心房細動における左心房付属器閉鎖の役割の定義|Revista Española de Cardiología(English Edition)

10年以上の臨床経験にもかかわらず、1非弁膜性心房細動(NVAF)患者における経皮的左心房付属器(LAA)閉鎖の役割はまだとらえどころのないです。 その理由には、手順の複雑さ、比較試験からの限られた臨床情報、および抗凝固分野における最近の発展が含まれる。, 2012年の欧州心房細動ガイドラインでは、脳卒中リスクが高い患者におけるLAA閉鎖に関する不確実性と長期経口抗凝固禁忌を反映して、弱いグレードIIb勧告（すなわち、有用性/有効性が証拠/意見によって確立されていない）が発表された。2NVAF患者におけるLAA閉鎖に関する現在の知識への貴重な追加は、López-Mínguezらの経験によって提供される。3Amplatzerの閉塞装置（Amplatzerの心臓プラグ）の使用を使って。, 患者のLAAの閉鎖に関してある実用的な質問そして心配は読者がこのtranscatheterのプロシージャについての知識のある意見を形づけるのを助けることを目的

心房細動における左心房付属器の閉鎖の理論的根拠

この介入の目的は、長期の抗血栓療法を必要とせずに、拡張した心房の収縮が不十分な患者, ＬＡＡにおける血栓に起因する塞栓による虚血事象の予防と，手術後数ヶ月以内に抗血栓療法を中止し，抗血栓薬の長期使用に伴う出血リスクを回避することが利点である。

しかし、心房細動における血栓塞栓症は、心臓、特に左心房付属器からどの程度まで来るのでしょうか？,

心房細動III試験におけるStroke中予防に登録されたNVAF患者の約800人のサブグループでは、4つの複雑な大動脈プラークが経食道心エコー検査（TEE）によって25％で検出され、10％で検出されたLAA血栓の存在に関連するリスクとは異ならないリスクであった（相対リスク：2.1対2.5）。 したがって、アテローム血栓塞栓症は、心臓塞栓症に加えて、NVAF患者の虚血事象に寄与する可能性がある。, 剖検、外科的、またはTEE研究の最近の概要は、NVAF患者では、左心房血栓の約10％（27の254）がLAAの外にあり、この割合は、適切に抗凝固されていない、または左心室機能不全、または前の脳卒中を有する患者の間で約20％に増加したことを見出した。5興味深いことに、弁性心房細動の患者では、左心房血栓の50％以上（334の592）がlaaの外で発見され、外科的LAA排除の相反する結果を説明する可能性のある,2,5経皮的LAA閉塞は、したがって、より広範な問題であるように見えるもののためのローカライズされた治療を表しています。

利用可能な閉鎖装置はどの程度まで血栓形成され、どのような抗血栓療法が使用されているか？現在使用されているのは、中周固定バーブを備えたパラシュート状のフィルターであるウォッチマンデバイスと、近位シーリングディスクに柔軟なウエストで連結されたアンカリングローブで構成された3部システムであるACPの2つである。,1,6第三のシステム、PLAATO（経皮的左心房付属器経カテーテル閉塞）の使用は、財政的理由のために中止されました。7シリアルTEEは、4％8から10％6、あるいは14％3の症例に至るまで、可変周波数のデバイスの管腔側に血栓が形成されることを文書化している。 デバイス血栓症の割合は、シリアルTEE3の頻度に正比例しているように見えます（異なって記載されていますが、見るほど難しくなります）、ワルファリンの併用に反比例しています。,8血栓検出は、移植の最初の数ヶ月でより頻繁です3;血栓率は、おそらく外国表面の完全な内皮とともに低下します。

様々な抗血栓レジメンがLAA閉鎖とともに使用されている。 心房細動試験（PROTECT-AF）患者における塞栓保護のための警備員左心房付属器システムでは、9ワルファリンを45日間投与し、この間にTEEを行った後、アセチルサリチル酸（ASA）とクロピドグレルによる二重抗血小板療法（DAT）を6ヶ月のTEE対照に与え、ASA単独で投与した。, しかし、患者の14％でワルファリンは45日を超えて継続され、患者の8％でワルファリンは不完全なLAA閉鎖（残留流として定義される>5mm）またはデバイス血栓のために6ヶ月を超えて継続された。9警備員occluderを受け取っている150人の患者の最近の登録は単独でASAに先行している6か月間処方されるDATが十分な抗血栓療法であるかもしれないこ,10ACP装置の使用によって、ワルファリンは避けられ、DATは可変的な持続期間のために規定されました:DATの1か月の後にASAに3か月から4か月、6かまたは3か月の後にASAに6か月まで続きます。2装置血栓の場合には、DATはティーに先行している2週間延長され、subcutaneousヘパリンは与えられました。2明らかに、移植後に処方される抗血栓治療の期間およびタイプの両方が進化しており、定義されているままである。,

非弁膜性心房細動の患者におけるアセチルサリチル酸、二重抗血小板療法、ワルファリン、または新しい抗凝固剤の相対的な出血リスクは何ですか？

BAFTA（高齢者研究のバーミンガム心房細動治療）では、11歳以上の約1000人の75歳以上の患者をASA75mg/日またはワルファリン（目標国際正常化比2-3）にランダム化し、2.7年にわたって続いたが、年間主要出血率はASA2.0％対ワルファリン1.9％、頭蓋内出血率はASA0.5％対ワルファリン0.6％であった。, アクティブW（血管イベント予防のためのイルベサルタンによる心房細動クロピドグレル試験）では、12人の約6600人の患者をASA（75mgから100mg/日）プラスクロピドグレル75mg/日（DAT）またはワルファリン（目標国際正規化比、2-3）にランダム化し、1.3年間続いたが、年間主要出血率はワルファリンでは2.4％、DATでは2.2％、出血性脳卒中では0.12％、DATでは0.36％であった（P=。036)ワルファリンのために。, アベロエス研究では、ワルファリンが適していなかったNVAF患者13人の約5600人をASA81mgから324mg/日（>90%が162mg/日）またはアピキサバン5mg/日にランダム化し、平均1.1年間続いたが、年間の主要出血率はASAで1.2%対アピキサバンで1.4%、出血性脳卒中ではASAで0.3%対アピキサバンで0.2%であった。 上記の3つの試験では、抗凝固剤では抗血小板薬よりも有効性および純臨床利益が有意に大きかった。, したがって、ASAまたはDATの出血可能性は、ワルファリンまたは新しい経口抗凝固剤の出血可能性より劣っていない可能性がある。 さらに、NVAFの患者では、新しい口頭抗凝固薬dabigatran、rivaroxabanおよびapixabanはwarfarinと比較してintracranial出血および致命的な出血のより低い率で、同じようなか優秀な効力と、起因しました。14

左心房付属器閉鎖はSTROKE中予防のためにワルファリンよりも優れていますか？,

非盲検PROTECT-AF試験では、CHADS（うっ血性心不全、高血圧、年齢≥75、糖尿病、脳卒中）スコアを有する9人のNVAF患者>1をLAA閉鎖（n=463）またはワルファリン（n=244）に平均18ヶ月間無作為化した。 ワルファリン、LAA血栓、卵円孔特許、または移動性大動脈動脈硬化症に対する禁忌を有する患者は、試験から除外された。9介入後、TEEは、デバイスの位置と周囲の流れを評価するために1.5ヶ月、6ヶ月、および12ヶ月で行われました。,9介入では、ワルファリンと比較して、脳卒中、全身塞栓症、心血管または原因不明の死亡のハザード比は0.63（信頼区間0.33-1.17）であり、虚血性脳卒中は数値的により頻繁であった（介入で年2.2％対ワルファリンで年1.6％）が、出血性脳卒中は間違いなく頻度が低かった（介入で年0.1％対ワルファリンで年1.6％）。9この試験は、LAA閉鎖の有効性が長期ワルファリンに対して非劣性であり、脳出血の発生率は低いが、全体的なstroke中率は同様であることを示唆している。, 今日まで、PROTECT-AFはLAA閉鎖に対して行われる唯一の無作為化試験9であり、laa閉鎖と長期ワルファリンの使用を比較するため、結果はワルファリン不適格集団に直接適用することはできない。 NVAF患者におけるワルファリンと比較したLAA閉鎖の潜在的なリスクおよび利益を表に示す。