jesteś lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, który widzi 53-letniego mężczyznę, który został zbadany 2 dni temu w oddziale ratunkowym na Epizod omdleń. Czekał w długiej kolejce, kiedy poczuł zawroty głowy i mdłości; potem stracił przytomność, nie był świadkiem napadów. Jest zdrowy, nie ma znanej choroby serca ani neurologicznej., Na oddziale ratunkowym jego funkcje życiowe i wyniki badań serca i neurologicznych były w normie, morfologia, stężenie glukozy we krwi i 12-ołowiowy elektrokardiogram. Nie postawiono mu diagnozy, a teraz martwi się, co spowodowało ten epizod i czy się powtórzy. Spośród wielu przyczyn omdlenia, zastanawiasz się, które należy szukać u tego pacjenta.

„diagnostyka różnicowa” odnosi się do metod, za pomocą których rozważamy możliwe przyczyny wyników badań klinicznych pacjentów przed postawieniem ostatecznej diagnozy.,1, 2 w swoim sercu diagnoza różnicowa obejmuje akty selekcji: rozważamy chorobę pacjenta i wybieramy, które zaburzenia kontynuować. Czy istnieją wysokiej jakości badania, które mogłyby kierować naszymi wyborami, takie jak dowody na częstość zaburzeń, które mogą powodować problemy kliniczne, takie jak omdlenia? Jeśli tak, to czy nie byłoby wspaniale, gdyby ktoś go znalazł, podsumował i powiedział nam o nim?,

począwszy od tego numeru, Evidence-Based Medicine zrobi właśnie to—szukaj najlepszych nowych dowodów na temat diagnozy różnicowej, jak to jest publikowane,umieścić go przez ten sam rygorystyczny proces stosowany w innych rodzajach dowodów, 3 i opublikować uporządkowany streszczenie z komentarzem klinicznym.,kryteria ty:

• badanie musi obejmować kohortę (kolejną lub losową próbkę) pacjentów z podobnym, początkowo nierozpoznanym, ale dobrze zdefiniowanym problemem klinicznym

• ustawienie kliniczne musi być dobrze opisane

• ocena diagnostyczna musi być zarówno dobrze opisana, jak i wiarygodna

• dla ≥80% badanych pacjentów, albo diagnozy muszą być ustalone (poprzez odpowiednie badania), lub aby zminimalizować pominięte diagnozy, konieczna jest obserwacja trwająca ≥1 miesiąc w przypadku zaburzeń ostrych i ≥1 rok w przypadku zaburzeń przewlekłych lub nawracających.,

poza tymi podstawami preferowane będą badania, w których stosowane są silniejsze metody zmniejszania uprzedzeń, w tym projekty prospektywne, wyraźne kryteria diagnostyczne i standardowe oceny stosowane do wystarczającej liczby pacjentów. Każdy problem kliniczny może się kwalifikować, ale preferowane będą badania problemów, które w ocenie redaktorów są najbardziej istotne dla docelowych czytelników naszego czasopisma, zwłaszcza tych w podstawowej opiece zdrowotnej.

w tym numerze streszczenie artykułu o omdlenie autorstwa Ammirati et al dobrze ilustruje te kryteria.,4 omdlenia są powszechne w praktyce, z wieloma przyczynami (1 listy tekstowe >50), 5 począwszy od prostych omdlenia do zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca.

zakres strategii diagnostycznych jest również wielki, jak może być nasza niepewność co do tego, które testy byłyby najlepsze. Chociaż standardowy tekst może wymieniać możliwości diagnostyczne, wysokiej jakości dowody na temat diagnostyki różnicowej może nam powiedzieć o prawdopodobieństwie zaburzeń, które powodują omdlenia.,

główne wyniki badań dotyczących diagnostyki różnicowej można wyrazić jako liczbę i procent pacjentów, u których stwierdzono każde schorzenie podstawowe. Na przykład, w badaniu przeprowadzonym przez Ammirati i wsp., z 195 pacjentów z omdleniem do jednego z 9 włoskich szpitali społecznych, stwierdzamy, że 69 (35%) zdiagnozowano zaburzenia odruchu nerwicowego. Na podstawie tej 35% częstości w całej próbce możemy oszacować prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń odruchu nerwicowo-naczyniowego u 1 pacjenta z próbki na 0,35 lub 35%., Ogólnie, warunki diagnozowane często będą miały stosunkowo wysokie prawdopodobieństwo choroby w badaniu, podczas gdy te rzadko zdiagnozowane będą miały niskie prawdopodobieństwo choroby.

możemy wykorzystać prawdopodobieństwo choroby jako punkt wyjścia do oszacowania prawdopodobieństwa wstępnego testu u naszych własnych pacjentów, a następnie dostosować te prawdopodobieństwo, biorąc pod uwagę cechy naszych pacjentów lub nasze praktyki.6 na przykład, badanie Ammirati et al donosi prawdopodobieństwo choroby 35% dla zaburzeń odruchu nerwicowego i 21% dla zaburzeń serca., Historia pacjenta scenariusza (długotrwałe stanie, następnie objawy przedmoniczne, a następnie omdlenia) sugeruje przyczynę odruchu nerwicowo-naczyniowego, co podnosi pretest prawdopodobieństwo zaburzenia odruchu nerwicowo-naczyniowego dla tego pacjenta. Brak wyników kardiologicznych w wywiadzie, badaniu i elektrokardiogramie obniża prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń serca u tego pacjenta.

Gdy już je mamy, prawdopodobieństwo pretest może pomóc w 3 decyzjach diagnostycznych. Po pierwsze, prawdopodobieństwo pretest może nam pomóc zdecydować, czy kontynuować konkretne zaburzenia jako wyjaśnienie choroby naszego pacjenta., Rozsądną strategią jest wybranie najbardziej prawdopodobnego zaburzenia jako „diagnozy roboczej”, którą planujemy potwierdzić, a następnie wybrać spośród pozostałych zaburzeń te kilka, które są prawdopodobne, poważne i uleczalne na tyle, aby były” aktywnymi alternatywami”, które planujemy wykluczyć.7 te selekcje (diagnoza robocza i aktywne alternatywy) tworzą krótką listę naszej wstępnej diagnozy różnicowej, a my będziemy realizować te zaburzenia najpierw. Jeśli krótka lista nie doprowadzi nas do diagnozy, możemy rozważyć inne zaburzenia o niższym prawdopodobieństwie., Po drugie, możemy użyć prawdopodobieństw wstępnych przy wyborze testów diagnostycznych lub przy interpretacji ich wyników.8 Po trzecie, możemy również z nich korzystać przy podejmowaniu decyzji, czy zrezygnować z jakichkolwiek testów i kontynuować leczenie.7, 8

ale dlaczego warto używać dowodów do diagnozy różnicowej? Dlaczego nie polegać wyłącznie na naszym doświadczeniu klinicznym przy szacowaniu prawdopodobieństwa próby wstępnej? Nasze wspomnienia są tak bliskie jak nasze myśli i są bezpośrednio skalibrowane do naszych praktyk., Ale korzystanie z zapamiętanych przypadków wymaga od nas posiadania wystarczającego doświadczenia z tym problemem (dziesiątki lub setki przypadków) i abyśmy mogli dokładnie przypomnieć sobie to doświadczenie.6 kilka uprzedzeń może zniekształcić częstotliwości, które szacujemy na podstawie zapamiętanych przypadków, 9, 10, ponieważ mamy tendencję do przypominania uderzających lub ostatnich pojedynczych przypadków licznika bez właściwego mianownika.

nie możemy i nie powinniśmy przestać używać zapamiętanych przypadków do szacowania prawdopodobieństwa. Jednak warto wiedzieć, kiedy nasze wspomnienia mogą być podatne na ignorancję lub stronniczość., Na przykład, gdy mieliśmy małe lub żadne wcześniejsze doświadczenie z problemem lub gdy nowo opisany problem kliniczny jest zgłaszane, potrzebujemy zewnętrznych dowodów, aby edukować nasze szacunki prawdopodobieństwa pretest. Alternatywnie, gdy niedawno zmieniliśmy ustawienia praktyki lub gdy niedawno zdiagnozowaliśmy nietypową przyczynę problemu klinicznego, zewnętrzne dowody mogą pomóc nam ponownie skalibrować nasze szacunki prawdopodobieństwa pretestu., Ponadto, gdy publikowane są ważne nowe badania dotyczące diagnozy różnicowej, musimy je zbadać, aby zdecydować, czy ponownie skalibrować nasze ustalone szacunki prawdopodobieństwa wstępnego.

wraz z dodaniem „diagnozy różnicowej” do rodziny dowodów, Evidence-Based Medicine ma na celu zaspokajanie wszystkich tych potrzeb, szczególnie tych ostatnich—nadążanie za nowymi badaniami. Mamy nadzieję, że ta nowość pomoże Ci lepiej i szybciej oszacować prawdopodobieństwo przedestawowe i wybrać diagnozę różnicową.