opublikowany w styczniowym numerze „Today Hospitalist”

dylemat pacjentów opuszczających Szpital wbrew poradzie lekarskiej (AMA) wywołał wiele badań, nie bez powodu: chociaż tylko od 1% do 2% pacjentów szpitalnych opuszcza AMA, są oni bardziej narażeni na słabe wyniki.

ale chociaż większość badań koncentruje się na tym, dlaczego pacjenci odchodzą, niewielu przyjrzało się, co robią lekarze w takich sytuacjach., Nowe badanie opublikowane w październikowym Journal of Hospital Medicine próbuje przeanalizować to, co dzieje się przed i po samorzutnym wyładowaniu AMA i zidentyfikować możliwości dla szpitali w celu poprawy opieki nad pacjentem.

retrospektywne badanie, prowadzone przez Jason Edwards, MD, chief internal medicine rezydent na Wright State University w Dayton w stanie Ohio, przyjrzało się prawie 300 pacjentom medycyny, którzy w ciągu dwóch lat opuścili Uniwersyteckie Centrum Opieki uniwersyteckiej ama., Tylko 56% powiązanych Wykresów zawierało notę lekarską wspominającą o dyskusji z pacjentem AMA”, mimo że ostrzeżenie o zbliżającym się wyładowaniu AMA wystąpiło w 74% przypadków.

tylko 37% dokumentacji udokumentowało zdolność podejmowania decyzji przez pacjenta, podczas gdy wskaźniki dokumentacji dla planów obserwacji i leków wypisowych osiągnęły odpowiednio tylko 31% i 24%. Ale kiedy lekarze nie dokument AMA absolutorium, byli bardziej skłonni do przepisywania leków niż gdy AMA nie zostało udokumentowane(36% VS. 10%).

Dr., Edwards i jego koledzy odkryli możliwości poprawy sposobu, w jaki hospitaliści mogą radzić sobie w zbliżających się sytuacjach AMA. Rozmawiał z dzisiejszym szpitalem.

dlaczego zrobiłeś badanie?
przeprowadzono wiele badań nad czynnikami ryzyka dla pacjentów odchodzących z AMA, ale nie nad tym, co aktywnie robimy dla tych pacjentów. Chciałem dowiedzieć się, jakie są możliwości interwencji przejściowej.

co zaskoczyło Cię najbardziej w wynikach?,
spodziewałam się lepszej dokumentacji od lekarzy na temat tego, dlaczego np. dawali lub nie dawali leków, albo Dlaczego wizyta kontrolna była lub nie była robiona. Ale tylko 56% ama spotkania nawet zawarte notatkę lekarza mówiący o AMA lub czas wypisu.

Nie wiem dlaczego dokumentacja była tak uboga. Czy to dlatego, że lekarze uważają, że nie mają takiej samej odpowiedzialności wobec pacjentów z AMA, jak wobec typowych pacjentów z wypisem?, Czy lekarze uważają, że nie mogą bezpiecznie przepisać leków tym pacjentom, czy też obawiają się odpowiedzialności za przepisywanie leków osobom, które nie ukończyły kursu opieki?

Co to za dynamika?
ciekawe, że jest tak wiele różnic w tym, co faktycznie robią lekarze w takich sytuacjach. Jest to szczególnie prawdziwe, gdy uważasz, że lekarze są lepiej chronieni przed sporami sądowymi w sprawach AMA, gdy dokumentują takie elementy, jak stan psychiczny pacjenta, umiejętność czytania i pisania o zdrowiu i świadoma zgoda.,

niektórzy lekarze decydują się na przepisywanie leków, ale inni nie. oczywiście, ponieważ zwolnienie z AMA jest „przeciw” preferowanej porady dostawcy, niektórzy mogą myśleć, że nielogiczne jest oferowanie” drugiej najlepszej ” porady. Ale druga najlepsza terapia może być lepsza niż brak terapii, a niektóre plany obserwacji są lepsze niż brak planu obserwacji.

Kiedy przedstawiłem ten artykuł na konferencji, kilka osób wspomniało, że ich organizacje zakazują im przepisywania pacjentom z AMA, więc może to być czynnikiem., A może niektórzy lekarze wstrzymują leki jako możliwy sposób, aby nakłonić pacjentów do pozostania. Możliwe jest również, że percepcja i postawy dostawcy dotyczące pacjentów z AMA wpływają na ich interwencje.

w rzeczywistości prawnie i etycznie uzasadnione jest robienie takich rzeczy, jak potencjalnie umożliwienie pacjentom posiadania recept o niskim ryzyku i wysokich korzyściach, takich jak antybiotyki. To prawda nawet w przypadku pacjentów potencjalnie opuszczających AMA, o ile mamy dokumentację mówiącą, że przeszliśmy ryzyko i korzyści.

co powinni dokumentować lekarze, gdy pacjenci opuszczają AMA?,
powinny zająć się podstawami: czy pacjent ma zdolność decyzyjną i umiejętności zdrowotne? Czy są we właściwym stanie umysłu? Takie oceny lekarze powinni robić „i dokumentować”, jeśli chcą mieć najlepszą ochronę medyczno-prawną.

ważne jest również omówienie głównych zagrożeń, jakie pacjent ponosi wychodząc ze szpitala i potencjalnych korzyści z pobytu „oraz udokumentowanie tej dyskusji., Wiemy, że w prawie każdym przypadku AMA sprowadza się to do pewnego rodzaju problemów z komunikacją: pacjenci mogą nie rozumieć, dlaczego nadal są w szpitalu lub dlaczego lekarz nie chce, aby odeszli. Mogą nie wiedzieć, na przykład, że chcemy upewnić się, że ich hemoglobina jest stabilna, zanim pójdą.

a co z oknem „zbliżająca się-AMA”, które znalazłeś?
byliśmy nieco zaskoczeni, że trzy czwarte pacjentów ostrzegało, że odejdzie. Nie zajrzeliśmy do Wykresów, by dowiedzieć się, kiedy pojawiło się pierwsze ostrzeżenie., Czy to była tylko godzina przed wyjściem pacjenta czy kilka godzin?

Około 25% pacjentów właśnie wyjechało. Ale z niektórymi, może być jedna lub więcej godzin od czasu, kiedy zagrozili, że odejdą, a oni faktycznie wyjechali. Jeśli pacjenci byli skłonni zostać i podpisywać papiery, zdecydowanie jest czas na jakąś interwencję.

oczywiście nie każdy lekarz może rzucić wszystko i zająć się tylko tym pacjentem. A lekarze mogą czuć, że ” jeśli pacjent i tak nie chce mnie słuchać, dlaczego chcę spędzać na tym czas?,”Po części dlatego, że lekarze mają duże obciążenie pacjentów i dlatego, że muszą rozwiązać ten problem w sposób czasowy, myślę, że wielu lekarzy uważa takie przypadki za irytujące.

jakiego rodzaju interwencje i protokoły mogą prowadzić szpitale?
dowiedz się, dlaczego pacjenci chcą odejść i co powstrzymuje ich przed ukończeniem kursu pielęgnacyjnego, a następnie sprawdź, czy można temu zaradzić za pomocą interwencji. Miałem kilku pacjentów, którzy cytowali, że „nikt nie jest tam, aby nakarmić mojego kota” jako powód, dla którego chcieli odejść., Korzystanie z pracowników socjalnych, planistów absolutorium lub innego personelu do pracy nad tymi kwestiami, aby pacjenci mogli skupić się na własnym zdrowiu byłoby zdecydowanie częścią tego.

i zamiast pozostawiać decydowanie o tym, co zrobić, poszczególnym lekarzom, placówki mogłyby opracować protokół, jak reagować, gdy pacjent grozi opuszczeniem AMA. Szpitale mogą również utworzyć listę kontrolną „wczesnego wypisu” w celu udokumentowania tego, co zostało omówione i zrobione.

że dodatkowe planowanie może stworzyć okazję do konwersji niektórych przypadków AMA do tradycyjnego absolutorium., Może to również pomóc nam pozbyć się tej etykiety „wbrew radom medycznym” i wejść na pokład z podejściem bardziej skoncentrowanym na pacjencie, akceptując decyzje pacjentów o rezygnacji z opieki szpitalnej, jeśli mają zdolność do podjęcia tej decyzji.

Bonnie Darves jest niezależnym pisarzem opieki zdrowotnej z siedzibą w Seattle.