Doustne leki hipoglikemiczne

Oddział Chorób Wewnętrznych
Boulder Medical Center

doustne leki hipoglikemiczne są stosowane tylko w leczeniu cukrzycy typu 2, która jest zaburzeniem obejmującym oporność na wydzielaną insulinę. Cukrzyca typu 1 wiąże się z brakiem insuliny i wymaga insuliny do leczenia. Obecnie istnieją cztery klasy leków hipoglikemicznych:

• sulfonylomoczniki
• metformina
• tiazolidynodiony
• inhibitory alfa-glukozydazy.,

leki te są dopuszczone do stosowania tylko u pacjentów z cukrzycą typu 2 i są stosowane u pacjentów, którzy nie zareagowali na dietę, zmniejszenie masy ciała i ćwiczenia fizyczne. Nie są one dopuszczone do leczenia kobiet w ciąży z cukrzycą.

sulfonylomoczniki – sulfonylomoczniki są najczęściej stosowanymi lekami w leczeniu cukrzycy typu 2 i wydają się działać poprzez stymulowanie wydzielania insuliny., Efektem netto jest zwiększona reakcja komórek ß (komórek wydzielających insulinę znajdujących się w trzustce) zarówno na leki wydzielające glukozę, jak i nie zawierające glukozy, co powoduje uwolnienie większej ilości insuliny przy wszystkich stężeniach glukozy we krwi. Sulfonylomocznik może mieć również działanie pozasłoneczne, z których jednym jest zwiększenie wrażliwości tkanek na insulinę, ale kliniczne znaczenie tych efektów jest minimalne.

farmakokinetyka-sulfonylomoczniki różnią się głównie mocą & czas ich działania., Glipizyd, gliburyd (glibenklamid) i glimepiryd są tak zwanymi sulfonylomocznikami drugiej generacji. Mają moc, która pozwala im być podawane w znacznie niższych dawkach.

leki o dłuższym okresie półtrwania (szczególnie chlorpropamid, gliburyd i glimepiryd) mogą być podawane raz na dobę. Korzyść ta może być równoważona przez znacznie zwiększone ryzyko hipoglikemii.

skutki uboczne-sulfonylomoczniki są zwykle dobrze tolerowane. Hipoglikemia jest najczęstszym działaniem niepożądanym i jest bardziej powszechna w przypadku długo działających sulfonylomoczników., Pacjenci niedawno wypisani ze szpitala są na najwyższym poziomie ryzyka hipoglikemii.

pacjentów należy ostrzec o tych ustawieniach, w których występuje największe prawdopodobieństwo wystąpienia hipoglikemii. Są to:

• po treningu lub pominiętym posiłku.
• gdy dawka leku jest zbyt wysoka.
• z użyciem leków dłużej działających (gliburyd, chlorpropamid).
• u pacjentów niedożywionych lub nadużywających alkoholu.
• u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek lub serca lub współistniejącą chorobą przewodu pokarmowego.,
• z jednoczesnym stosowaniem salicylanów, sulfonamidów, pochodnych kwasu fibrynowego (takich jak gemfibrozyl) i warfaryny.
• po pobycie w szpitalu.

inne, rzadkie działania niepożądane, które mogą wystąpić w przypadku wszystkich sulfonylomoczników, obejmują nudności, reakcje skórne i nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby. Przyrost masy ciała może również wystąpić, chyba że dieta cukrzycowa i program ćwiczeń są przestrzegane., Chlorpropamid ma dwa unikalne efekty: może powodować nieprzyjemną reakcję zaczerwienienia po spożyciu alkoholu i może powodować hiponatremię( niski poziom sodu we krwi), głównie poprzez zwiększenie działania hormonu antydiuretycznego.

zastosowanie kliniczne-sulfonylomoczniki Zwykle obniżają stężenie glukozy we krwi o około 20 procent. Są one najbardziej skuteczne u pacjentów, u których masa ciała jest prawidłowa lub nieznacznie zwiększona. Natomiast insulina powinna być stosowana u pacjentów z niedowagą, zmniejszającą się masą ciała lub ketotykiem pomimo odpowiedniego spożycia kalorii.,

wybór sulfonylomocznika zależy przede wszystkim od kosztów i dostępności, ponieważ ich skuteczność jest podobna. Jednak ze względu na stosunkowo dużą częstość występowania hipoglikemii u pacjentów przyjmujących gliburyd lub chlorpropamid, leki o krótszym działaniu powinny być prawdopodobnie stosowane u pacjentów w podeszłym wieku

repaglinid – repaglinid jest krótko działającym lekiem zmniejszającym stężenie glukozy, ostatnio zatwierdzonym przez Food and Drug Administration do leczenia cukrzycy typu 2 w monoterapii lub w skojarzeniu z metforminą., Jest strukturalnie inny niż sulfonylomocznik, ale działa podobnie poprzez zwiększenie wydzielania insuliny.

skuteczność kliniczna repaglinidu jest podobna do skuteczności sulfonylomocznika. Zalecana dawka początkowa wynosi 0,5 mg przed każdym posiłkiem u pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali doustnych leków hipoglikemicznych. Maksymalna dawka wynosi 4 mg przed każdym posiłkiem; w przypadku pominięcia posiłku dawkę należy pominąć. Hipoglikemia jest najczęstszym działaniem niepożądanym.,

Natiglinid – Natiglinid (Starlix) jest bardzo krótko działającym lekiem zmniejszającym stężenie glukozy, którego sposób działania jest podobny do sulfonylomocznika i zbliża się do zatwierdzenia przez FDA. Potencjalną zaletą tego leku jest to, że wydaje się mieć wpływ na pierwszą fazę uwalniania insuliny, a nie późną fazę uwalniania insuliny. Pierwsza faza uwalniania insuliny jest szybka, krótkotrwała i następuje w ciągu kilku minut po spożyciu pokarmu., To właśnie ta pierwsza faza uwalniania insuliny jest nieprawidłowa we wczesnej cukrzycy & często występuje u pacjentów z zaburzoną tolerancją glukozy przed wystąpieniem cukrzycy. Zazwyczaj stosowana dawka to 120 mg przed posiłkami.

metformina – Metformina jest stosowana w Europie od ponad trzydziestu lat i jest dostępna w Stanach Zjednoczonych od marca 1995 roku. Jest skuteczny tylko w obecności insuliny, ale w przeciwieństwie do sulfonylomocznika, nie stymuluje bezpośrednio wydzielania insuliny. Jego głównym działaniem jest zwiększenie działania insuliny.,

nie wiadomo, jak metformina zwiększa działanie insuliny, ale wiadomo, że wpływa na wiele tkanek. Jednym z ważnych efektów wydaje się być zahamowanie wydzielania glukozy z wątroby.

zastosowanie kliniczne – Metformina jest najczęściej stosowana u pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy są otyli, ponieważ promuje niewielką redukcję masy ciała lub przynajmniej stabilizację masy ciała. Jest to w przeciwieństwie do zwiększonego apetytu i przyrostu masy ciała często wywołanego przez insulinę i sulfonylomocznik.,

metformina zazwyczaj obniża stężenie glukozy we krwi na czczo o około 20 procent, co jest reakcją podobną do tej uzyskanej po zastosowaniu sulfonylomocznika.

metformina podawana w skojarzeniu z sulfonylomocznikiem obniża stężenie glukozy we krwi bardziej niż każdy z leków stosowanych w monoterapii.

oprócz niewielkiej utraty wagi, metformina ma dwie inne zalety w porównaniu z sulfonylomocznikami. Są to:

• jest mniej prawdopodobne, aby powodować hipoglikemię.,
• wykazuje znaczącą aktywność obniżającą stężenie lipidów, powodując znaczne zmniejszenie stężenia trójglicerydów i wolnych kwasów tłuszczowych w surowicy, niewielkie zmniejszenie stężenia cholesterolu lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) w surowicy oraz zwiększenie stężenia cholesterolu lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL) w surowicy.

istnieją jednak dwie wady metforminy: opisane poniżej ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej i jej wyraźne działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego.,

farmakokinetyka-metforminę należy przyjmować z posiłkami i rozpoczynać od małej dawki, aby uniknąć działań niepożądanych w jelitach. Dawkę można w razie potrzeby powoli zwiększać do maksymalnie 2550 mg / dobę (850 mg trzy razy na dobę).

skutki uboczne – najczęstsze działania niepożądane metforminy są żołądkowo-jelitowe, w tym metaliczny smak w jamie ustnej, łagodne jadłowstręt, nudności, dyskomfort w jamie brzusznej i biegunka. Objawy te są zwykle łagodne, przemijające i przemijające po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku.,

rzadkim problemem jest kwasica mleczanowa, która może być śmiertelna nawet w połowie przypadków. Ryzyko jest znacznie mniejsze niż w przypadku innego biguanidu, fenforminy, który został wycofany ze stosowania w Stanach Zjednoczonych w 1970 roku z powodu tego powikłania. Ciężka akumulacja kwasu mlekowego występuje zwykle tylko w obecności stanów predysponujących, w tym:

• niewydolność nerek.
• obecna choroba wątroby lub nadużywanie alkoholu.
• niewydolność serca.
• w przeszłości występowała kwasica mleczanowa.,
• ciężkie zakażenie ze zmniejszoną perfuzją tkanek.
• Stany niedotlenienia
• ciężka ostra choroba
• niestabilność hemodynamiczna
• Wiek 80 lat lub więcej

interakcje leków – istnieje potencjalna interakcja leków pomiędzy metforminą i cymetydyną (Tagamet), powodująca wzrost stężenia metforminy we krwi. Interakcja ta może zwiększać ryzyko wystąpienia hipoglikemii u pacjentów przyjmujących metforminę w skojarzeniu z sulfonylomocznikiem lub insulinę oraz może zwiększać ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek., Ryzyko to może wzrosnąć teraz, gdy cymetydyna jest dostępna bez recepty. Inne leki blokujące receptory H2 są mniej prawdopodobne, aby powodować ten problem.

producent zaleca również odstawienie metforminy na 48 godzin po każdym zabiegu radiologicznym polegającym na podaniu jodowanego materiału kontrastowego do krwi., Uzasadnieniem tego zalecenia jest unikanie możliwości wystąpienia dużych stężeń metforminy w osoczu, jeśli u pacjenta wystąpi ostra niewydolność nerek wywołana kontrastem

tiazolidynodiony-tiazolidynodiony, takie jak Avandia (rozyglitazon) i Actos (pioglitazon), odwracają insulinooporność, działając na mięśnie, tłuszcz i w mniejszym stopniu wątrobę w celu zwiększenia wykorzystania glukozy i zmniejszenia wytwarzania glukozy.,

mechanizm, za pomocą którego tiazolidynodiony zwiększają działanie insuliny, nie jest dobrze poznany, ale mogą one działać poprzez redystrybucję tłuszczu z przedziału trzewnego do przedziału podskórnego. Wiemy, że trzewny tłuszcz jest związany z insulinoopornością.,

skuteczność-w jednym dużym badaniu z udziałem 284 pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych Rezuliną spadek średniego stężenia glukozy we krwi na czczo był znaczący, ale nie Dramatyczny w ciągu 12 tygodni; u pacjentów otrzymujących placebo spadek stężenia glukozy we krwi wynosił tylko 4 mg / dL. Wartość HbA1c w grupie troglitazonu spadła z 8,6 do 8,1 proc.

tiazolidynodiony są również skuteczne, gdy są podawane w skojarzeniu z metforminą, chociaż nie są obecnie zatwierdzone do tego celu.,

bezpieczeństwo – istnieją doniesienia o ciężkim uszkodzeniu wątroby u niewielkiej liczby pacjentów otrzymujących Rezulinę i produkt ten został obecnie wycofany z rynku. Większość przypadków uszkodzenia wątroby wystąpiła na początku leczenia lekiem i była odwracalna po jego odstawieniu, ale odnotowano pewne zgony. Nowsze leki, takie jak Actos i Avandia mają znacznie mniejszą częstość występowania tego efektu ubocznego.,

inhibitory alfa-glukozydazy-inhibitory alfa-glukozydazy obejmują akarbozę (Precose) & Miglitol (Glicet) i są dostępne w Stanach Zjednoczonych. Hamują enzymy górnego odcinka przewodu pokarmowego, które przekształcają skrobię i inne węglowodany złożone w cukry proste, które mogą być wchłaniane. Rezultatem jest spowolnienie wchłaniania glukozy po posiłkach.,

podobnie jak u pacjentów z cukrzycą typu 2, pacjenci z cukrzycą typu 1 mają zmniejszenie amplitudy wychwytu glukozy i HbA1c oraz możliwe zmniejszenie nocnej hipoglikemii z inhibitorami alfa-glukozydazy.

głównymi skutkami ubocznymi inhibitorów alfa-glukozydazy są wzdęcia i biegunka. Objawy te są zwykle łagodne i nie wymagają przerwania leczenia.