dysfunkcja rozkurczowa lewej komory i rokowanie

aby zapewnić perfuzję tkanek bez zatoru płucnego, lewa komora (LV) musi wysunąć odpowiednią objętość udaru przy ciśnieniu tętniczym (funkcja skurczowa) i wypełnić bez konieczności nieprawidłowo zwiększonego ciśnienia w lewym przedsionku (funkcja rozkurczowa). Funkcje skurczowe i rozkurczowe muszą być odpowiednie do zaspokojenia potrzeb organizmu zarówno w spoczynku, jak i podczas stresu (pojemność rezerwowa).,

artykuł patrz p 782

prawidłowa funkcja rozkurczowa LV wymaga integracji wyrzutów lewej komory, relaksacji i struktury i jest czynnym procesem wymagającym energii.1 na przykład, funkcja rozkurczowa LV staje się znacznie nieprawidłowa bezpośrednio po podwiązaniu wieńcowym, przed wykrywalnymi zmianami w innych miarach czynności serca, w tym ruchu ściany lub przesunięcia odcinka s-t elektrokardiograficznego.,2 funkcja rozkurczowa LV jest zaburzona przez wszystkie typowe procesy patologiczne, które wpływają na funkcję LV lub powodują przerost LV lub zwłóknienie, w tym nadciśnienie, cukrzycę, niedokrwienie, zapalenie mięśnia sercowego, toksyny i kardiomiopatie naciekowe. Tak więc, wydajność rozkurczowa LV jest wrażliwym wskaźnikiem dysfunkcji sercowo-naczyniowych.

funkcja skurczowa jest wygodnie (choć nie zawsze dokładnie) mierzona jako frakcja wyrzutowa. Funkcja rozkurczowa była trudniejsza do oceny.,1,3 tradycyjnie stosowano inwazyjne pomiary relacji ciśnienie rozkurczowe LV do objętości oraz szybkość spadku ciśnienia LV podczas relaksacji izowolumetrycznej. Metody te nie są jednak praktyczne do rutynowego stosowania klinicznego i nie oceniają odpowiednio wszystkich aspektów napełniania rozkurczowego.3

Około 30 lat temu pulsed spectral Doppler został po raz pierwszy użyty do ilościowej oceny prędkości przepływu krwi z lewego przedsionka do LV. od tego czasu nastąpił wiele postępów w nieinwazyjnej ocenie funkcji rozkurczowej LV przez echo-Doppler., Jednym z najważniejszych z tych postępów był rozwój obrazowania Dopplera tkanek, który został osiągnięty poprzez dostosowanie ustawień filtra Dopplera, aby skupić się na sygnałach o niskiej prędkości, wysokiej amplitudzie wytwarzanych przez ruch tkanki. Jak na ironię, wcześniej były one aktywnie filtrowane jako „bałagan na ścianie” i tym samym pomijane. Obrazowanie dopplerowskie tkanki może mierzyć szybkość ruchu pierścieniowego mitralnego. Wczesna rozkurczowa prędkość Pierścieniowa z dala od wierzchołka jest zmniejszona i opóźniona w obecności upośledzonego rozluźnienia. Tissue Doppler imaging może także używać Oceniać LV myocardial szczep., Inne nowsze postępy obejmują doppler kolor M-mode do pomiaru propagacji przepływu do LV i śledzenia plamek w celu oceny skręcenia wierzchołka LV w stosunku do pierścienia mitralnego i odkręcania we wczesnym rozkurczu.

kompleksowa echokardiograficzna ocena dynamiki wypełnienia LV wykorzystuje dopplerowskie pomiary napływu mitralnego i przepływu żylnego płucnego, a także dopplerowskie badanie tkankowe wczesnych rozkurczowych prędkości pierścieniowych mitralnych oraz pomiary wielkości lewego przedsionka.,4 łącząc te dane z wykorzystaniem algorytmów pisanych, można rozpoznać konkretne wzory wypełnienia LV.4 te wzorce mogą definiować zarówno prawidłową funkcję rozkurczową, jak i etapy dysfunkcji rozkurczowej.

Echo-dopplerowska ocena funkcji rozkurczowej dostarcza ważnych informacji prognostycznych u wielu różnych pacjentów. Normalny wzór wypełnienia u osób mieszkających we Wspólnocie wskazuje na doskonałe rokowanie.,1 natomiast nieprawidłowy wzór wypełnienia i stopniowo większe nieprawidłowości wypełnienia lewego (zaburzenia relaksacji w porównaniu z pseudonormalizowanymi i ograniczonymi schematami napełniania) wskazują na pacjentów z stopniowo zwiększonym ryzykiem późniejszej śmiertelności. Stopień dysfunkcji rozkurczowej koreluje z upośledzeniem wydolności wysiłkowej u pacjentów bez niedokrwienia mięśnia sercowego lepiej niż spoczynkowa frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF).U pacjentów z niewydolnością serca Stadium dysfunkcji rozkurczowej jest silniejszym wskaźnikiem śmiertelności niż frakcja wyrzutowa.,1

skrócony czas wczesnego hamowania oznacza zwiększoną sztywność operacyjną LV. Jest znakiem rozpoznawczym restrykcyjnego wzoru wypełnienia i oznacza złe rokowanie u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, kardiomiopatią rozstrzeniową, przeszczepem serca, kardiomiopatią przerostową i kardiomiopatią restrykcyjną.4 zarówno pseudonormalizowane, jak i ograniczone wzory wypełniania wskazują na czterokrotny wzrost ryzyka zgonu u pacjentów z niewydolnością serca i chorobą wieńcową.,6 podobnie, zwiększony stosunek wczesnego przepływu mitralnego / wczesnej prędkości pierścienia wskazuje na złe rokowanie u różnych pacjentów.4 Ostatnio Mogelvang et al7 odkryli, że wczesna rozkurczowa prędkość pierścieniowa przewidywała śmiertelność w ogólnej populacji pacjentów, z których większość była wolna od pozornej dysfunkcji skurczowej i rozkurczowej za pomocą konwencjonalnych metod echokardiograficznych.

jednak niewiele jest danych badających przydatność seryjnych ocen echo-dopplerowskich wypełnienia LV, szczególnie u pacjentów bez istotnej dysfunkcji skurczowej., Kane et al8 niedawno poinformował o losowo wybranej kohorcie społeczności podczas 4 lat obserwacji. Stwierdzono, że stopień dysfunkcji skurczowej pogorszył się u 23% badanych i był związany ze starszym wiekiem. W ciągu 6, 3 roku dodatkowej obserwacji pacjenci z nasilonymi zaburzeniami rozkurczowymi mieli większe ryzyko niewydolności serca, nawet po dostosowaniu do wieku.

AlJaroudi et al9 w tej kwestii krążenia znacznie rozszerzyć te wyniki badając wpływ progresji dysfunkcji rozkurczowej LV na śmiertelność., Przebadano 1065 pacjentów ambulatoryjnych, u których zachowano LVEF na podstawie badania echokardiograficznego wskazanego na początku badania i u których 6 do 24 miesięcy później wykonano drugie badanie echokardiograficzne wskazane na podstawie badania klinicznego. Stan żywotności określano na podstawie zapisów publicznych. Nieprawidłowy wzorzec napełniania rozkurczowego LV był bardzo rozpowszechniony na początku badania (73%), chociaż Ograniczony wzorzec napełniania LV był obecny tylko u 2 pacjentów. Badacze stwierdzili, że u tych prawdopodobnie stosunkowo niskich pacjentów (ze względu na ich status ambulatoryjny i LVEF) późniejsza śmiertelność była znaczna (13%)., Tak więc, wydaje się, że pacjenci, którzy 2 klinicznie wskazane echokardiogramy w ciągu 2 lat mają znaczne ryzyko przedwczesnej śmierci. Co ważne, osoby z pogorszonym wzorcem wypełniania LV w okresie obserwacji miały gorsze rokowanie niż osoby, które nie miały żadnej zmiany lub poprawy wypełniania LV(21% w porównaniu z 12% śmiertelnością). Chociaż wiele osób z pogorszonym wypełnieniem LV w okresie obserwacji również miało zmniejszoną LVEF, wzorce uzupełniania LVEF echo-dopplerowskie dodały istotne, niezależne informacje prognostyczne poza LVEF., Tak więc progresja zaburzeń wypełniania LV u pacjentów ambulatoryjnych z zachowaną funkcją skurczową LV jest silnym, niezależnym predyktorem śmiertelności wszystkich przyczyn.

to niezwykłe, że seryjna ocena funkcji rozkurczowej LV może być tak potężnym predyktorem śmiertelności z każdej przyczyny, a nie tylko śmierci sercowo-naczyniowej., Jest to szczególnie zaskakujące, biorąc pod uwagę niedawny raport z badania Framingham 10, że czynniki niekardiakowe przyczyniają się znacząco do rozwoju zdarzeń sercowych, w tym niewydolności serca, a inne pokazują, że gdy niewydolność serca się rozwinie, współistniejące choroby niekardiakowe znacznie przyczyniają się do śmiertelności.Jest prawdopodobne, że zaburzenia rozkurczowe, a zwłaszcza nasilające się zaburzenia rozkurczowe, są markerem zwiększonego ryzyka. Na przykład nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niedokrwienie i obniżona czynność skurczowa są związane z dysfunkcją rozkurczową., Oprócz tego, że jest markerem zwiększonego ryzyka, dysfunkcja rozkurczowa może być również bezpośrednim czynnikiem wpływającym na niekorzystne wyniki, Być może przyczyniając się do progresji niewydolności serca poprzez ograniczenie rezerwy wyjściowej serca, przyspieszenie aktywacji neuroendokrynnej, zwiększenie objawów duszności i promowanie bezczynności fizycznej, dekonditioning i słabości.12

Jakie mogą być kolejne kroki w dalszym rozwoju tego ważnego obszaru? Te imponujące wyniki AlJaroudi et al oraz wcześniejsze wyniki Kane et al zostały uzyskane poprzez analizę wzorów wypełnienia LV., Wymagają one pewnego stopnia wiedzy i czasu na interpretację. Czasami należy to zrobić w przypadku braku 1 lub więcej zmiennych składowych, takich jak przepływ żył płucnych, który jest najbardziej wymagający technicznie do nabycia, lub przez pogodzenie pozornych konfliktów między zmiennymi składowymi. Przypisanie określonego wzorca nie jest możliwe u wszystkich pacjentów. Wykazano to w obecnym badaniu, w którym około dwóch trzecich pacjentów musiało zostać wykluczonych z analizy.9 niektóre z nich były, ponieważ pacjent nie miał ważnego USA., Numer ubezpieczenia społecznego, miał ograniczone badania echokardiograficzne lub nie zgłaszano funkcji rozkurczowej. Jednak, jak omówili autorzy, inni pacjenci, którzy musieli zostać wykluczeni, mieli wspólne zaburzenia kardiologiczne, w tym ciężkie zwężenie zastawki zastawkowej lub niedomykalność, wcześniejszą operację zastawki mitralnej, tachykardię, migotanie przedsionków lub słabe okno akustyczne. W badaniu Kane et al9 nie można przypisać stopnia rozkurczowego u ≈25% badanych. Doświadczenie tych dwóch ważnych badań w tym zakresie nie jest unikalne., Systematyczna analiza przeprowadzona przez Aurigemma et al13 wykazała, że nawet przy nabyciu i interpretacji eksperta, przypisanie wzorców wypełnienia LV nie jest możliwe nawet u jednej trzeciej pacjentów. Metryka, która jest wykonalna u wszystkich pacjentów, jest niezależna od obciążenia, daje jedną stale zmienną liczbę, jest szybka, niezawodna i zautomatyzowana, byłaby pożądana, ale do tej pory była nieuchwytna.

oprócz technik echo-dopplerowskich omówionych powyżej, istnieją inne technologie, które mogą dostarczyć, bezpośrednio lub pośrednio, informacji dotyczących funkcji rozkurczowej LV., Chociaż obecnie mniej powszechnie dostępne, bardziej zasobochłonne, i o niższej rozdzielczości czasowej niż echo-Doppler, Kardiologiczny rezonans magnetyczny (CMR) zapewnia bardzo wysoką jakość obrazów i odtwarzalności i ma stosunkowo niski wskaźnik bezcenności w porównaniu z echokardiografii, w którym wysokiej jakości obrazów nie można uzyskać u wielu pacjentów.Techniki 14 CMR określają prędkość i Wektor przepływu krwi i ruchu tkanek w celu zapewnienia tempa rozkurczowego, zależnej od czasu zmiany objętości lewej komory i przedsionków, untwisting i propagacji przepływu.,15 CMR może również charakteryzować tkankę mięśnia sercowego, w tym włóknienie subkliniczne, a tym samym zapewnić mechanistyczny wgląd w dysfunkcję rozkurczową.15 niedawno opracowaną, nowatorską metodą jest przepływ 4D.Podobnie jak inne techniki CMR, może być komplementarne do echokardiografii dopplerowskiej.17 biomarker peptyd natriuretyczny typu B może być również przydatny. Jest on syntetyzowany i uwalniany w odpowiedzi na rozciąganie LV i koreluje ze stopniem echo-dopplerowskim dysfunkcji rozkurczowej LV.Wiele badań wykazało jego silną wartość prognostyczną, zarówno jako pojedynczego testu, jak i w miarę jego zmian w czasie., To powszechnie dostępne badanie krwi jest stosunkowo niedrogie, proste i szybkie w porównaniu z badaniem echo-dopplerowskim lub CMR.

wyniki badań AlJaroudi i in. uzyskano z pomiarów wykonanych w spoczynku. Poprzez ocenę zdolności rezerwowej, testy warunków skrajnych mogą często wykryć istotne nieprawidłowości, które nie występują lub są bardziej subtelne w spoczynku. Chociaż technicznie trudne, funkcja rozkurczowa może być oceniana podczas stresu farmakologicznego lub podczas natychmiastowego postexercise i może dostarczyć cennych informacji prognostycznych.,Jest możliwe, że w ten sposób można uzyskać, w jednym badaniu i na wcześniejszym etapie, informacje, które są podobne w mocy prognostycznej do tych uzyskanych w sparowanych, uzupełniających badaniach Echo-dopplerowskich. Ocena wypełnienia LV podczas ćwiczeń, choć wymagająca pod względem technicznym, może być komplementarna z innymi informacjami dostarczonymi przez testy wysiłkowe kardiopulmonarne, które oceniają globalną rezerwę sercowo-naczyniową, jest niezależnym wskaźnikiem śmiertelności w wielu różnych populacjach, jest półautomatyczna i powtarzalna oraz ma stosunkowo niewielkie koszty.,20

podsumowując, normalna funkcja rozkurczowa LV wymaga normalnej funkcji i integracji wyrzutu lewej komory, relaksacji i struktury i jest aktywnym procesem wymagającym energii. Tak więc, rozkurcz jest wrażliwy na prawie wszystkie typowe procesy patologiczne, które wpływają na czynność układu sercowo-naczyniowego. Kompleksowa ocena echo-Dopplera / Dopplera tkankowego dynamiki napełniania rozkurczowego może z czułością wykryć nieprawidłową dynamikę napełniania LV., Jak wykazali AlJaroudi i wsp., progresja echo-Dopplera zaburzeń rozkurczowych może wykryć zaburzenia LV we wczesnym stadium i wskazuje na zwiększone ryzyko wystąpienia przyszłych zdarzeń. Jest to obszar żyzny dla dalszych ważnych postępów.

źródła finansowania

prace te były częściowo wspierane przez National Institutes of Health grants R37AG18915, P30AG21332, RO1HL1107257 i R21HL106276-01A1.

Disclosures

Dr Kitzman był konsultantem, zasiadał w radzie doradczej lub otrzymał granty badawcze od Novartis, Boston Scientific, Relypsa i Abbott., Posiada akcje w Gilead i akcje w Relypsa. Dr Little był konsultantem dla Corassist Cardiovascular, Ltd, Boston Scientific, Medtronic, Inc, Bio-Control Medical, CVRx, Inc, Amylin Pharmaceuticals, Gilead Sciences, Inc i Ono Pharma USA, Inc.

Przypisy