwawienie było znamiennie zmniejszone u pacjentów, którzy zrezygnowali z pomostowego leczenia przeciwzakrzepowego (1,3% vs 3,2%; RR 0,41; 95% przedział ufności, 0,20-0,78; P=.005), chociaż krwawienie występowało częściej niż choroba zakrzepowo-zatorowa w obu grupach.,

mimo, że randomizowane badania oceniające bezpieczeństwo i skuteczność pomostowania w przypadku VTE lub MHVs nie zostały zakończone, nie brakuje całkowicie dowodów.16,17 rygorystyczne badanie obserwacyjne ograniczone do kohorty VTE (zakrzepica żył głębokich kończyn górnych lub dolnych i (lub) zatorowość płucna) analizowało efekty pomostowania u pacjentów z przerwaniem oac związanym z zabiegiem chirurgicznym lub inwazyjnym., Pacjenci byli stratyfikowani zgodnie z wytycznymi American College of Chest Physicians perioperative risk-stratyfikation schema, a większość zdarzeń VTE (≥93%) wystąpiła ponad 12 miesięcy przed przerwaniem leczenia OAC.Co ważne, w badaniu stwierdzono istotną różnicę w zdarzeniach zakrzepowo-zatorowych pomiędzy pacjentami, którzy byli pomostowi i tymi, którzy nie byli (odpowiednio 0, 0% vs 0, 2%; P = .56), Bardzo niski ogólny odsetek zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (0, 2%) oraz brak korelacji pomiędzy zdarzeniami a kategorią ryzyka stratyfikacji.,Innymi słowy, wszystkie zdarzenia zakrzepowo-zatorowe wystąpiły w grupach o niskim i umiarkowanym ryzyku, do których należą pacjenci, którzy nie uzasadniają pomostowania zgodnie z obowiązującymi wytycznymi. Klinicznie istotne krwawienie wystąpiło u 17 (0,9%) z 1812 badanych pacjentów. Szczególnie u 15 (2,7%) z 555 pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe wystąpiło klinicznie istotne krwawienie w porównaniu z 2 (0,2%) z 1257 pacjentów, którzy zrezygnowali z leczenia przeciwzakrzepowego.,

ryzyko krwawienia z pomostowego leczenia przeciwzakrzepowego często przewyższa potencjalne korzyści

we wczesnych badaniach obserwacyjnych dotyczących pomostowego leczenia LMWH wykazano, że zdarzenia zakrzepowo-zatorowe występują rzadko (0, 4% – 0, 9%), podczas gdy poważne krwawienia występują do 7 razy częściej (0, 7% – 6, 7%).10-12 W badaniu BRIDGE wykazano porównywalnie małe zdarzenia zakrzepowo-zatorowe (0, 3%). U pacjentów leczonych pomostowym LMWH duże krwawienie (3,2%) występowało 10 razy częściej niż choroba zakrzepowo-zatorowa.14 podobnie, w badaniu kohortowym VTE, Clark et al.,Wykazano „17-krotnie większe ryzyko krwawienia bez istotnej różnicy w częstości nawrotów ŻChZZ” u pacjentów leczonych heparyną w porównaniu z tymi, którzy nie byli. Biorąc pod uwagę, że nawracająca żylna choroba zakrzepowo-zatorowa i przypadki dużych krwawień mają podobny odsetek przypadków śmiertelnych, 18 zwiększenie liczby przypadków dużych krwawień bez zmniejszenia liczby przypadków zakrzepowo–zatorowych wyraźnie przechyla stosunek korzyści do ryzyka w kierunku zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań.

kiedy pomostowe leki przeciwzakrzepowe są potencjalnie pomocne?,

uznając brak prospektywnych badań klinicznych oceniających pomostowanie w kierunku VTE lub MHVs oraz przewagę pacjentów z niskim i umiarkowanym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym włączonych do programu BRIDGE, prawdopodobne jest, że pacjenci z wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym (np.), u których występuje małe ryzyko krwawienia, może być korzystne leczenie pomostowe., Jednak do czasu zakończenia randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych w tych populacjach wysokiego ryzyka lub uzyskania i walidacji systemów stratyfikacji ryzyka decyzja o łączeniu pacjentów z postrzeganym wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym pozostaje niepewna. W celu uzyskania indywidualnej oceny stosunku ryzyka do korzyści należy rozważyć czynniki ryzyka krwawienia specyficzne dla pacjenta i specyficzne dla procedury (Tabela 2) oraz czynniki ryzyka zakrzepowo-zatorowe specyficzne dla pacjenta i specyficzne dla procedury.

co zamiast tego zrobić?,

Po Pierwsze, należy określić, czy u pacjentów z przewlekłym OAC konieczne jest przerwanie leczenia oac z powodu migotania przedsionków, VTE lub MHVs. Unikaj nieuzasadnionych przerw w leczeniu OAC, dyskutując z chirurgiem lub chirurgiem o konieczności przerwania leczenia oac, zwłaszcza jeśli operacja wiąże się z niskim ryzykiem krwawienia, a u pacjenta występuje wysokie ryzyko zakrzepowo-zatorowe., W przypadku uzasadnionego przerwania leczenia okołoprocesorowego oac, należy unikać pomostowania u większości pacjentów, szczególnie u pacjentów z niskim do umiarkowanego ryzykiem zakrzepowo-zatorowym lub zwiększonym ryzykiem krwawienia, zgodnie z aktualnym schematem stratyfikacji ryzyka.7,15,19

Postępowanie Okoproceduralne w przypadku bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych (ang. direct oral anticoagulants, DOACs) jest INNE niż w przypadku warfaryny. Czas trwania przerwania leczenia DOAC zależy od proceduralnego ryzyka krwawienia, okresu półtrwania leku i klirensu kreatyniny pacjenta., Chociaż farmakokinetyka Doac pozwala na krótkie przerwy (np. 24-48 godzin), dłuższe przerwy (np. 96-120 godzin) są uzasadnione przed procedurami wysokiego ryzyka krwawienia, gdy okres półtrwania leku jest wydłużony (np. dabigatran) oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Pozajelitowe przeciwzakrzepowe leczenie przeciwzakrzepowe nie jest zalecane podczas krótkich przerw w leczeniu DOAC i nie zaleca się zastępowania leczenia doac zamiast LMWH leczeniem pomostowym., The 2017 American College of Cardiology Expert Consensus Decision Pathway dostarcza periprocedural oac interruption guidance for atrial migotanie przedsionków, z wieloma zasadami mającymi zastosowanie do innych wskazań OAC.15 opracowaliśmy wytyczne instytucjonalne, które zapewniają lekarzom ustrukturyzowane podejście do pomostowania OAC, które powstrzymuje ich od niewłaściwego pomostowania i pomaga im podejmować decyzje, gdy brakuje dowodów. Wspólne podejmowanie decyzji stanowi inną skuteczną metodę dla dobrze poinformowanych pacjentów i klinicystów do osiągnięcia wspólnie uzgodnionej decyzji pomostowej.,

zalecenia

  • unikanie niepotrzebnych przerw okołoporodowych OAC, szczególnie w przypadku zabiegów o niskim ryzyku krwawienia.
  • należy unikać stosowania pomostowych leków przeciwzakrzepowych u pacjentów z niskim do umiarkowanego ryzykiem zakrzepowo-zatorowym podczas przerwania leczenia okołoprocesowego OAC.
  • u pacjentów z wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, rozważając pomostowe podawanie leków przeciwzakrzepowych, konieczna jest indywidualna ocena ryzyka krwawienia specyficznego dla pacjenta i specyficznego dla procedury w porównaniu z ryzykiem zakrzepowo-zatorowym.,

podsumowanie

Wracając do pierwszego przypadku, pacjent wymaga przerwania leczenia przeciwzakrzepowego i korekcji INR przed zabiegiem. Ponieważ wynik CHA2DS2VaSc na poziomie 4 nie klasyfikuje go jako wysokiego ryzyka zakrzepowo-zatorowego, należy unikać pomostowego leczenia przeciwzakrzepowego. U większości pacjentów leczonych OAC pomostowe leki przeciwzakrzepowe nie zmniejszają incydentów zakrzepowo-zatorowych i są związane ze zwiększonym dużym krwawieniem. Należy unikać niepotrzebnych przerw w stosowaniu leków przeciwzakrzepowych w przypadku zabiegów związanych z niskim ryzykiem krwawienia., U większości pacjentów wymagających przerwania leczenia przeciwzakrzepowego nie należy stosować leczenia pomostowego.

Czy uważasz, że jest to praktyka o niskiej wartości? Czy to naprawdę jest „rzecz, którą robimy bez powodu”? Podziel się tym, co robisz w swojej praktyce i przyłącz się do rozmowy online, publikując ją na Twitterze (#TWDFNR) i polubi na Facebook ' u. Zapraszamy do zgłaszania pomysłów na inne tematy „rzeczy, które robimy bez powodu” wysyłając e-mail .

ujawnienie: autorzy nie zgłaszają konfliktów interesów istotnych dla tego artykułu do ujawnienia.