Å definere Rollen til Venstre Atrial Vedheng Avslutning på Atrieflimmer | Revista Española de Cardiología (engelsk Utgave)

til Tross for mer enn 10 års klinisk erfaring,1 rollen perkutan venstre atrial vedheng (LAA) avslutning i pasienter med nonvalvular atrieflimmer (NVAF) er fortsatt vanskelig å få til. Årsakene inkluderer kompleksiteten av prosedyren, begrenset klinisk informasjon fra kontrollerte studier, og den siste utviklingen i feltet av antikoagulasjon., En svak, klasse IIb anbefaling (dvs. nytten/effekten mindre godt etablert av bevis/mening) ble utgitt av 2012 Europeiske atrieflimmer retningslinjer, og reflekterer usikkerhet over LAA nedleggelse hos pasienter med høy risiko for hjerneslag og kontraindikasjoner for langsiktig oral antikoagulasjonsbehandling.2 Et verdifullt tillegg til vår nåværende kunnskap, og for LAA avslutning på pasienter med NVAF er gitt av opplevelsen av López-Mínguez et al.3 med bruk av Amplatzer okklusjon enhet (Amplatzer Hjerte-Plugg )., Noen praktiske spørsmål og bekymringer knyttet til LAA avslutning på pasienter som er omtalt nedenfor, med sikte på å hjelpe leserne å forme en informert mening om denne transcatheter prosedyre.

BEGRUNNELSEN FOR å LUKKE VENSTRE ATRIAL VEDHENG I ATRIEFLIMMER

formålet med denne intervensjonen er å utelate en viktig kilde for tromboemboli fra resten av sirkulasjon i pasienter med utvidede og dårlig eøs-atrium, uten behov for langsiktig antithrombotic terapi., Fordelene ville være todelt: forebygging av ischaemic hendelser forårsaket av emboli som stammer fra tromber i den LAA og nedlegging av antithrombotic terapi i løpet av noen få måneder av prosedyren, unngå blødning risikoen forbundet med langvarig bruk av antithrombotic narkotika.

HVILKEN GRAD, MEN GJØR THROMBOEMBOLI I ATRIEFLIMMER KOMMER FRA HJERTET, OG I SÆRLIG grad, FRA VENSTRE ATRIAL VEDHENG?,

I en undergruppe av ca 800 pasienter med NVAF registrert i Hjerneslag Forebygging i Atrieflimmer III rettssaken,4 komplekse aorta plaketter ble oppdaget av transesophageal ekkokardiografi (TEE) på 25% og var uavhengig korrelert til tromboemboliske hendelser, med en risiko som ikke er ulik fra det som er assosiert med tilstedeværelse av LAA tromber, oppdaget i 10% (relativ risiko: 2.1 vs 2.5). Dermed atherothrombotic emboli, i tillegg til cardioembolism, kan bidra til å ischaemic hendelser hos pasienter med NVAF., En fersk oversikt over obduksjon, kirurgisk, eller TEE studier funnet at pasienter med NVAF, ca 10% av venstre atrial tromber (27 254) var utenfor LAA, og denne andelen økt til ca 20% blant pasienter som ikke var riktig antikoalugerte, eller hadde venstre ventrikkel dysfunksjon, eller en tidligere hjerneslag.5 Interessant, hos pasienter med valvulær atrieflimmer, mer enn 50% av venstre atrial tromber (334 av 592) ble funnet utenfor LAA, en å finne noe som kan forklare de motstridende resultatene av kirurgisk LAA eksklusjon.,2,5 Perkutan LAA okklusjon, derfor representerer en lokalisert behandling for det, er ikke uvanlig, ser ut til å være et omfattende problem.

hvilken grad er tilgjengelig nedleggelse enheter trombogene og hva antithrombotic regimer har blitt brukt?

Det er 2 selvekspanderende occluders i nåværende bruk: Vekteren enheten, fallskjerm-formet filter med midperimeter fiksering mothaker, og ACP, en 3-del-system laget av en forankring lapp som er forbundet med en fleksibel midje, en proksimale tetting plate.,1,6 bruk av et tredje system, PLAATO (Perkutan Venstre Atrial Vedheng Transcatheter Okklusjon), ble avviklet av økonomiske grunner.7 Seriell TEE har dokumentert trombe formasjon på luminal siden av enheten med en variabel frekvens, alt fra 4%8 til 10%6 eller til og med 14%3 tilfeller. Utbredelsen av enheten trombose virke direkte i forhold til hyppigheten av seriell TEE3 (angitt på annen måte, jo hardere du ser jo mer du ser) og omvendt proporsjonale med samtidig bruk av warfarin.,8 Trombe gjenkjenning er mer hyppig i de første månedene av implantation3; trombose priser antagelig nedgang sammen med komplett endothelization av utenlandske overflater.

Ulike antithrombotic regimer har blitt brukt med LAA nedleggelse. I Vekteren venstre atrial vedheng system for embolisk beskyttelse hos pasienter med atrieflimmer trial (PROTECT-AF),9 warfarin ble gitt for 45 dager og TEE ble utført i løpet av denne tiden, så dual platehemmende terapi (DAT) med acetylsalisylsyre (ASA) og klopidogrel ble gitt opp til en 6-måneders TEE kontroll, etterfulgt av ASA alene., Imidlertid, i 14% av pasientene warfarin ble videreført utover 45 dager, og i 8% av pasientene warfarin ble videreført utover 6 måneder, på grunn av ufullstendig LAA nedleggelse (definert som en residual flow>5 mm) eller på grunn av enheten trombe.9 En nyere register av 150 pasienter som mottar Vekteren occluder tyder på at DAT foreskrevet for 6 måneder, etterfulgt av ASA alene kan være et tilstrekkelig antithrombotic diett.,10 Med bruk av ACP-enheten, warfarin vært unngått og DAT har vært foreskrevet for variabel varighet: 1 måned av DAT etterfulgt av ASA for 3 måneder 4 måneder,6 eller 3 måneder av DAT etterfulgt av ASA for inntil 6 måneder.2 I saken av enheten trombe, DAT har vært langvarig og underhud heparin gitt i 2 uker, etterfulgt av TEE.2 Klart, både varighet og type antithrombotic behandling foreskrevet etter implantasjon er i utvikling, og fortsatt være definert.,

HVA ER DEN RELATIVE RISIKO FOR BLØDNING acetylsalisylsyre, DUAL PLATEHEMMENDE BEHANDLING, WARFARIN, ELLER NYE ANTIKOAGULANTIA I NONVALVULAR ATRIEFLIMMER pasienter?

I den BAFTA (Birmingham Atrieflimmer Behandling av eldre Studie),11 ca 1000 pasienter med ≥75 år, og ble randomisert til å ASA 75mg per dag eller warfarin (target internasjonalt normalisert ratio, 2-3) og som følges for 2.7 år; den årlige store blødninger priser var 2,0% i ASA vs 1.9% for warfarin, og de av intrakraniell blødning var 0,5% i ASA vs 0.6% for warfarin., I den AKTIVE W (Atrieflimmer Clopidogrel Rettssak med Irbesartan for forebygging av Vaskulære Hendelser),12 ca 6600 pasienter ble randomisert til å ASA (75mg til 100 mg per dag) pluss clopidogrel 75mg per dag (DAT), eller warfarin (target internasjonalt normalisert ratio, 2-3) og fulgte etter 1.3 år; den årlige store blødninger priser var på 2,4% med DAT vs på 2,2% for warfarin, og de av haemorrhagic slag var 0.12% med DAT vs 0.36% (P=.036) for warfarin., I AVERROES studie,13 lag 5600 pasienter med NVAF som warfarin var ikke egnet som ble randomisert til å ASA 81mg å 324mg per dag (>90% tok≤162mg per dag) eller apixaban 5 mg to ganger daglig, og fulgt i gjennomsnittlig 1.1 årene, og den årlige store blødninger priser ble 1.2% for ASA vs 1.4% for apixaban, og de av haemorrhagic slag var 0,3% for ASA vs 0.2% for apixaban. I 3 studier som er nevnt ovenfor, effekt og netto klinisk nytte var betydelig større med antikoagulasjon enn med platehemmere., Dermed blødning potensialet i ASA eller DAT-kan ikke være dårligere enn det som warfarin eller av nye orale antikoagulantia. Videre, pasienter med NVAF, den nye orale antikoagulantia dabigatran, rivaroxaban, og apixaban har resultert i lavere priser av intrakraniell blødning og dødelig blør, med tilsvarende eller bedre effekt, sammenlignet med warfarin.14

ER du til VENSTRE ATRIAL VEDHENG NEDLEGGELSE BEDRE ENN WARFARIN FOR HJERNESLAG FOREBYGGING?,

I unblinded BESKYTTE-AF-rettssaken,9 NVAF pasienter med en CHADS (hjertesvikt, hypertensjon, alder ≥75, diabetes og slag) score>1 ble randomisert til LAA nedleggelse (n=463) eller warfarin (n=244), for et gjennomsnitt av 18 måneder. Pasienter med kontraindikasjoner til warfarin, LAA trombe, patent foramen ovale, eller mobil aorta atheroma ble ekskludert fra studien.9 Etter intervensjon, T-stykket ble fremført på 1,5 måneder, 6 måneder og 12 måneder for å vurdere enheten posisjon og peridevice flyt.,9 Med intervensjon i forhold til warfarin, den hazard ratio for hjerneslag, systemisk emboli, og kretsløpssystem eller uforklarlig død var 0.63 (troverdighet intervall 0.33-1.17); ischaemic slag var tallmessig mer hyppige (2.2% per år med intervensjon vs 1.6% per år med warfarin), mens haemorrhagic slag var definitivt mindre hyppig (0.1% per år med intervensjon vs 1.6% per år med warfarin) i intervention group.9 Dette forsøket tyder på at effekten av LAA nedleggelse er noninferior til langsiktig warfarin, med lavere priser for cerebral blør, men tilsvarende samlet slag priser., Til dags dato, BESKYTTE-AF er den eneste randomiserte trial9 utført på LAA nedleggelse; det er relativt svak (som indikert av den brede troverdighet intervall), og fordi det sammenligner LAA avslutning for bruk av langsiktige warfarin, resultatene kan bli brukt direkte til a warfarin-kvalifisert befolkning. De potensielle risikoer og fordeler av LAA lukking i forhold til warfarin hos pasienter med NVAF er oppført i Tabellen.

– >