istnieje wiele technik, które można zastosować w celu poprawy gojenia kości, a chirurdzy coraz częściej wykorzystują te techniki, aby pomóc w gojeniu złamań i poprawić wyniki z artrodezą i procedurami osteotomii.
stymulacja wzrostu kości może obejmować stosowanie technik inwazyjnych, półinwazyjnych lub nieinwazyjnych., Ponadto energia ultradźwiękowa, terapia polem magnetycznym, pozaustrojowa terapia falami uderzeniowymi (ESWT), niskoenergetyczna terapia laserowa i inne terapie mechaniczne są opcjami leczenia opóźnionego zjednoczenia, braku zjednoczenia, nieudanej artrodezy i wrodzonej rzekomej choroby stawów. Naukowcy badali również wykorzystanie stymulatorów wzrostu kości do leczenia złamań Jonesa.1
, Po trzech kolejnych miesiącach, jeśli nie ma gojenia klinicznego lub zmian radiograficznych (poprzez badania radiograficzne multiplanarne) wykazujących postęp gojenia się Kości, kryteria Medicare pozwalają na wykorzystanie stymulatora wzrostu kości.2 Urząd ds. żywności i Leków klasyfikuje brak Unii jako porażkę Unii kościańskiej po dziewięciu miesiącach.3
różni naukowcy omówili eksperymentalne zastosowania stymulacji wzrostu kości.,4-7 zastosowania te obejmują leczenie martwicy naczyniowej, choroby stawów Charcota, złamań patologicznych, złamań stresowych, zmian osteochondralnych z procedurami lub bez przeszczepu autogenicznego (owsa), apofizjozy kości piętowej i artrodezy rozproszenia.
pomimo powszechnej akceptacji stymulatorów kości do augmentacji i zarządzania gojeniem się Kości, Literatura wspierająca wykorzystanie stymulatorów kości nie jest silna. Istnieje niejednorodność badań i niejednorodność urządzeń wykorzystywanych do badań.,8 różnice istnieją w zależności od badania klinicznego i radiograficznego określenia całkowitego wyleczenia. Brakuje dużych, randomizowanych badań kontrolowanych placebo, a większość danych dostępnych do przeglądu składa się z serii przypadków i badań porównawczych.
zwracając uwagę na czynniki wpływające na brak związku
należy pamiętać, że w wielu przypadkach można zidentyfikować i leczyć przyczynę braku związku. Utrzymywanie się dużej osteotomii lub szczeliny złamania lub brak odpowiedniego zmniejszenia artrodezy może skutkować brakiem związku., Inne przyczyny braku związku to nieodpowiednie unieruchomienie, znaczne malalignment, infekcja i nieodpowiednie unaczynienie. Ponadto wiele czynników dotyczących pacjentów może być odpowiedzialnych za opóźniony związek lub brak związku. Czynniki te obejmują palenie tytoniu, kortykosteroidy, leczenie przeciwzakrzepowe, niewydolność naczyniowa, cukrzyca, otyłość, złamania patologiczne lub otwarte złamania. Inne czynniki, takie jak niedobór witaminy D lub inne czynniki żywieniowe mogą odgrywać rolę w niepowodzeniu kości do odpowiedniego leczenia.,
chociaż postrzeganie przez świadczeniodawcę opieki zdrowotnej, że gojenie się kości może być trudne lub upośledzone, pozornie uzasadniałoby użycie stymulatora kości, obecne badania nie wykazały, że wykorzystanie stymulatora kości w pewnych okolicznościach jest skuteczne. Na przykład, nie ma wskazań, że stymulatory wzrostu kości są przydatne do leczenia złamań stresowych. Odwrotnie, badania wykazały przyspieszony czas gojenia z wykorzystaniem elektrycznej stymulacji kości u palaczy.,9
analizując opóźniony związek lub brak związku złamania, osteotomii lub artrodezy, na świadczeniodawcy ciąży poszukiwanie i identyfikacja tych czynników, takich jak nieodpowiednie unieruchomienie, które może być przyczynowe lub przyczyniające się, a następnie zastosowanie odpowiednich terapii w celu interdict lub odwrócenia tych czynników.
Co pokazują badania na temat leczenia złamań świeżych i opóźnionych lub niezwiązanych
złamań świeżych., Autorzy badali stymulację elektryczną w leczeniu świeżych złamań, głównie kości piszczelowej i kości promieniowej, wykazując przyspieszone tempo gojenia między 24 a 42 procentami.9,10 im trudniejsze złamanie, takie jak rozdrobnione złamania, tym większe korzyści z zastosowania stymulatora kości.
opóźniony związek i brak związku., Przeprowadzono szeroko zakrojone badania z opóźnionym połączeniem i brakiem połączenia kości ramiennej, kości promieniowej, piszczelowej, łokciowej i kości udowej z szybkością gojenia od 67 do 90 procent, gdy stosuje się stymulatory kości wraz z innymi tradycyjnymi technikami zarządzania, takimi jak unieruchomienie, szczepienie kości, rewizja i sztywne utrwalenie.11
a co z Implantowanymi urządzeniami prądu stałego?
wszczepialne stymulatory wzrostu kości prądem stałym. Lekarze powszechnie stosują wszczepialne stymulatory wzrostu kości do trudnych zabiegów artrodezy stawu skokowego i tylnego stopy., Stymulatory kości do implantacji prądu stałego działają z podskórnie wszczepionej baterii litowej, która generuje 5-100 mA energii w ciągu sześciu do ośmiu miesięcy. Wszczepialne stymulatory kości oferują stały, jednolity prąd i eliminują potrzebę przestrzegania przez pacjenta. Wady takich stymulatorów obejmują ograniczoną żywotność baterii od sześciu do ośmiu miesięcy, pewien stopień trudności z umieszczeniem sprzętu u niektórych pacjentów, potencjalne zwarcie, trudności i zarządzanie infekcją oraz potrzebę drugiej procedury usuwania wszczepionych urządzeń.,
Co ciekawe, nie istnieją żadne badania poziomu 1 wspierające wykorzystanie wszczepialnych urządzeń prądu stałego. Większość literatury składa się z serii przypadków bez grup kontrolnych.8
Co powinieneś wiedzieć o elektromagnetycznych urządzeniach do stymulacji wzrostu kości
możemy sklasyfikować elektromagnetyczne urządzenia do stymulacji wzrostu kości jako zapewniające sprzężenie indukcyjne, sprzężenie pojemnościowe lub terapię kombinowaną.
Urządzenia indukcyjne, powszechnie określane jako impulsowe pole elektromagnetyczne (PEMF) urządzenia, składają się z zewnętrznej cewki, że pacjenci mogą używać opatrunków lub odlewu., Większość urządzeń indukcyjnych wymaga stosowania do 10 godzin dziennie, zapewniając dwufazowy, quasi-prostokątny kształt fali do miejsca złamania, osteotomii lub artrodezy. Urządzenie zapewnia fluktuacje programowe amplitudy i częstotliwości.
pojemnościowe Urządzenia sprzęgające składają się z zewnętrznego źródła zasilania dostarczającego częstotliwości 20-200 kHz do miejsca złamania. Dostarcza to 100 V / cm energii w obrębie złamania. Urządzenia są zazwyczaj małe i lekkie, a także łatwe w obsłudze. Wymagają częstych zmian baterii.,
terapia skojarzona wykorzystuje statyczne pole prądu stałego wraz z przebiegiem zatokowym, który przepływa do następnej cewki zaciskowej, którą można bardzo łatwo podawać jako 30-minutowe codzienne leczenie. Łatwość i zwięzłość stosowania powodują lepsze przyleganie do pacjenta.
trafne spostrzeżenia dotyczące ultradźwięków pulsacyjnych o niskiej intensywności i powiązanych terapii
ultradźwięki pulsacyjne o niskiej intensywności wytwarzają mikromotion wykrywany przez receptory integryny w kości., Powoduje to zwiększenie stężenia cyklooksygenazy 2 w miejscu złamania lub osteotomii, zwiększenie prostaglandyny E2, zwiększenie przepływu krwi, zwiększenie mineralizacji i zwiększenie czynników wzrostu, w tym czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) i interleukiny-8, a także wapnia w kości.
chociaż dokładny mechanizm działania pozostaje nieco niejasny, wydaje się, że impulsowe ultradźwięki o niskiej intensywności wywierają nacisk mechaniczny na kość, promując tworzenie kości w sposób porównywalny do naprężeń mechanicznych., Lekarze powszechnie stosują impulsowe ultradźwięki o niskiej intensywności w leczeniu patologii stóp i kostek, chociaż naukowcy badali przede wszystkim tę modalność w leczeniu złamań piszczelowych.11
pulsacyjne ultradźwięki o niskiej intensywności wymagają wygodnego 20-minutowego codziennego leczenia przy 30 mW / cm2 i nie są związane z żadnymi znanymi potencjalnymi niepożądanymi następstwami., W przeciwieństwie do innych terapii, ultradźwiękowa stymulacja wzrostu kości ma wskazania do leczenia świeżych złamań w kości korowej, kości o słabym unaczynieniu, złamań związanych ze znanym wysokim wskaźnikiem braku związku lub złamań, które są klinicznie lub radiologicznie powolne do wyleczenia.
pozaustrojowa terapia falami uderzeniowymi (ESWT) jest podobno bardzo skuteczna w rozwiązywaniu opóźnionych związków lub związków pozaziemskich.,12 jednak, podobnie jak w przypadku innych metod stosowanych w leczeniu problematycznego gojenia się Kości, przytłaczająca większość opublikowanych prac wykorzystuje ESWT wraz z innymi metodami.Niektóre badania wykazały, że połączenie ESWT z unieruchomieniem jest tak skuteczne w leczeniu opóźnionego lub nieunijnego leczenia, że należy uznać je za leczenie pierwszego rzutu w przypadku takiej problematycznej patologii kości.14
badania wykazały, że terapia laserowa niskiego poziomu ma pozytywny wpływ na gojenie się Kości.,15 wiele prac na temat laseroterapii niskiego poziomu wykorzystuje laser helowo-neonowy, ale przeważająca większość tych badań to badania laboratoryjne, a nie badania kliniczne.
Ocena jakości dowodów na stymulatory wzrostu kości
chociaż wykorzystanie stymulatorów kości i podobnych urządzeń wydaje się mieć przekonujący potencjał, aby pomóc ułatwić gojenie kości, poważny przegląd literatury kwestionuje skuteczność takich urządzeń., Wiele z typowych warunków dla stymulatorów kości, takich jak choroba stawów Charcota, złamania naprężeniowe i martwica naczyniowa, nie ma istotnego poparcia w literaturze poza przeglądami przypadków i prezentacjami serii.
podsumowanie literatury wskazuje, że tylko pojemnościowe Urządzenia sprzęgające mają obsługę literatury klasy B.8 urządzeń prądu stałego ma tylko zalecenie klasy C. Indukcyjne urządzenia sprzęgające mają tylko zalecenie C. Chociaż lekarze często stosują terapię skojarzoną, nie ma wystarczających danych, aby umożliwić jakiekolwiek wnioski dotyczące skuteczności klinicznej., Podczas gdy ultradźwięki pulsacyjne o niskiej intensywności mają stopień B w leczeniu świeżych złamań, mają tylko stopień C w literaturze dla opóźnionych lub niezwiązanych.
w porównaniu z technologią, ultradźwięki impulsowe o niskiej intensywności w porównaniu z terapią prądem stałym nie wykazują różnicy w wyniku gojenia kości.Podobnie, badania porównujące prąd stały i sprzężenie pojemnościowe z przeszczepem kości nie wykazały różnicy w wyniku.W leczeniu niezwiązanych ze sobą kości piszczelowych nie stwierdzono różnicy w wyniku leczenia chirurgicznego w porównaniu z impulsowymi urządzeniami pola elektromagnetycznego.,17
nie ma badania poziomu 1 wspierającego stosowanie stymulatorów kości do powszechnie wykonywanych procedur arthrodesis, gojenia świeżych złamań i leczenia złamań stresowych, aby pomóc w gojeniu osteotomii stóp i kostek, martwicy naczyniowej lub choroby stawów Charcota.
przeprowadzono małe badania nad zastosowaniem stymulacji kości w leczeniu choroby stawów Charcota, w tym fuzji kości piszczelowej, fuzji pantalarnej, artrodezy kości piszczelowej, w tym badania, w których naukowcy wykorzystali również szczepienie kości i sztywne utrwalenie.,4,18 podobnie, jedno małe badanie wykorzystujące połączone pole magnetyczne wykazało skrócenie czasu do konsolidacji w leczeniu choroby stawów Charcota, ale mały rozmiar próbki i błąd selekcji uniemożliwiają jednoznaczne wnioski dotyczące wykorzystania połączonego pola magnetycznego.19
stymulatory kości nie są wskazane w przypadku złamań kości nowotworowej, szczelin złamań większych niż 50% średnicy kości na poziomie złamania, rzekomego zapalenia błony maziowej, gdy dochodzi do utrwalenia za pomocą materiałów magnetycznych, u kobiet w ciąży lub u pacjentów z niedojrzałością szkieletu.,20 ponadto nie można stosować stymulatora kości u pacjentów z rozrusznikami serca lub defibrylatorami bez zgody konsultanta kardiologa.
Podsumowując
chociaż lekarze często stosują stymulatory kości do różnych stanów patologicznych, Literatura uzasadniająca ich stosowanie w przypadku innych niż opóźnione połączenie lub nie połączenie kości długich jest minimalna i często nie istnieje. Ważne jest, aby określić pochodzenie braku związku u każdego konkretnego pacjenta i wziąć pod uwagę te czynniki, które możemy zarządzać za pomocą środków nieoperacyjnych lub operacyjnych., Rozważmy koszty w porównaniu z korzyściami w świetle dostępnych alternatyw.
1. Holmes GB. Leczenie opóźnionych związków i nieunionów bliższego piątego śródstopia impulsowymi polami elektromagnetycznymi. Stopa Kostka Int. 1994;15(10):552-556.
4. Hockenbury RT, Gruttadauria M, McKinney I. zastosowanie implantowanej stymulacji wzrostu kości w artrodezie stawu skokowego Charcota. Stopa Kostka Int. 2007;28(9):971-976.
5. Yoshimura I, Kanazawa K, Takeyama A, et al. Artroskopowe techniki stymulacji szpiku kostnego w osteochondralnych zmianach kości talus: czynniki prognostyczne dla małych zmian. Am J Sports Med., 2013; 41(3):528-34.
6. Steinberg ME, Brighton CT, Hayken GD, et al. Wczesne wyniki w leczeniu martwicy naczyniowej głowy kości udowej za pomocą stymulacji elektrycznej. Orthop Clin North Am. 1984;15(1):163–75.
7. Kivel CG, d ' Emecourt CA, Micheli LJ. Leczenie apophysitis grzebienia biodrowego u młodego sportowca ze stymulacją kości: raport z 2 przypadków. Clin J Sport Med. 2011;21(2):144–147.
8. Griffin m, Bayat A. Electrical stimulation in bone healing: critical analysis by evaluating levels of evidence. Eplasty. 2011; 11: 34
9. Cook SD, Ryaby JP, McCabe J, et al., Przyspieszenie gojenia się złamań kości piszczelowej i dystalnej kości promieniowej u pacjentów palących. Clin Orthop. 1997;337:198-207.
12. Valchanou VD, Michaliov P. fale uderzeniowe o wysokiej energii w leczeniu opóźnionych i niezwiązanych złamań. Int Orthop. 1991; 15(3):181-184.
14. Bara T, Snyder M. dziewięcioletnie doświadczenie w stosowaniu fal uderzeniowych w leczeniu zaburzeń połączenia kości. Ortop Traumatol Rehabil. 2007; 9(3):254-8.
15. Mostafavinia A, Masteri Farahani R, Abbasian M, et al., Wpływ niskopoziomowej laseroterapii falą impulsową na kompletny model osteotomii kości piszczelowej gojenia złamań z fiksacją śródszpikową. Iran Red Crescent Med J. 2015; 17(12):e32076.
19. Hanft JR, Goggin JP, Landsman A, Surprenant M. The role of combined magnetic field bone growth stimulation as an adjunct in the treatment of neuroarthropathy/Charcot joint: an expanded pilot study. J Foot Ankle Surg. 1998; 37 (6): 510-515; dyskusja 550-551.