by Brett Davies, MD on August 31, 2020.,
wypatroszenie jest techniką chirurgiczną, za pomocą której cała zawartość wewnątrzgałkowa jest usuwana z zachowaniem pozostałej powłoki twardówki, przyczepów mięśni pozagałkowych i otaczającej nasady oczodołu. Operacja często obejmuje umieszczenie implantu do jamy wypatroszenia w celu utrzymania odpowiedniej objętości oczodołu.
Tło
wypatroszenie zostało po raz pierwszy opisane przez Jamesa Beara w 1817 roku jako technika stosowana po wylewnym krwotoku podczas irydektomii., Noyes i muły odpowiednio dodane do tej techniki w końcu 19 wieku, gdy opisując to podejście do leczenia infekcji oka i pierwszy raport umieszczenie implantu oczodołu.,
wskazania
- zapalenie wnętrza gałki ocznej
- przenikliwy uraz oka
- ślepe, bolesne oko
przeciwwskazania
- znany lub podejrzewany nowotwór wewnątrzgałkowy
- Phthisis bulbi i mikroftalmia (względna)
wypatroszenie może być trudniejsze w przypadkach phthisis bulbi lub microphthalmos z powodu braku wystarczającej objętości powłoki twardówki, aby odpowiednio otoczyć implant., Podczas gdy wyłuskiwanie jest zazwyczaj preferowanym wyborem chirurgicznym u tych pacjentów, opisano kilka zmodyfikowanych technik wypatroszenia, w których Globus jest podzielony na różne rodzaje sklerotomii tylnej lub Równikowej, umożliwiając umieszczenie większego implantu w tych przypadkach. Inną popularną technikę opisał Long w 2000 roku, w którym powstała sklerotomia tylna, nerw wzrokowy przecięty i implant oczodołowy umieszczony za tylnymi i przednimi klapami twardówki., Pozwala to na rozmiary implantów nawet do 22-23mm; a korzyści z dwóch warstw twardówki na przedniej powierzchni implantu zmniejsza dehiscence i ekspozycji implantu. Jak donoszą Burkat i wsp., implanty o większych rozmiarach minimalizują również wygląd gniazda anoftalowego; w szczególności, zmniejszenie Superior sulcus hollowness, zmniejszenie opadanie powieki górnej i zapewnienie większej objętości oczodołu ogółem.
technika chirurgiczna
należy przeprowadzić dokładną ocenę przedoperacyjną, aby upewnić się, że podczas planowania patroszenia nie występuje nowotwór wewnątrzgałkowy oka operacyjnego., Jeśli nie ma widoku na biegun tylny, należy użyć skanowania B lub tomografii komputerowej, aby wykluczyć nowotwór złośliwy. Prawidłowa lateralizacja musi być dokładnie potwierdzona przed rozpoczęciem. Wypatroszenie może być wykonywane w znieczuleniu ogólnym, lub w niektórych przypadkach, dożylne, monitorowane sedacji. Retrobulbarowe podawanie znieczulenia z adrenaliną jest często podawane w celu zmniejszenia krwawienia śródoperacyjnego i bólu pooperacyjnego. Pacjent jest odpowiednio przygotowany i opatrzony w sposób sterylny, a wziernik powiekowy jest umieszczony.,
znieczulenie miejscowe może być wstrzykiwane podspojówkowo, aby oddzielić dostępną spojówkę i kapsułkę Czepca i wspomóc hemostazę. Alternatywnie, kilka kropli 10% miejscowego fenylefryny można zastosować na powierzchnię oka przed zabiegiem, aby zapewnić hemostazę. 360-stopniowa perytomia spojówkowa jest następnie wykonywana w limbus przed użyciem nożyczek Wescotta, aby osłabić spojówkę i kapsułkę Czepca w ostrożnym przednim rozwarciu. Następnie wykonuje się nacięcie o pełnej grubości w limbusie, dzięki czemu można wprowadzić nożyczki do wyciskania rogówki w sposób obwodowy., Wszystkie treści wewnątrzgałkowe, w tym błony naczyniowej, soczewki krystalicznej, ciała szklistego i siatkówki są następnie usuwane. Techniki usuwania zawartości wewnątrzgałkowej obejmują użycie łyżki do wypatroszenia, szpatułki, ssania lub innych instrumentów. Zawartość jest wysyłana do identyfikacji i badania histopatologicznego. Hemostaza nerwów i żył wirowych może być następnie osiągnięty z kautery i bezpośredniego ciśnienia.,
rycina 1: Zdjęcia śródoperacyjne pokazujące wycięcie rogówki, umieszczenie implantu po usunięciu zawartości wewnątrzgałkowej i skrupulatne zamknięcie.
alkohol absolutny lub 70% można następnie zaszczepić do denatury i usunąć z powłoki twardówki cały pozostały materiał błony naczyniowej i mikroorganizmy. Niektórzy chirurdzy jednak wolą unikać tej praktyki argumentując, że może to powodować dodatkowe podrażnienie i obrzęk., Należy zachować ostrożność, aby alkohol znajdował się w twardówce i nie kontaktował się z spojówką. W niektórych przypadkach można wykonać tylną sklerotomię lub podobne rozluźniające nacięcia twardówki, aby przygotować jamę wypatroszenia i umożliwić umieszczenie większego implantu. Chirurg ocenia i wybiera najlepszy rozmiar implantu, aby przywrócić objętość orbitalną, zapewniając jednocześnie odpowiednią pozycję. Niektórzy chirurdzy decydują się dalej kąpać twardówki powłoki w roztworze antybiotyku przed umieszczeniem implantu., Materiał implantu jest zależny od chirurga i zawiera opcje implantów sferycznych z akrylu, PMMA, silikonu i hydroksyapatytu. Implant może być umieszczony bezpośrednio w powłoce twardówki lub może być najpierw owinięty w twardówkę dawcy, siatkę lub inne materiały. Inne techniki obejmują otwarcie tylnej twardówki, zwolnienie nerwu wzrokowego, i umieszczenie implantu orbitalnego za twardówki powłoki i zamknięcie dwuwarstwowej twardówki nad przednim implantem, jak pierwotnie opisano przez Long., Pozwala to na Umieszczenie Dużego implantu oczodołowego, co zmniejsza superior wydrążenia sulcus i opadanie powiek anoftalowych, co ostatecznie skutkuje lepszym wynikiem kosmetycznym. Było to szczególnie pomocne w globes, że phthisical, które potencjalnie ograniczyć rozmiar implantu, jeśli umieszczone w twardówki tylko powłoki. Twardówka przednia, czepek, i spojówki jest następnie starannie zamknięte w podejście warstwowe przed umieszczeniem konform. Czasowa tarsorrhaphy może być wykonywana, aby pomóc conformer pozostać na miejscu.,
Rysunek 2: 1. Muszla sklerytalna. 2. Umieszczenie implantu. 3 i 4. Zamknięcie twardówki, czopka i spojówki.
antybiotyki okołooperacyjne są często podawane i są szczególnie ważne w przypadkach wypatroszenia w zapaleniu wnętrza gałki ocznej. Czas trwania antybiotykoterapii wynosi od 10 dni do kilku tygodni, w zależności od charakteru zakażenia., Niektórzy chirurdzy dodatkowo wymienią instrumenty chirurgiczne i rękawice przed umieszczeniem implantu i zamknięciem, aby zmniejszyć ryzyko zanieczyszczenia i przedłużonej infekcji.
ból pooperacyjny może być opanowany przez umieszczenie dodatkowego podania wstecznego znieczulenia lub etanolu przed łataniem. Plaster ciśnieniowy może być nałożony i utrzymywany na miejscu przez około 5 dni po zabiegu chirurgicznym. Pacjent może odwiedzić okulistę do montażu protezy 6-8 tygodni po zabiegu.,
szczególne względy
Jeśli w wypatroszonym oku znajduje się klamra twardówki lub drenaż jaskry, należy ją usunąć. Jeśli olej silikonowy jest obecny w oku, limbus może być nacięty, a olej silikonowy nawadniany z oka przed perytomią.,
wybór implantu natychmiastowego w porównaniu z implantem opóźnionym
niektórzy chirurdzy decydują się na umieszczenie implantu w procedurze wtórnej od kilku dni do tygodni po początkowym wypatroszeniu, szczególnie w przypadku ostrej infekcji, uważając, że szybkość wytłaczania implantu może być wyższa w przypadku implantacji pierwotnej w czasie wypatroszenia. Chociaż nie ma prospektywnych, kontrolowanych badań porównujących sukces, niepowodzenie lub powikłania z tymi technikami, badanie 206 chirurgów okulistycznych wykazało, że 46% preferuje natychmiastowy implant w porównaniu do 43% preferujących podejście wtórnego implantu., W jednym retrospektywnym badaniu obejmującym 67 wypatroszeń z pierwotnym wszczepieniem implantu w przebiegu zapalenia śródoftalowego wskaźnik wytłaczania lub innych powikłań był dość niski i wynosił zaledwie 12%. Podobne prospektywne badanie, w którym 25 badanych pacjentów miało zapalenie wnętrza gałki ocznej i otrzymało natychmiastowe implanty, nie wykazało wytłaczania po 37,5 miesiącu obserwacji. Autorzy tych badań twierdzą, że z powodu tych niskich wskaźników powikłań, nawet w przypadku ostrej infekcji, jeden zabieg może być korzystniejszy ze względu na prostotę i opłacalność.,
zalety Wypatroszenia nad Wyłuskaniem
- krótszy czas operacyjny
- mniej skomplikowana operacja
- bardziej opłacalna
- mniej zakłóceń tkanek oczodołu
- lepsza ruchliwość
- mniejsze szanse na rozprzestrzenianie się na układ nerwowy w przypadku infekcji
- mniej bolesne
W Jednym prospektywnym badaniu z udziałem 100 pacjentów, porównującym wypatroszenie z użyciem twardówki czworobocznej i implantów Aloplastycznych w porównaniu z Wyłuskaniem z użyciem implantów hydroksyapatytowych, Grupa wypatroszenia wykazała lepsze wypadanie implantu i ogólny niższy koszt., Podobne retrospektywne porównanie 32 pacjentów poddanych wyłuszczeniu i 52 pacjentów poddanych wypatroszeniu w jednej placówce wykazało większą ruchliwość implantu i mniej powikłań pooperacyjnych po wypatroszeniu, ale nie wykazało statystycznie istotnej różnicy w ogólnym wyniku kosmetycznym między obiema grupami.,
duża ankieta wśród 85 certyfikowanych okulistów w 2003 roku poprosiła o porównanie ich doświadczeń z pacjentami anoptamicznymi, odnotowała ogólną lepszą ruchliwość, niższy stopień powikłań i najlepszą ogólną kosmezę u pacjentów po wypatroszeniu w porównaniu z wyłuszczaniem.,
wady Wypatroszenia nad Wyłuszczeniem
- ryzyko ophthalmii współczulnej
- ryzyko rozprzestrzenienia się guzów wewnątrzgałkowych
jedną z obaw dotyczących wypatroszenia jest to, że śródoperacyjna ekspozycja immunologiczna na tkankę błony naczyniowej może wywołać odpowiedź antygenową w innym oku, zwiększając ryzyko ophthalmii współczulnej. Szczegółowy przegląd dowodów potwierdzających tę obawę znajduje jedynie bardzo małą liczbę zgłoszonych przypadków po wypatroszeniu., Sugeruje to, że częstość występowania tego podmiotu jest prawdopodobnie nie większa niż inne penetrujące operacje oka. Duże badanie członków American Society of Oftalmic Plastic and Reconstructive Surgery, Towarzystwa zapalenia błony naczyniowej oka i wschodniego Towarzystwa patologii okulistycznej dało tylko niewielki procent z 880 wszystkich odwołanych przypadków i żadnych ostatecznych, udokumentowanych dowodów współczulnej okulistyki po wypatroszeniu.,
chociaż argumentowano, że chirurgiczny wybór wypatroszenia nad wyłuszczeniem może zwiększyć ryzyko w przypadkach przypadkowego nowotworu błony naczyniowej oka, w dużym badaniu 13 591 okazów wypatroszenia stwierdzono, że odsetek nieoczekiwanego nowotworu wynosił tylko 1,95%. Autorzy twierdzą, że ta niska częstość wspiera bezpieczeństwo wypatroszenia w połączeniu z dokładną oceną przedoperacyjną. Zawartość wewnątrzgałkową należy zawsze przesłać do badania histopatologicznego. W rzadkich przypadkach, że utajony nowotwór jest znaleziony, pacjent powinien być skierowany do dalszej pracy i leczenia.,
powikłania
- krwotok wsteczny
- obrzęk oczodołu
- rozprzestrzenianie nieoczekiwanego nowotworu wewnątrzgałkowego
- ekspozycja na Implant
- wytłaczanie implantu
powszechne instrukcje opieki pooperacyjnej obejmują stosowanie opatrunku, plastra ciśnieniowego i / lub zimnych okładów, aby pomóc w obrzęku pooperacyjnym i komforcie. Dodatkowo, tymczasowy tarsorrhaphy może być stosowany w celu pomocy z conformer retencji i wczesnego obrzęku pooperacyjnego.,
podziękowania
Dziękujemy Oculoplastics Associates of Texas, Dallas, TX za udostępnienie zdjęć artykułów.
- Noyes HD. W: sprawozdanie z IV Międzynarodowego Kongresu. Londyn: 1872. Aug, discussion of E Warlomont ' s paper on sympathic ophthalmia; p. 27.
- Muły PH. Trans Ophthalmol Soc UK. 1885;5:200.
- Georgescu D, Vagefi MR, Yang CC, McCann J, Anderson RL. Wypatroszenie ze sklerotomią Równikową dla phthisis bulbi i microphthalmos. Ophthal Plast Reconstr. 2010; 3:165-7.,
- Long JA, Tann TM, Girkin CA. Wypatroszenie: nowa technika wszczepienia implantu przez twardówkę. Ophthal Plast Reconstr. 2000; 16:322-5.
- 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Liu D. porównanie szybkości wyciskania implantów i bólu pooperacyjnego po wypatroszeniu implantami natychmiastowymi lub opóźnionymi oraz po wyłuszczeniu implantami. Trans Am Ophthalmol Soc 2005;103: 568-91.
- Su GW, yen MT. Aktualne trendy w zarządzaniu gniazdem anoftalowym po wyłuszczeniu pierwotnym i wypatroszeniu. Ophthal Plast Reconstr. 2004 Jul;20(4):274-80.
- 7.0 7.,1 Dresner SC, Karesh jw. Wszczepienie implantu pierwotnego z wypatroszeniem u pacjentów z zapaleniem wnętrza gałki ocznej. Ophthalmology 2000; 107:1661-5.
- 8.0 8.1 Holds J, Anderson R. Primary versus delayed implant in evisceration . Arch Ophthalmol 1989; 107: 952-3.
- Tari AS, Malihi M, Kasaee A, Tabatabaie SZ, Hamzedust K, Musavi MF, Radżabi MT. Wyłuszczenie z implantacją hydroksyapatytu a wypatroszenie plus czworościan twardówki i wszczepienie aloplastyczne. Ophthal Plast Reconstr. 2009 Mar-Apr;25 (2): 130-3.
- Nakra T, Simon GJ, Douglas RS, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA.,Porównanie wyników wyłuszczenia i wypatroszenia. Okulistyka. 2006 grudzień; 113(12): 2270-5. Epub 2006 Sep 25
- Timothy NH, Freilich DE, Linberg JV. Wypatroszenie a wyłuszczenie z perspektywy okulisty. Ophthal Plast Reconstr. 2003 Nov;19(6):417-20; dyskusja 420.
- Phan LT, Hwang TN, McCulley TJ. Wypatroszenie w epoce nowożytnej. Bliski Wschód Afr J. 2012 styczeń; 19 (1): 24-33.
- Wykład Wendella Hughesa Z 1998 Roku. Wypatroszenie: czy sympatyczna Okulistyka jest niepokojąca w nowym tysiącleciu?, Ophthal Plast Reconstr. 1999; 15:4-8.
- Novais EA, Fernandes BF, Pacheco LF, Di Cesare S, Miyamoto C, Briccoli TA, Burnier MN Jr.a histopatological review of undiagnozed neoplasms in 205 evisceration okazs. Ophthal Plast Reconstr. 2012 Sep-Oct; 28(5): 331-4. podoba mi się! do obserwowanych nr: 1010970b013e31825ca5d8.