Optometrzy i ich pracownicy mierzą ciśnienie krwi w biurze częściej niż kiedykolwiek wcześniej. Jest to częściowo konsekwencją stale rosnącej liczby pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
American Heart Association, American College of Cardiology i dziewięć innych grup medycznych opublikowało niedawno nowe wytyczne, które zwiększą liczbę dorosłych z nadciśnieniem tętniczym z 32 procent do 46 procent w USA.,1
ponadto Centers for Medicare& Medicaid Services (CMS) wzmocnił raportowanie niektórych informacji egzamin, w tym wartości ciśnienia krwi. Aby to zrobić, CMS początkowo przewidziane zachęty dla tych, którzy zgłaszali, a teraz karać tych, którzy nie. jak ODS rutynowo mierzyć ciśnienie krwi w biurze, stoją przed wyzwaniami, jak zarządzać pacjentów z nieprawidłowo wysokie odczyty ciśnienia krwi.
nadciśnienie tętnicze
ODs może zastanawiać się, jakie ciśnienie krwi wymaga skierowania na pogotowie.,
odpowiedź może być, gdy odczyt pacjenta osiągnie poziom „znacznie podwyższonego ciśnienia krwi.”
Related: dlaczego ODs powinien monitorować nadciśnienie u pacjentów
ponieważ ósmy raport Wspólnego Komitetu Narodowego (JNC) w 2014 r.nie zmienia definicji kryzysów nadciśnieniowych, dziedzina opieki zdrowotnej nadal odwołuje się do starej definicji podanej przez siódmy raport JNC.2
Ten raport uznaje odczyt ciśnienia tętniczego powyżej 180 mm Hg (skurczowe) lub 120 mm Hg (rozkurczowe) za znacznie podwyższony., Uważa się, że pacjenci z ciężkim podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi są narażeni na ryzyko przełomu nadciśnieniowego.
szacuje się, że 1 do 2 procent pacjentów z nadciśnieniem tętniczym doświadcza przełomu nadciśnieniowego w pewnym momencie swojego życia.3
Nagły wypadek a pilność
istnieją dwa etapy przełomu nadciśnieniowego: nagły i pilny.
nadciśnieniowy nagły wypadek jest prawdziwym zagrożeniem życia z zbliżającym się uszkodzeniem narządów docelowych (TOD) w sercu, mózgu, nerkach i dużych naczyniach krwionośnych., Poważne warunki, takie jak niedokrwienna niewydolność serca, ostra niewydolność nerek i pęknięcie aorty, podejrzewa się u takich pacjentów. Przyjęcie w nagłych wypadkach na oddział intensywnej terapii jest obowiązkowe w celu szybkiego obniżenia ciśnienia krwi o około 20 do 25 procent, 4 w zależności od podejrzeń.
chociaż nadciśnienie tętnicze jest uważane za stan zagrażający życiu, jego pojawienie się w gabinetach optometrycznych jest stosunkowo rzadkie. Ze względu na ich objawiające się objawy ogólnoustrojowe, pacjenci mają tendencję do poszukiwania opieki na ostrym dyżurze.,
z drugiej strony pacjenci z nadciśnieniem tętniczym mogą być całkowicie bezobjawowe i częściej odwiedzają gabinet Optometryczny. Dylemat polega na tym, jak ocenić ryzyko natychmiastowych Tod.
Chociaż niektórzy pacjenci mogą wykazywać stosunkowo mniejsze ryzyko, pewien stopień nadciśnieniowego parcia naglącego może stanowić bezpośrednie zagrożenie. Dlatego ważne jest, aby mieć jasne standardy, kiedy wysłać pacjentów z nadciśnieniem tętniczym do ER.,
Triaging patients
kuszące jest stworzenie uproszczonego numerycznego odcięcia dla triagingu nadciśnienia tętniczego. Na przykład, co powiesz na skierowanie pacjentów z ciśnieniem skurczowym >180 mm Hg lub ciśnieniem rozkurczowym> 120 mm Hg?
To „podejście numeryczne” ma potencjalną wadę: możesz skierować pacjentów, którzy naprawdę nie potrzebują opieki na ostrym dyżurze i otrzymaliby lepszą opiekę lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (PCP). Po wizycie na ER, wskaźnik obserwacji w biurach PCP jest często słaby.,5,6 optometrystów należy również pamiętać o tym, że nadciśnienie tętnicze jest chorobą przewlekłą, a długotrwały sukces pacjentów budowany jest przez ciągłą obserwację PCPs.
lepszym podejściem jest ocena ryzyka w oparciu o cechy kliniczne i dostosowanie skierowania.
następujące trzy etapy zapewniają prawidłową ocenę ryzyka u pacjentów, u których występuje ryzyko wystąpienia kryzysów nadciśnieniowych w gabinetach optometrycznych:
• Kontrola Symptomatologiczna
• badanie dna oka
• Przegląd historii choroby i przewlekłości nadciśnienia
Krok 1., Kontrola symptomatologiczna
najpierw należy zwrócić uwagę na objawy podmiotowe i przedmiotowe u pacjenta.
Zampaglione i współpracownicy sformułowali listę objawów przedmiotowych i podmiotowych, które wystąpiły u 449 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym na ostry dyżur.7 z nich, prawie jedna czwarta pacjentów miała nadciśnienie tętnicze.
w badaniu podkreślono wyraźne różnice między prezentującymi się objawami obu schorzeń., U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym częściej występował ból w klatce piersiowej i trudności w oddychaniu (duszność); u pacjentów z nadciśnieniowym parciem naglącym częściej występował ból głowy i krwawienie z nosa (krwawienie z nosa).
W Jaki Sposób optometrzy powinni wykorzystać te informacje?
najlepszą radą jest skierowanie wszystkich pacjentów z objawami. Chociaż warto zdawać sobie sprawę z różnicy charakterystycznych objawów między nagłym i pilnym, nie jest praktyczne lub możliwe rozróżnienie tych dwóch warunków w gabinecie optometrycznym., Dlatego wszyscy pacjenci z objawowym nadciśnieniem tętniczym i poważnie podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi powinni zostać uznani za potencjalnych nagłych przypadków nadciśnienia i skierowani na ostry dyżur.
tymczasem wynik tego badania implikuje pytania, które optometrzy powinni zadać pacjentom z poważnie podwyższonym ciśnieniem krwi.
masz problemy z oddychaniem? A może ból w klatce piersiowej, zawroty głowy, mrowienie, uczucie omdlenia, nieregularne bicie serca lub ból głowy?
zanim pacjent zostanie uznany za „bezobjawowy”, rozmowy te muszą odbywać się w sali egzaminacyjnej OD.
Krok 2., Badanie dna oka
u bezobjawowych pacjentów z ciężkim podwyższonym ciśnieniem krwi badanie dna oka jest niezbędne do oceny natychmiastowego i długotrwałego ryzyka wystąpienia objawów TODs.
retinopatia nadciśnieniowa często po raz pierwszy objawia się jako „tłumienie” tętnic. Jest to odpowiedź autoregulacyjna, w której światło tętnicy zmniejsza się w celu utrzymania tego samego ciśnienia perfuzji do tkanki.
gdy stan nadciśnieniowy staje się przewlekły, ściana naczyń krwionośnych ulega uszkodzeniu w procesie zwanym hialinizacją i staje się sklerotyczna., W miarę postępu choroby objawia się ona klinicznie jako okablowanie miedziane (Rys. 1) lub srebrne.
badania społeczności, takie jak ryzyko miażdżycy w badaniu społeczności (ARIC), 8 sugerują, że pacjenci z miażdżycą siatkówki mają związek z długotrwałymi incydentami sercowo-naczyniowymi i mózgowo-naczyniowymi, ale jego implikacja nie wydaje się być natychmiastowa.9-11
ponieważ nadciśnienie w siatkówce objawia się do następnego poziomu retinopatii, jego implikacja zmian Tod.
w retinopatii umiarkowanej w siatkówce pojawiają się krwotoki i wysięki miękkie i twarde., Na tym etapie bariera krew-siatkówka (BRB) jest zagrożona, wyciek krwi i indukuje lokalne niedokrwienie.
Optometrzy powinni być świadomi funkcjonalnych i anatomicznych podobieństw BRB i dwóch innych systemów bariery krwi: bariery przesączania kłębuszkowego w nerkach i bariery krew-mózg w mózgu.
wszystkie trzy bariery krwi mają tę samą funkcję poprzez ciasne połączenie między komórkami śródbłonka naczyń. Nic dziwnego, że kompromis w BRB koreluje z naruszeniem dwóch pozostałych barier.,
w badaniu ARIC badano funkcję filtracji kłębuszkowej w różnym stopniu retinopatii. Pacjenci z zaburzeniami BRB byli bardziej narażeni na zaburzenia funkcji filtracji kłębuszkowej w tym samym czasie (stosunek szans: krwotok do siatkówki=2,6, wysięk miękki=2,7) w porównaniu do pacjentów bez retinopatii.W międzyczasie, łagodna retinopatia nadciśnieniowa nie miała takiego wpływu w tym badaniu.
ponadto alarmujący fakt z badania ARIC dotyczył ryzyka udaru mózgu., Pacjenci z zaburzeniami BRB wykazywali znacznie większe ryzyko udaru w początkowej trzyletniej obserwacji w porównaniu z pacjentami, którzy nie mieli retinopatii przed rozpoczęciem leczenia.Ta silna korelacja pomiędzy umiarkowaną retinopatią a udarem została dodatkowo potwierdzona w 13-letnim badaniu kontrolnym.14
wyniki badań ARIC stawiają optometrystów w niewygodnej pozycji. Co zrobić, jeśli bezobjawowy pacjent ma poważnie podwyższone ciśnienie krwi i jednocześnie umiarkowaną retinopatię?
w tym przypadku nie ma konsensusu co do tego, jak szybko taki pacjent przekształca się w nagły wypadek nadciśnieniowy., Jeśli w ciągu 24 do 48 godzin PCP pacjenta nie jest dostępny do konsultacji z pacjentem, należy skierować go na ostry dyżur.
gdy nadciśnienie osiągnie znacznie podwyższony poziom, naczynie krwionośne może przejść ostateczny proces patologiczny zwany martwicą fibrynoidową. Martwica fibrynoidowa niszczy światło naczynia i wywołuje ciężkie niedokrwienie. To przejawiałoby się w siatkówce jako choroidopatia, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, wysięki Gwiazdy plamki żółtej i ogniskowych śródbłonkowych transudatów (FIPTs).
Fipty są unikalne w tym ciężkim stadium retinopatii., Fipty są oznaką wycieku z rozszerzonych przedkapilarnych tętnic siatkówki.Jeśli autoregulacja jest nadal skuteczna przy znacznie podwyższonym ciśnieniu krwi, tętniczki siatkówki powinny nadal się zwężać, aby zapewnić takie samo ciśnienie perfuzji do tkanki. Fipt reprezentuje podział autoregulacji zwany „przełom autoregulacji”, w którym perfuzja nie jest już kontrolowana, a system osiąga status „hyperperfusion”.
gdy siatkówka osiągnie przełom autoregulacyjny, mózg prawdopodobnie osiągnie ten sam alarmujący stan., Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, obserwowany w ciężkiej retinopatii, wydaje się reprezentować przełom autoregulacyjny w mózgu.Ten stan hiperperfuzji w mózgu jest uważany za nagły przypadek nadciśnienia. Bez odpowiedniego leczenia wskaźnik przeżycia jest bardzo niski: 1 procent w ciągu pięciu lat.Jednakże właściwe postępowanie przeciwnadciśnieniowe może poprawić wskaźnik przeżycia do 91% w ciągu pięciu lat.Wstęp na ostry dyżur jest obowiązkowy w przypadku ciężkiej retinopatii nadciśnieniowej.
Krok 3. Przegląd historii
historia medyczna pacjenta daje wgląd w ryzyko wystąpienia natychmiastowych objawów TODs.,
eksperci uważają, że bezobjawowych pacjentów z ciężkim podwyższonym ciśnieniem krwi należy podzielić na dwie kategorie, nadciśnieniowe parcie naglące i „ciężkie niekontrolowane nadciśnienie tętnicze”, w oparciu o czynniki ryzyka postępującego TDS.4,18 te czynniki ryzyka obejmują istniejące wcześniej uszkodzenia narządów życiowych(Tabela 2).
poza diagnozą medyczną przewlekłość nadciśnienia dyktuje również ryzyko wystąpienia TDS.
autoregulacja zapewnia ochronę żywotnych narządów poprzez utrzymywanie tego samego ciśnienia perfuzji., W przypadku pacjentów z poważnie podwyższonym ciśnieniem krwi lekarz może intuicyjnie obawiać się, że ciśnienie krwi przekroczyło granicę chronioną przez autoregulację. Niezwykłą prawdą autoregulacji jest jej niesamowita zdolność przystosowania się do przewlekle podwyższonego ciśnienia krwi i ciągłego zapewniania ochrony poprzez przesunięcie w „prawo” (ryc. 3).
ta właściwa zmiana następuje przez wiele lat nadciśnienia, a przewlekle podwyższeni pacjenci mogą być tymczasowo chronieni przez tę zmianę.,
Na przykład niektóre leki rekreacyjne (amfetamina i kokaina) powodują przełom nadciśnieniowy poprzez ostre podnoszenie ciśnienia krwi.19
u pacjentów bezobjawowych należy dokładnie sprawdzić wywiad medyczny. Należy rozważyć skierowanie na ostry dyżur pacjentów ze znacznym ryzykiem wystąpienia nadciśnienia tętniczego.,
pacjenci niskiego ryzyka z podwyższonym ciśnieniem krwi
przechodzący przez poprzednie trzy etapy powinni odfiltrować pacjentów, którzy powinni zostać natychmiast poddani ocenie w ER lub pilnie przez PCPs, a pozostałych pacjentów niskiego ryzyka należy uznać za „ciężkie niekontrolowane nadciśnienie tętnicze.”Są to bezobjawowe pacjenci z poważnie podwyższonym ciśnieniem krwi, których fundi wykazują minimalną retinopatię, których historia medyczna wydaje się niczym szczególnym i którzy mają długą historię nadciśnienia.
ODs może zastanawiać się, czy tych pacjentów należy skierować do ER, jak również.,
ponieważ ostry dyżur napotyka znaczny odsetek pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, American College of Emergency Physicians (ACEP) zajął się tym konkretnym tematem w swojej polityce klinicznej w 2013 r. 20 podczas gdy eksperci przyznali, że nie ma wystarczających danych, aby poprzeć ostateczne wytyczne postępowania oparte na dowodach, osiągnęli konsensus, że rutynowe badania i obniżenie ciśnienia krwi w ostrym dyżurze nie są wymagane u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem krwi.
To może być kłopotliwe, że agresywne obniżenie ciśnienia krwi nie jest korzystne dla wielu pacjentów., Odpowiedź leży w przesunięciu autoregulacji, którego doświadczają pacjenci długotrwale z nadciśnieniem tętniczym (ryc. 2). Nagły spadek ciśnienia tętniczego krwi u pacjenta z długotrwałym nadciśnieniem tętniczym może spowodować niewystarczające ciśnienie perfuzji i spowodować uszkodzenie narządów.Układ naczyniowy pacjenta jest zależny od pewnego poziomu nadciśnienia. Jest idealny do osiągnięcia obniżenia ciśnienia krwi w czasie dla tych pacjentów.
od 2013 r.dwa inne retrospektywne badania kohortowe dają wgląd w skuteczność skierowania pacjentów na ostry dyżur.,
w badaniu przeprowadzonym przez Levy ' ego i współpracowników (n=1016) nie stwierdzono różnicy w szybkości powrotu pacjenta na ostry dyżur bez względu na to, czy był on leczony podczas pierwszej wizyty na ostrym dyżurze.Co ważniejsze, nie było różnicy w umieralności po jednym miesiącu.
Patel i współpracownicy potwierdzają konsensus ACEP w retrospektywnym badaniu z 2016 r. 23 w kohorcie 59 836 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, 387 pacjentów poddano badaniom śledczym w ER, takim jak echokardiogram i tomografia komputerowa. Tylko 2.,1 procent badanych pacjentów wykazało dowody Tod, tworząc pytania o ważność rutynowych badań w ER.
na ogół u pacjentów z niskim ryzykiem ciężkiego niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego można w ciągu tygodnia obserwować PCPs w Warunkach nieinwazyjnych.Pacjenci ci często nie ściśle przestrzegają schematu leczenia przeciwnadciśnieniowego. Należy zdecydowanie zachęcać do przestrzegania zasad przed odesłaniem ich do domu.
wnioski
wysłanie pacjenta z nadciśnieniem tętniczym na ostry dyżur nie powinno opierać się na podejściu liczbowym, ale raczej na przemyślanej ocenie ryzyka wystąpienia TDS u pacjenta., Zwracając uwagę na symptomatologię, historię i dna oka, optometrzy mogą systematycznie prowadzić swoich pacjentów do właściwej opieki medycznej, aby zapewnić długoterminowy sukces
1. Whelton PK, Carey RM, Aronow ws, Casey de Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA Sr, Williamson JD, Wright JT Jr., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Nadciśnienie. 2018 Jun;71(6):1269-1324.
2 . Narodowy Instytut Serca, Płuc i krwi. Siódmy raport Wspólnego Komitetu Krajowego ds. zapobiegania, wykrywania, oceny i leczenia wysokiego ciśnienia krwi. Sierpień 2004.; NIH Publication No. 04-5230. Dostępny pod adresem: https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdf., / 2009-12-18 18: 00: 00
3. Marik PE, Varon J. kryzysy nadciśnieniowe: wyzwania i zarządzanie. Klatka piersiowa. 2007 Jun;131 (6):1949-62.
4. Shayne PH, Pitts SR. Ann Emerg Med. 2003 Apr;41(4):513-29.
5. Baumann BM, Cienki JJ, Cline DM, Egging D, Lehrmann JF, Tanabe P. ocena, postępowanie i skierowanie pacjentów w podeszłym wieku z podwyższonym ciśnieniem krwi. Blood Press Monit. 2009 Grudzień; 14 (6): 251-6.
6. Collins K, Gough S, Clancy M. Emerge Med J. 2008 Apr; 25 (4): 196-9.,
7. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Nadciśnienie. 1996; 27(1): 144-147.
8. Wong TY, Klein R, couper DJ, Cooper LS, Shahar E, Hubbard LD, Wofford MR, Sharrett AR. Zaburzenia mikronaczyniowe siatkówki i udar incydent: ryzyko miażdżycy w badaniach społeczności. Lancet. 2001 Oct 6; 358 (9288): 1134-40.
9. Tikellis G, Arnett DK, Skelton TN, Taylor HW, Klein R, couper DJ, Richey Sharrett A, Yin Wong T. zwężenie tętnic siatkówki i przerost lewej komory u Afroamerykanów., ryzyko miażdżycy w społecznościach (Aric) badanie. / Align = „Left” / 2008 Mar; 21 (3): 352-9.
10. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Duncan BB, couper DJ, Tielsch JM, Klein BE, Hubbard LD. Zwężenie tętnic siatkówki i ryzyko choroby wieńcowej u mężczyzn i kobiet. Ryzyko miażdżycy w badaniu społeczności. JAMA. 2002 Mar 6;287(9):1153-9.
11. Duncan BB, Wong TY, Tyroler HA, Davis CE, Fuchs FD. Retinopatia nadciśnieniowa i incydent choroby wieńcowej u mężczyzn wysokiego ryzyka. Br J Ophthalmol. 2002 Sep;86(9):1002-6.
12., Wong TY, Coresh J, Klein R, Muntner P, couper DJ, Sharrett AR, Klein BE, Heiss G, Hubbard LD, Duncan BB. Zaburzenia naczyniowe siatkówki i zaburzenia czynności nerek: ryzyko miażdżycy w badaniach społeczności. J Am Soc Nefrol. 2004 Sep;15(9): 2469-76.
13. Wong TY, Mitchell P. oko w nadciśnieniu. Lancet. 2007 Feb 3; 369 (9559):425-35.
14. Ong YT, Wong TY, Klein R, Klein BE, Mitchell P, Sharrett AR, couper DJ, Ikram MK. Retinopatia nadciśnieniowa i ryzyko udaru mózgu. Nadciśnienie. 2013 Październik; 62 (4): 706-11.
15. Hayreh SS, Servais GE, Virdi PS. Zmiany dna dna w nadciśnieniu złośliwym. IV., Ogniskowych wewnątrzgałkowych prześwitów okołostawowych. Okulistyka. 1986 Jan;93(1):60-73.
16. Immink RV, van den Born BJ, van Montfrans GA, Koopmans RP, Karemaker JM, van Lieshout JJ. Zaburzenia autoregulacji mózgowej u pacjentów z nadciśnieniem złośliwym. Obieg 2004 Oct 12; 110(15): 2241-45.
17. Lane DA, Lip GY, Beevers DG. Poprawa przeżycia pacjentów z nadciśnieniem złośliwym powyżej 40 lat. / Align = „Left” / 2009 Nov;22 (11): 1199-204.
18. Kessler CS i Jourdeh Y. Ocena i leczenie ciężkiego bezobjawowego nadciśnienia tętniczego. Jestem Lekarzem. 2010 Feb 15;81 (4): 470-6.
19., Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent s, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz a, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti a; Esh-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. 2007 Esh-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: Esh-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. / Align = „Left” / 2007 Sep;25(9):1751-62.
20. Wolf SJ, Lo B, Shih RD, Smith MD, Fesmire FM; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee., Polityka kliniczna: krytyczne kwestie w ocenie i leczeniu dorosłych pacjentów w oddziale ratunkowym z bezobjawowym podwyższonym ciśnieniem krwi. Ann Emerg Med. 2013 Jul; 62 (1): 59-68.
21 . Decker ww, Godwin SA, Hess EP, Lenamond CC, Jagoda AS; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (writing Committee) on Asymptomatic Hypertension in the ED. Polityka kliniczna: krytyczne zagadnienia w ocenie i leczeniu dorosłych pacjentów z nadciśnieniem bezobjawowym w oddziale ratunkowym. Ann Emerg Med. 2006 Mar;47(3):237-49.
22 ., Levy PD, Mahn JJ, Miller J, Shelby A, Brody A, Davidson R, Burla MJ, Marinica A, Carroll J, Purakal J, Flack JM, Welch RD. Leczenie nadciśnienia tętniczego i wyniki leczenia u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez ostrego uszkodzenia narządów docelowych: kohorta retrospektywna. Am J Emerg Med. 2015 Sep; 33 (9): 1219-24.
23 . Patel KK, Young L, Howell EH, Hu B, Rutecki G, Thomas G, Rothberg MB. Charakterystyka i wyniki pacjentów z nadciśnieniowym parciem naglącym w otoczeniu biurowym. JAMA Intern Med. 2016 Jul 1;176(7):981-8.