czynniki ryzyka związane z poważnymi powikłaniami po przezskórnej biopsji nerek natywnych nerek

Streszczenie

wprowadzenie: przezskórna biopsja nerek (PRB) natywnych nerek jest ważnym narzędziem w diagnostyce i leczeniu chorób nerek. W tym badaniu przeanalizowaliśmy sukces, Bezpieczeństwo i ryzyko powikłań PRB w naszym centrum., Metody: przeprowadzono retrospektywny przegląd PRB z przewodnikiem ultrasonograficznym, który odbył się w naszej instytucji od stycznia 1998 do grudnia 2017 roku. Dane kliniczne i laboratoryjne zebrano dla 661 PRBs. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu testu U Manna-Whitneya dla zmiennej ciągłej i testu chi-kwadrat dla zmiennych kategorycznych. Przeprowadzono analizę wielowymiarową z wykorzystaniem regresji logistycznej w celu oceny czynników związanych ze zwiększonym ryzykiem powikłań po PRB. Wyniki: mediana wieku wynosiła 56 (42-68) lat, większość stanowili mężczyźni (64%) i biali (82%). Dziesięć kłębuszków było obecnych w 63.,5% PRBs. Ogółem odsetek powikłań wynosił 16,6%, z czego 15,1% stanowiły powikłania drobne, a 1,5% poważne. Krwiak okołoodbytniczy stanowił niewielkie powikłanie, które występowało najczęściej, podczas gdy potrzeba transfuzji krwi była przeważająca w przypadku poważnych powikłań. Analiza wielowymiarowa wykazała wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT; lub 1, 11, 95% CI 1, 035–1, 180) i obniżenie stężenia hemoglobiny w prebiopsy (Hgb; lub 1, 61, 95% CI 1, 086–2, 304) jako niezależne czynniki ryzyka poważnych powikłań. Ponadto u starszych pacjentów (lub 1.,057, 95% CI 1, 001-1, 117) uznano za niezależny czynnik ryzyka konieczności przetoczenia krwi. Wniosek: obecne ryzyko powikłań po rodzimym PRB jest niskie. Poważne powikłania występują najczęściej w przypadku zwiększonego aPTT i obniżonego poziomu HGB.

© 2019 the Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

wprowadzenie

biopsja nerki jest zabiegiem umożliwiającym diagnozowanie i rokowanie różnych chorób nerek rodzimych i przeszczepionych., Iversen i Brun byli pierwszymi, którzy wykonali natywną biopsję nerki w 1951 roku, a pierwszy opublikowany raport dotyczący wykorzystania biopsji nerki w diagnostyce medycznej choroby nerek był również w 1950 roku . Od czasu jego wprowadzenia, postępy zostały dokonane w technice biopsji prowadzące do poprawy diagnostyki nerek przy jednoczesnym zminimalizowaniu jej powikłań .

przezskórna biopsja nerek (PRB) jest aktualnym standardem opieki, a zastosowanie prbs sterowane ultradźwiękami pozwoliło na zmniejszenie częstości powikłań . PRBs są wykonywane przez nefrologa lub radiologa., PRB są zwykle wykonywane w znieczuleniu miejscowym za pomocą jednorazowych, automatycznych, sprężynowych urządzeń przy użyciu igieł 14 -, 16-lub 18-gauge (średnica zewnętrzna odpowiednio 2,11, 1,65 i 1,27 mm). Niektóre badania wykazały, że zautomatyzowane igły zapewniają lepszą wydajność (więcej kłębuszków) i spadek wskaźników poważnych powikłań w porównaniu do systemów napędzanych ręcznie (Trucut). PRBs są uważane za zadowalające do rozpoznania, jeśli zawierają co najmniej 8 kłębuszków .,

w niektórych chorobach nerek, o podobnej ekspresji klinicznej, takich jak nefropatia IgA i zapalenie naczyń, wykonanie tej procedury spowoduje prawidłową klasyfikację choroby, a następnie leczenie. Ponadto pomoże przewidzieć postęp nerkowy i odpowiedź na leczenie u każdego pacjenta. Ważne jest, aby pamiętać, że istnieją pewne jednostki patologiczne, takie jak nefropatia tocznia, które leczenie zależy od klasyfikacji histologicznej nerek .

Po wprowadzeniu USG PRB wyraźnie zmniejszyły się powikłania po biopsji nerek ., Ciężkość powikłań dzieli się na poważne (potrzeba interwencji, takiej jak transfuzja krwi lub inwazyjna procedura radiologiczna lub chirurgiczna, ciężkie niedociśnienie, ostra niedrożność nerek, niewydolność nerek, posocznica lub śmierć) i drobne powikłania (ciężki ból w boku, krwiomocz brutto i/lub krwiak okołonerkowy samoistnie ustępujący) . W europejskich i Amerykańskich seriach opisano drobne powikłania u 10-20% i poważne powikłania u 1,2–6,6% pacjentów z PRB . W zgodzie z tym, studium hiszpańskiego wykonane przez Pendon-Ruiz de Mier et al., opisano drobne powikłania u 19,1%, a poważne powikłania u 3,7%. Powikłania, szczególnie niewielkie lub duże krwawienie, były związane ze zmianami krzepnięcia, wcześniejszym stosowaniem leków przeciwpłytkowych i zmniejszeniem rozmiaru nerek .

w niniejszym badaniu proponujemy ocenę częstości występowania powikłań klinicznych po USG-guided PRB wykonywanej przez radiologa w naszym ośrodku. Planujemy również zbadać czynniki ryzyka drobnych i poważnych powikłań po PRB. Takie podejście ma na celu wykrycie pacjentów zagrożonych drobnymi i poważnymi powikłaniami przed zabiegiem PRB.,

materiał i metody

przeprowadzono retrospektywne badanie PRB u dorosłych pacjentów. Zabiegi były wykonywane od stycznia 1998 roku do grudnia 2017 roku na rodzimych nerkach na oddziale radiologii Hospital del Mar (Barcelona). W tym okresie wszystkie rodzime biopsje nerek w naszym ośrodku wykonywali radiolodzy. Aby uniknąć uprzedzeń dotyczących włączenia, do badania włączono wszystkich kolejnych i/lub kwalifikujących się pacjentów w określonym okresie. PRB prowadzony przez ultradźwięki wykonywano za pomocą automatycznych igieł, z których najczęściej stosowany był wskaźnik 16 (G)., Zwykle wykonywano 2 lub 3 przejścia w dolnym lewym biegunie nerkowym i z pacjentem w pozycji leżącej. Badanie było zgodne ze standardami etycznymi Institutional Committee on human experimentation oraz z deklaracją Helsińską z 1975 r., zmienioną w 2000 r. (CEIC 2018/7842/I). Świadoma zgoda na biopsję nerki została podpisana dla każdego pacjenta. Zgoda na to retrospektywne badanie nie była potrzebna.,

informacje zebrane w czasie PRB, w tym: data biopsji, wiek, płeć, grupa etniczna, przyczyna biopsji nerki, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi( BPs), czas protrombinowy, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT), prebiopsy kreatynina, prebiopsy hemoglobina (Hgb), liczba płytek krwi i leki przeciwpłytkowe. Warto wspomnieć, że prebiopsy desmopresyna nie była stosowana.

PRB wykonywano po znieczuleniu miejscowym w dolnym biegunie lewej nerki., Po zabiegu pacjenci leżeli w łóżku na plecach przez 4-6 h, a następnie pozostawali w łóżku przez 23-24 h na obserwacji. Pacjenci byli monitorowani i badano następujące zmienne: rodzaj igły, przepusty igłowe, liczba kłębuszków, Hgb po biopsji, kreatynina po biopsji, ból w okolicy nakłucia, drobne powikłania i poważne powikłania.

kryterium włączenia było wykonanie PRB oraz obecność badania krwi przed i po biopsji nerki., Kryteria wykluczenia definiowano jako pacjentów w wieku poniżej 18 lat, biopsje nerek wykonywane przez nefrologów oraz brak kontroli analitycznej przed lub po biopsji nerki.

główną zmienną naszego badania była obecność powikłań po biopsji nerki., Ciężkość powikłań PRB została sklasyfikowana jako drobne, powodujące zmniejszenie Hgb ≥1 g / dL, krwiak, krwiomocz, lub oba, bez konieczności jakiejkolwiek interwencji, lub poważne, powodujące czynne krwawienie i krwiak wymagające transfuzji krwi, przetoki tętniczo-żylnej, wymagające operacji, nefrektomii, arteriografii, embolizacji lub śmierci.

analiza statystyczna: obliczyliśmy, że losowa próbka 661 osób będzie wystarczająca do oszacowania, z zaufaniem 95% i dokładnością ±3 jednostek procentowych, z odsetkiem około 19%., Rozkład zmiennych analizowano za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Zmienne jakościowe, które następowały po rozkładzie normalnym, były wyrażane przez średnią i SD. Zmienne nieparametryczne wyrażono w przedziale mediany i międzykwartylowym (25-75). Zmienne jakościowe wyrażono w procentach. Dla porównania 2 średnich, T Student lub Mann-Whitney U test został użyty zgodnie z rozkładem zmiennych. Do badania zależności pomiędzy 2 zmiennymi jakościowymi użyto testu chi-kwadrat. Do wielokrotnych porównań użyto jednokierunkowego testu ANOVA., Wreszcie, wielowymiarowe binarne modele regresji logistycznej zostały wykonane w celu oceny czynników związanych ze zwiększonym ryzykiem poważnych powikłań lub transfuzji krwi potrzebne po biopsji nerki. Zmienne o wartości p <0.05 zostały zachowane w końcowym modelu i zgłoszone jako 95% CIs. Wartość p <0.05 została uznana za znaczącą.

wyniki

charakterystyka Demograficzna, kliniczna i laboratoryjna

adekwatność i wskazania do biopsji nerki

99% biopsji miało kłębuszki, 5 kłębuszków było obecnych w 85, 6, a 10 kłębuszków w 63, 5% biopsji. Liczba kłębuszków na biopsję wynosiła 13 (7-21). 62% PRB wykonano za pomocą igły 16-gauge., Wskazaniami do PRB były białkomocz w zakresie nerczycowym u 27% pacjentów, przewlekła choroba nerek z krwiomoczem i (lub) białkomoczem U 23%, białkomocz i (lub) krwiomocz w zakresie nieanerowym u 24%, ostra niewydolność nerek U 17%, zespół nerczycowy u 6% i izolowany krwiomocz U 3%.

powikłania po biopsji

powikłania po PRB obserwowano w 110 biopsji (16,6%; Tabela 2). Spośród nich 100 (15,1%) było drobnymi powikłaniami, a 10 (1,5%) poważnymi powikłaniami. Najczęstszymi drobnymi powikłaniami były krocza lub mały krwiak (5.,4%), a następnie spadek poziomu Hgb >1 g/dL (5, 1%). Główne powikłania przedstawiono w tabeli 2. Transfuzja krwi była potrzebna w sumie 8 PRBs. Pacjenci z poważnymi powikłaniami mieli większy aPTT (41,3 ± 22,2 s, p < 0,001), a także niski poziom Hgb w momencie biopsji (9,8 ± 1,5 g/dL, P = 0,007; rys. 1), a najniższy Hgb po PRB (8,6 ± 1,4 g / dL, p < 0,001; Tabela 3). Ponadto, wskazanie PRB, w szczególności nerczycowy zakres białkomocz (29%, p = 0.,026), wiązało się z niewielkimi powikłaniami w porównaniu z pacjentami bez nich. Zgodnie z oczekiwaniami, pacjenci z poważnymi i niewielkimi powikłaniami pozostawali w szpitalu więcej dni w porównaniu z pacjentami z PRB bez powikłań (p = 0,006). Udało nam się również stwierdzić, że spośród wszystkich pacjentów, którzy przeszli PRB, 19 z nich wykazywało ból w okolicy biopsji. Spośród nich 15 przedstawiało powikłania (p < 0,001), w porównaniu do tych bez powikłań. Po PRB nie obserwowano zgonów ani nefrektomii., Nie stwierdzono różnic dotyczących liczby płytek krwi i leczenia przeciwpłytkowego w wywiadzie (brak danych). Nie stwierdzono różnic dotyczących okresu biopsji, pierwszego okresu od 1998 do 2007 roku i drugiego okresu od 2008 do 2017 roku (dane nie zostały podane).

przeprowadzono wieloczynnikowe analizy w celu oceny czynników związanych ze zwiększonym ryzykiem poważnych powikłań i koniecznością przetoczenia krwi po biopsji nerki. Jak pokazano w tabeli 4, zwiększenie aPTT (p = 0, 003, 95% CI 1, 035–1, 180) i zmniejszenie Hgb w momencie PRB (p = 0, 017; 95% CI 1, 086–2, 304), głównie przed biopsją Hgb <10 g/dL (p = 0.,018; 95% CI 01, 356–27, 725), zidentyfikowano jako czynniki ryzyka poważnych powikłań po PRB. Tak więc pacjenci ze zwiększonym aPTT byli 1 raz, a pacjenci z Hgb przed biopsją <10 g/dL byli 6, 13 razy bardziej narażeni na poważne powikłania. Ponadto, pacjenci starsi byli raz bardziej narażeni na konieczność przetoczenia krwi po PRB (p = 0,046, 95% CI 1,001-1,117).

dyskusja

w tym badaniu wzmocniliśmy wiedzę, że PRB jest bezpieczną i skuteczną procedurą, która pozwala nam ustalić właściwą diagnozę, a następnie leczenie u pacjentów z chorobą nerek. W naszych rękach powikłania wystąpiły w 16,6% przypadków, a poważne powikłania tylko w 1,5% pacjentów. Co ciekawe, nie obserwowaliśmy żadnej nefrektomii lub śmierci po PRBs wykonywanej w ciągu tych prawie 20 lat, w naszym ośrodku.,

pacjenci są coraz bardziej wymagający informacji o zabiegach inwazyjnych i związanych z nimi zagrożeniach. Biopsje nerek są wykonywane bezpieczniej, w porównaniu do przeszłości, zastosowanie wskazówek ultradźwiękowych, a także mniejszych igieł zapewnia mniej powikłań i większe bezpieczeństwo w praktyce klinicznej . Obecnie zbadano alternatywy dla inwazyjnej procedury, ale PRB USG kierowane pozostaje złotym standardem podejścia . W niektórych przypadkach, gdy PRB jest przeciwwskazany u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia lub u pacjentów z jedną nerką, można wykonać biopsję przezmiugularną nerki ., Według naszej wiedzy jest to pierwszy raport, który wykazał, że przed biopsją poziom Hgb jest związany z poważnymi powikłaniami i krwawieniami po biopsji nerki; jednak mechanizmy tego związku są nieznane co ciekawe w innych chorobach, takich jak ostry zawał mięśnia sercowego i migotanie przedsionków .

a recent study by Esposito et al. obserwowano poważne powikłania u 1,2% chorych i drobne powikłania u 17,3% po wykonaniu USG PRB przez nefrologów interwencyjnych w szpitalu średniej wielkości. Ponadto Pendón-Ruiz de Mier et al., odnotowano drobne powikłania u 19,1% i poważne powikłania u 3,7%. Zgodnie z tym badaniem zgłaszaliśmy drobne powikłania u 100 pacjentów (15,1%) i poważne powikłania u 10 pacjentów (1,5%) po PRBs wykonanym przez radiologa. Wskaźnik powikłań jest podobny do innych badań, które wykazały 10-20% drobnych powikłań i 2-8% poważnych powikłań ., Zgodnie z oczekiwaniami, większość powikłań w naszym badaniu była niewielka i związana głównie z obecnością krwiaków okołonerkowych( 36% wszystkich drobnych powikłań), a następnie ze spadkiem Hgb (34%, bez reperkusji klinicznej) i krwiomoczem brutto (17%). Jego rozwiązanie nie wymagało żadnej interwencji ani transfuzji krwi. Jak wcześniej donoszono, drobne powikłania były również związane z niewielkim zmniejszeniem Hgb bez znaczenia klinicznego ., Warto wspomnieć, że w naszej placówce USG wykonywano tylko w przypadku podejrzenia powikłań, dlatego częstość występowania krwiaków okołonerkowych po PRB może być niedoszacowana.

osłabienie PRBs jest głównym powikłaniem, którego należy unikać dla bezpieczeństwa pacjenta. Na szczęście tego typu powikłania obserwowano tylko u 1,5% naszych pacjentów z PRB. Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi badaniami Feldmann et al. stwierdzono, że poważne powikłania wystąpiły u 2,4% pacjentów i żaden z nich nie wymagał interwencji chirurgicznej lub nie spowodował śmierci., W innych badaniach większość pacjentów, u których wystąpiły poważne powikłania, wymagała przetoczenia krwi (od 4 do 8% wszystkich poważnych powikłań), podczas gdy tylko niewielka mniejszość potrzebowała arteriografii lub embolizacji w celu zatrzymania aktywnego krwawienia . W naszym badaniu nie zaobserwowano śmierci u żadnego z pacjentów z PRBs. Co ciekawe, śmiertelność została oszacowana na 1/1 000 .

w badaniu kohortowym Manno et al. , Płeć żeńska, pacjenci w podeszłym wieku, a także większa wartość aPTT zostały zidentyfikowane jako czynniki ryzyka powikłań krwawienia po PRBs. In concordance, Korbet et al., stwierdzono również płeć żeńską jako czynnik ryzyka powikłań po PRBs . Zwiększone ryzyko płci żeńskiej przypisywano różnym składom ciała w porównaniu z mężczyznami, to znaczy większy procent masy tłuszczowej u kobiet może zwiększyć ekspansję krwiaka w tkance tłuszczowej okołonerkowej . Badanie Z Lees et al. wykazano również, że podeszły wiek wiąże się z większym ryzykiem poważnych powikłań krwawienia. Kohli i in. zasugerował, że zwiększone ryzyko powikłań po PRB u osób starszych może być związane ze zwiększoną sztywnością tętniczą., W porozumieniu z tymi ustaleniami byliśmy również w stanie stwierdzić, że starość zwiększa zapotrzebowanie na transfuzję krwi po PRBs. Odkryliśmy również, że zwiększony aPTT jest czynnikiem ryzyka poważnych powikłań po PRBs. Ponadto, Hgb niższe niż 10 g / dL został zidentyfikowany jako czynnik ryzyka poważnych powikłań po rodzimej biopsji nerki. Wyniki te wykazały, że pacjenci ze zwiększonym aPTT i zmniejszonym Hgb są narażeni na poważne powikłania po PRB. U tych pacjentów należy rozważyć co najmniej inną strategię, taką jak biopsja przezierna nerki ., Inne badanie zidentyfikowało stężenie kreatyniny w surowicy, skazy krwotoczne, amyloidozę i nadciśnienie tętnicze jako czynniki ryzyka powikłań po PRBs . Whittier et al. byli w stanie rozpoznać zwiększenie stężenia kreatyniny w punkcie początkowym jako czynnik ryzyka powikłań krwawienia (5, 9 razy). Shidham et al. wykazano, że wyższe ciśnienie skurczowe (>160 mm Hg) było istotnie związane z powikłaniami krwawienia (10, 7%) w porównaniu z pacjentami z ciśnieniem skurczowym <160 mm Hg (5, 3%).,

PRBs zostały wykonane zgodnie z różnymi wskazaniami do diagnozowania i leczenia choroby nerek. PRBs pozwala nefrologom wskazać właściwe leczenie opóźniające postęp choroby nerek. W naszym badaniu, zakres nerczycowy białkomocz był związany ze zwiększonym ryzykiem drobnych powikłań po PRBs; jednak w poprzednim zgłoszonym badaniu z norweskimi danymi z rejestru biopsji nerki, związek między wskazaniem do biopsji nerki i rozwoju powikłań nie zaobserwowano .,

głównym ograniczeniem naszego badania był brak informacji dotyczących niektórych parametrów, takich jak masa ciała czy ciśnienie krwi po PRBs. Ograniczenie to może być przypisane do długiej osi czasu naszego badania i innego systemu rejestracji; historia kliniczna nie została skomputeryzowana w naszym Centrum aż do 2009 roku; dlatego zapisy dla wczesnych dat badania były głównie rejestrowane ręcznie, a następnie trudne do wyśledzenia.

wnioski

podsumowując, ryzyko wystąpienia dużego krwawienia po wykonaniu natywnej PRB przez radiologa z zastosowaniem ultrasonografii jest niskie., Poważne powikłania występują częściej u pacjentów ze zwiększonym aPTT i niższym poziomem Hgb przed PRB. Nasze dane potwierdzają, że PRBs jest bezpieczną procedurą, ale pacjent powinien być ostrożnie oceniany w celu zmniejszenia równania ryzyka/korzyści w kontekście PRB.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

M. J. S. otrzymał opłaty konsultacyjne lub honoraria od Boehringer Ingelheim, Janssen, AstraZeneca, Novo Nordisk, Eli Lilly, abbvie i Esteve. M. J. S. otrzymał finansowanie podróży od Otsuka i Vifor.,

źródła finansowania

praca ta była możliwa dzięki dofinansowaniu z projektów ISCIII-FEDER: PI16/00617, PI17/00257 oraz Isciii-RETICS REDinREN: RD16 / 0009.

wkład autora

Kontakt autora

Szczegóły artykułu / publikacji

Licencja otwartego dostępu / dawkowanie leków / Zastrzeżenie

Ten artykuł jest dostępny na licencji Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-NC-ND). Wykorzystanie i rozpowszechnianie w celach komercyjnych, jak również rozpowszechnianie zmodyfikowanych materiałów wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie leku: autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór i dawkowanie leku określone w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji., Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz dodatkowych ostrzeżeń i środków ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i / lub rzadko stosowany lek. Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w tej publikacji są wyłącznie tymi poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów., Pojawienie się reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody dla osób lub mienia wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.