Valg av Medisiner for Behandling av urininkontinens

Behandling

bør pasienten behandles for trang eller stressinkontinens basert på faktorer som er oppført i Tabell 3. Noen pasienter vil vise symptomer som tyder på både trang og stress inkontinens. Denne såkalte blandede inkontinens oppstår i 25 til 35 prosent av pasientene.3 Når evalueringen antyder blandet inkontinens, behandling bør være rettet mot hvilken type virker dominerende.,

BEHANDLING AV URGE INKONTINENS

Den antikolinerge midler oxybutynin (Ditropan; Oxytrol) og tolterodin (Detrol) brukes mye til å behandle urge inkontinens. Disse medikamentene er ikke, imidlertid, er den mest effektive behandlingsformer. Atferd terapi er mer effektive, og at de—ikke medisiner—bør være første-linje behandling.

atferdsterapi

Atferd terapi for urge inkontinens inkluderer blæren trening og bekkenbunnen (Kegel) øvelser. Blæren opplæring (dvs., å lære å holde urin lenger og lenger mellom hulrom) er mer effektiv enn oxybutynin og forbedrer inkontinens i mer enn 50 prosent av pasientene.6 Kegel øvelser er enda mer effektiv. I en randomisert kontrollert studie (RCT)7 sammenligne Kegel øvelser med oxybutynin i pasienter med urge inkontinens, pasienter utføre Kegel øvelser hadde en 81 prosent reduksjon i inkontinens episoder sammenlignet med 69 prosent nedgang i oxybutynin-behandlede pasienter, en statistisk signifikant forskjell.,

Selv om biofeedback som vanligvis brukes for å hjelpe pasienter å lære effektive Kegel teknikk, tyder på at biofeedback trening ikke resultere i redusert frekvens av inkontinens episoder sammenlignet med Kegel øvelser alene.8 Leger bør huske på at vellykket bruk av Kegel øvelser er avhengig av pasientens motivasjon og evne til å samarbeide med øvelse rutine.

Behandling for urge inkontinens generelt bør omfatte atferdsterapi. Men medisiner kan foreskrives som et supplement til atferdsterapi., Faktisk, kombinasjonen av Kegel øvelser og medisiner gir bedre kontroll av inkontinens enn enten behandling alene.9

Medisiner

Ved forskrivning av medisiner for urge inkontinens, leger må bestemme hvilken agent å bruke. Ett alternativ er oxybutynin, et ikke-selektive antikolinerg agent i løpet av kort – og langsiktig handler p-former (Ditropan) og som et depotplaster (Oxytrol). Tolterodine, en selektiv antikolinerge agent, har relativt mer action på kolinerge reseptorer i blæren enn i spyttkjertlene og andre organer., Det er i løpet av kort – og langsiktig handler muntlige former. Den langtidsvirkende formuleringer av oxybutynin og tolterodine er foretrukket over sine korttidsvirkende kolleger, fordi de er mer effektive i å kontrollere inkontinens symptomer og føre til færre antikolinerge bivirkninger.10-12 Eldre antikolinerge midler, som skopolamin (Transderm Scop) og hyoscyamine, har liten rolle i den moderne forvaltning av urge inkontinens.

Data å basere valg av en antikolinerg agent over en annen er begrenset., Studier har sammenlignet korttidsvirkende oral oxybutynin med korttidsvirkende oral tolterodine.13 Disse studiene fant korttidsvirkende oxybutynin å være litt mer effektiv i å kontrollere inkontinens, men korttidsvirkende tolterodine har færre antikolinerge bivirkninger og er bedre tolerert.

Tilsvarende resultater ble funnet i en fersk study14 å sammenligne langtidsvirkende oral oxybutynin med langtidsvirkende tolterodine., Denne studien er sponset av produsenter av oxybutynin, randomisert nesten 800 pasienter med urge inkontinens å motta 10 mg av langtidsvirkende oxybutynin per dag eller 4 mg av langtidsvirkende tolterodine per dag. Etter 12 uker, pasientene i begge gruppene hadde lignende reduksjoner i inkontinens episoder (fra 37 per uke til 11 per uke). Litt flere pasienter i oxybutynin konsernet hadde ingen episoder av inkontinens (23 versus 17 prosent i tolterodine gruppe), men oxybutynin-behandlede pasienter hadde en 50 prosent høyere rate av moderat eller alvorlig tørr munn.,

Transdermal oxybutynin er den nyeste antikolinerge agent tilgjengelig for behandling av urge inkontinens. Det er mer effektivt enn placebo i å redusere episoder av urge inkontinens.15 Den ene publisert study16 å sammenligne transdermal oxybutynin med muntlig antikolinergika brukt muntlig, langtidsvirkende tolterodine som sammenligningen stoffet., Dette 12-ukers studie, sponset av produsenten av transdermal oxybutynin, fant at transdermal agent var så effektiv som muntlig tolterodine og forårsaket færre antikolinerge bivirkninger, antagelig på grunn av «mykere» – versjonen av stoffet fra et depotplaster. Kutane bivirkninger, men det var hyppige: 20 prosent av pasientene rapporterte moderate til alvorlige reaksjoner., Det er ikke klart hvordan denne studien gjelder primærhelsetjenesten pasienter med en ny diagnose av urge inkontinens, fordi studien registrert fag med både trang og blandet inkontinens som hadde vært på langsiktig behandling med antikolinerge legemidler. Videre, en uavhengig analysis17 av transdermal oxybutynin konkluderte med at denne agenten sannsynligvis er mindre effektive enn muntlig medisiner for å kontrollere inkontinens.

Det begrensede antallet sammenligninger mellom legemidler for behandling av urininkontinens etterlater leger i et dilemma om hvilke medisiner som er best., En nyere Cochrane-review18 konkluderte bare at antikolinergika, som en klasse, er bedre enn placebo for behandling av urge inkontinens. Det gis ingen veiledning om hvilken agent er overlegen. En annen nylig autoritative review19 foreslått at alle antikolinerge legemidler har lignende effekt.

Inntil videre forskning i primærhelsetjenesten er utført, det er lite bevis for å guide familien leger i valg av antikolinerge medisiner for urge inkontinens. Kostnad er ikke en viktig faktor; priser for alle disse agentene er lik (Tabell 4)., Pasienter som foretrekker en transdermal forberedelse kan være kandidater for transdermal oxybutynin, forutsatt at de ikke opplever kutane bivirkninger. Valget mellom langtidsvirkende oral tolterodine og langtidsvirkende oral oxybutynin er mer vanskelig og avhenger i stor grad av om mer vekt er lagt på å ha litt bedre kontroll av inkontinens (i dette tilfellet oxybutynin er foretrukket), eller å minimere antikolinerge bivirkninger (i dette tilfellet tolterodine er foretrukket)., Felles antikolinerge bivirkninger inkluderer forstoppelse og munntørrhet (som, i tillegg til å være ubehagelig, kan føre til karies hos enkelte pasienter). Antikolinerge midler kan forverre kognitiv funksjon og bør brukes med forsiktighet hos pasienter med demens; begrensede data tyder på at tolterodine kan ha mindre effekt på sentralnervesystemet.20 Antikolinerge midler er kontraindisert hos pasienter med åpenvinklet glaukom og urin utløp obstruksjon.,

Maksimal dosering

4 mg daglig

95 til 107

Transdermal agent

Oxybutynin (Oxytrol)

En lapp to ganger ukentlig

86 95

Elektrisk Behandling

Elektrisk behandling er indisert hos pasienter med alvorlig refraktær urge inkontinens som ikke svarer til atferd terapi og medisiner. Behandling gis gjennom en generator enhet som er satt inn i subkutant vev av korsryggen eller baken., Generator krefter en leder som vanligvis er plassert gjennom sakral foramen å stimulere S3 sakral nerve til å redusere detrusor muskelen sammentrekninger.

Gitt at pasienter som mottar denne behandlingen har alvorlig inkontinens som har vært svarer til andre behandlingsformer, enheten er utrolig effektiv: de fleste pasienter opplever symptomatisk bedring, og noen blir tørr.21,22 enheten koster ca $10 000, pluss et lignende beløp for kostnader forbundet med kirurgisk implantasjon; disse kostnadene er dekket av Medicare.,

BEHANDLING AV stressinkontinens

Når du behandler en kvinnelig pasient med stressinkontinens, mange leger ser kun på Kegel øvelser og kirurgi. Det er imidlertid mange andre behandlingsformer tilgjengelig (Tabell 5).,23

– >

Nonpharmacologic Behandlinger

stressinkontinens kan behandles med intravaginal støtte enheter, pessarer, og uretrale «plugger.»Kollagen kan injiseres sammen urinrøret som en bulking agent for å forbedre uretrale nedleggelse. Pasienter kan også behandles med ekstrakorporal magnetiske innervation (ExMI) stol, som har blitt godkjent av U.S. Food and Drug Administration (FDA) for dette formålet. Denne enheten styrker bekkenbunnen gjennom anvendelse av en lav-intensitet magnetiske felt.,24,25 Alle disse modaliteter som har en rolle i behandling av stressinkontinens.

Det er ingen høy kvalitet kliniske studier å sammenligne disse behandlinger, som etterlater leger usikkert om den beste tilnærming til terapi. Tabell 5 gir noen forslag, basert på allment akseptert klinisk praksis, for å velge behandlingsmetoder for pasienter med stressinkontinens.,

Medisiner

Alfa-adrenerge agonister og estrogens noen ganger brukes til å behandle stress inkontinens, og en ny medisin, duloksetin (Yentreve), er for tiden til vurdering av FDA som behandling for stressinkontinens (og har blitt godkjent for behandling av depresjon under merkenavnet Cymbalta). Antikolinergika (dvs., oxybutynin og tolterodine) er verken hensiktsmessig eller effektivt i behandling av stressinkontinens.,

Alfa-adrenerge agonister stimulere uretrale nedleggelse, og studies26,27 utført tiår siden foreslo nytte i behandling av stressinkontinens. De fleste studier evaluert phenylpropanolamine,26 som senere ble trukket tilbake fra markedet når det var knyttet til intracerebral blødning. En ekstra study27 fra 1975 funnet efedrin å være effektiv i behandling av stressinkontinens, men gjeldende standarder til hinder for bruk av efedrin for denne indikasjonen.,

Pseudoefedrin (Sudafed), som er tilgjengelig uten resept, noen ganger er anbefalt for behandling av stressinkontinens fordi handlingene er lik de av phenylpropanolamine og efedrin. Det er, imidlertid, ingen publiserte studier som evaluerer pseudoephedrine i behandling av stressinkontinens, og FDA har godkjent denne bruken av produktet.

Østrogen har blitt brukt mye til å behandle stress inkontinens., Begrunnelsen for østrogen behandling er dens evne til å øke uretrale vascularity og tykkelse, og til sensitize α-adrenerge reseptorer i blæren nakke, både som teoretisk kunne forbedre uretrale nedleggelse. Selv om noen av de tidlige studier har antydet en dra nytte av østrogen—spesielt fra aktuell estrogens—en gjennomgang og meta-analysis28 av 23 publiserte studier fant ingen objektiv forbedring målt i urin tap. En liten, nyere RCT29 støttet disse resultatene, fant ingen fordel med østrogen terapi i behandling av stressinkontinens.,

mangel på bevis for at østrogen behandling forbedrer stress inkontinens, kombinert med spørsmål om østrogen tilskudd reist av Women ‘ s Health Initiative,30 har gjort østrogen et dårlig valg for behandling av stressinkontinens. Videre FDA har godkjent østrogen behandling for denne indikasjonen.

Duloksetin er en samlet og balansert hemmer av serotonin og noradrenalin reopptak. Stoffet har effekt i behandling av depresjon,31 og FDA har gitt stoffet «approvable» status som en behandling for stress inkontinens; en endelig avgjørelse er til behandling., Duloxetine øker serotonin og noradrenalin nivåer i sakral ryggmargen, og dermed øke pudendal nerve aktivitet, som i sin tur fører til økt utbredelse av urethral sphincters i urinen lagring fase av micturition syklus—en potensiell fordel i stress inkontinens.

I to RCTs32,33, inkludert mer enn 1 100 kvinner behandlet med duloksetin i varierende doser, de som tar duloxetine hadde en 54 til 64 prosent reduksjon i inkontinens episoder, sammenlignet med 41 prosent reduksjon i kontroll pasienter., Den vanligste bivirkning er kvalme, som ofte løser med fortsatt bruk av stoffet. Hvis FDA godkjenner markedsføring av duloksetin for behandling av stressinkontinens, vil det være det første medikament er godkjent for denne indikasjonen.

Inntil og med mindre duloxetine er godkjent for behandling av stressinkontinens, ingen sterke anbefalinger kan gjøres for farmakologiske behandling. Andre behandlingsmetoder (Tabell 5) er tryggere, og muligens mer effektiv., Hos pasienter med sporadisk stress inkontinens og en annen indikasjon for pseudoefedrin eller østrogen behandling, kan det være rimelig å foreskrive disse medikamentene.