尿失禁の治療のための薬剤の選択

治療

患者は、表3に記載されている要因に基づいて、衝動またはストレス性尿失禁 何人かの患者は衝動および圧力尿失禁両方の暗示的な徴候を表わします。 このいわゆる混合失禁は、患者の25-35％で起こる。3評価が混合性尿失禁を示唆する場合、治療はどちらのタイプが優勢と思われるかに向けるべきである。,

衝動失禁の治療

抗コリン薬オキシブチニン（ジトロパン;オキシトロール）とトルテロジン（デトロール）は、衝動失禁の治療に広く使用されています。 しかし、これらの薬は最も効果的な治療法ではありません。 行動療法はより効果的であり、薬物療法ではなく、第一選択治療でなければなりません。

行動療法

衝動性尿失禁のための行動療法には、膀胱訓練および骨盤底筋（ケーゲル）運動が含まれる。 膀胱トレーニング（,、尿を空間の間でより長くそしてより長く握ることを学ぶことは）オキシブチニンより有効で、患者の50%以上の不節制を改善します。6つのケーゲルの練習はさらにもっと有効である。 無作為化比較試験(RCT)7衝動性尿失禁患者におけるケーゲル運動とオキシブチニンを比較したところ、ケーゲル運動を行った患者は失禁エピソードが81パーセント減少したのに対し、オキシブチニン治療患者では69パーセント減少したことが統計的に有意な差であった。,

バイオフィードバックは、一般的に患者が効果的なケーゲル技術を学ぶのを助けるために使用されるが、証拠は、バイオフィードバックトレーニングは、ケーゲル8医師は、ケーゲル演習の成功した使用は、患者のモチベーションと運動ルーチンと協力する能力に依存していることを覚えておく必要があります。

衝動性尿失禁の治療には、一般的に行動療法が含まれるべきである。 しかしながら、薬物は行動療法の補助として処方することができる。, 実際、ケーゲルの練習および薬物の組合せは単独でどちらかの処置より不節制のよりよい制御で起因します。9

薬

切迫性尿失禁の薬を処方する場合、医師はどの薬剤を使用するかを決定する必要があります。 一つの選択肢は、短時間作用型および長時間作用型の経口形態（ジトロパン）および経皮パッチ（オキシトロール）として利用可能な非選択的抗コリン作動薬であるオキシブチニンである。 選択的な抗コリン作用剤であるトルテロジンは、唾液腺および他の器官よりも膀胱内のコリン作動性受容体に対して比較的多くの作用を有する。, それは短時間作用型および長時間作用型の経口形態で利用可能である。 オキシブチニンおよびトルテロジンの長時間作用性の公式は短時間作用型の同等に制御の不節制の徴候でより有効で、少数のanticholinergic副作用を引き起こすので好まれます。10-12より古い抗コリン作動性の代理店に、scopolamine（Transderm Scop）およびhyoscyamineのような、衝動の不節制の現代管理に於いての少し役割があります。

ある抗コリン薬の選択を別の抗コリン薬よりも基にするデータは限られている。, 研究では、短時間作用型経口オキシブチニンと短時間作用型経口トルテロジンを比較している。13これらの研究では、短時間作用型オキシブチニンが失禁を抑制するのにわずかに効果的であることが判明したが、短時間作用型トルテロジンは抗コリン作用の副作用が少なく、耐容性が良好であることが判明した。

同様の結果は、最近の研究で発見されました14長時間作用型経口オキシブチニンと長時間作用型トルテロジンを比較する。, この研究は、オキシブチニンのメーカーが主催し、一日あたりの長時間作用型オキシブチニンの800mgまたは一日あたりの長時間作用型トルテロジンの4mgを受け取るために衝動失禁を有するほぼ4患者を無作為化した。 12週間後、両方のグループの患者は、失禁エピソードの同様の減少を有した（週あたり約37から週あたり11へ）。 オキシブチニン群のわずかに多くの患者は失禁のエピソードを持っていませんでした（トルテロジン群の23対17％）が、オキシブチニン治療患者は中等度または重度の口渇の50％高い割合を持っていました。,

経皮オキシブチニンは、衝動性尿失禁を治療するために利用可能な最新の抗コリン薬です。 それは衝動の不節制のエピソードの減少の偽薬より有効です。15一つは、比較薬として経口、長時間作用型トルテロジンを使用した経口抗コリン薬と経皮オキシブチニンを比較する研究16を発表しました。, 経皮オキシブチニンの製造業者が後援したこの12週間の研究は、経皮エージェントが経口トルテロジンと同じくらい効果的であり、おそらく経皮パッチからの薬物の”より滑らかな”放出のために、抗コリン作動性副作用が少ないことを見出した。 しかし、皮膚の副作用は頻繁であり、患者の20％が中等度から重度の反応を報告した。, この研究は、抗コリン薬による長期治療を受けていた衝動および混合失禁の両方を有する被験者を登録したため、この研究が新しい衝動性尿失禁と診断されたプライマリケア患者にどのように適用されるかは明らかではない。 さらに、経皮オキシブチニンの独立したanalysis17は、このエージェントは、おそらく失禁を制御するための経口薬よりも効果的ではないと結論づけました。

尿失禁の治療のための薬物間の比較の数が限られているため、医師はどの薬物が最良であるかについて困惑している。, 最近のCochraneレビュー18は、抗コリン薬は、クラスとして、衝動性尿失禁の治療のためのプラセボより優れていることだけを結論付けました。 このガイダンスは約する代理人に優れている。 別の最近の権威あるレビュー19は、抗コリン薬のすべてが同様の有効性を有することを示唆した。

プライマリケアの設定でさらなる研究が行われるまで、衝動性尿失禁のための抗コリン薬の選択において家庭医を導く証拠はほとんどない。 コストは重要な要素ではなく、これらのエージェントの価格はすべて類似しています（表4）。, 経皮製剤を好む患者は、皮膚の副作用を経験しないと仮定して、経皮オキシブチニンの候補となる可能性がある。 長時間作用性の口頭tolterodineと長時間作用性の口頭oxybutynin間の選択はより困難で、より多くの重点が不節制のわずかによりよい制御を持っていることに置かれるかどうかによって主として決まります（その場合oxybutyninは好まれます）または抗コリン作動性の副作用を最小にします（その場合tolterodineは好まれます）。, 一般的な抗コリン作動性副作用には、便秘および口渇（不快であることに加えて、一部の患者では虫歯につながる可能性がある）が含まれる。 抗コリン薬は認知機能を悪化させる可能性があり、認知症の患者には注意して使用する必要があります;限られた証拠は、トルテロジンが中枢神経系に対する影響が少ない可能性があることを示唆しています。20抗コリン薬は、閉塞隅角緑内障および尿流出閉塞を有する患者には禁忌である。,

最大投与量

毎日4mg

95-107

経皮エージェント

オキシブチニン(オキシトロール)

週二回一つのパッチ

86to95

電気療法は、行動療法および投薬に応答しない重度の難治性衝動性尿失禁を有する患者に適応される。 治療は、腰または臀部の皮下組織に挿入される発生装置を介して投与される。, 発電機は排尿筋収縮を減らすようにS3仙骨神経を刺激するように仙骨孔を通して普通置かれる鉛に動力を与えます。

この治療を受けている患者は、他の治療法に反応しない重度の失禁を有することを考えると、この装置は非常に有効である：ほとんどの患者は症候性の改善を経験し、いくつかは乾燥する。21,22装置は外科注入と関連付けられる費用のための同じような量と約$10,000を、要する;これらの費用はMedicareによってカバーされる。,

腹圧性尿失禁の治療

腹圧性尿失禁を有する女性患者を治療する場合、多くの医師はケーゲル運動および手術のみを検討する。 しかし、他にも多くの治療法があります（表5）。,23

非薬理学的治療

腹圧性尿失禁は、膣内支持装置、ペッサリー、および尿道”プラグ”で治療することができます。”コラーゲンは尿道の閉鎖を改善するためにかさ張る代理店として尿道の横で注入することができます。 患者はまた、この目的のために米国食品医薬品局（FDA）によって承認された体外磁気神経支配（ExMI）チェアで治療することができる。 この装置は低強度の磁界の適用によって骨盤の床筋肉を増強する。,24,25これらの様式すべてに腹圧性尿失禁の処置に於いての役割があります。

これらの治療法を比較する高品質の臨床試験はなく、医師は治療に対する最良のアプローチについて不確実である。 表5には、一部提案に、一般に公正妥当と認められ、臨床のための選択の治療患者のストレス症の,

薬

アルファ-アドレナリン作動薬とエストロゲンは、時には腹圧性尿失禁の治療に使用され、一つの新しい薬、デュロキセチン（Yentreve）は、現在、腹圧性尿失禁の治療としてFDAによって検討されている（とブランド名シンバルタの下でうつ病の治療のために承認されている）。 抗コリン薬（すなわち、オキシブチニンおよびトルテロジン）は、腹圧性尿失禁の治療において適切でも効果的でもない。,

Α-アドレナリン作動性作動性アゴニストは尿道閉鎖を刺激し、数十年前に実施された研究26、27は、腹圧性尿失禁の治療における利益を示唆した。 ほとんどの調査はphenylpropanolamineを評価しました、26それが脳内出血につながったときに後で市場から撤回されました。 一つの追加study27から1975エフェドリンは、腹圧性尿失禁の治療に有効であることがわかったが、現在の基準は、この適応症のためにエフェドリンを使用,

処方箋なしで入手可能なプソイドエフェドリン（Sudafed）は、その作用がフェニルプロパノールアミンおよびエフェドリンの作用に類似しているため、腹圧性尿失禁の治療に推奨されることがある。 しかしながら、腹圧性尿失禁の治療におけるプソイドエフェドリンを評価する公表された研究はなく、FDAはこの製品の使用を承認していない。

エストロゲンが圧力尿失禁を扱うのに広く使用されていました。, エストロゲン療法の理論的根拠は，尿道血管性および厚さを増加させ，ぼうこう頚部のα-アドレナリン受容体を感作する能力であり，どちらも理論的に尿道閉鎖を改善することができる。 ある早い調査がエストロゲンからの利点を提案したが—特に項目エストロゲンからの—検討およびメタanalysis28 23の出版された調査は測定された尿の損失の客観的改善を見つけませんでした。 小さい、最近のRCT29は圧力尿失禁の処理のエストロゲン療法の利点を見つけないこれらの結果を支えました。,

エストロゲン療法が腹圧性尿失禁を改善するという証拠の欠如は、女性の健康イニシアチブによって提起されたエストロゲン補給に関する なお、FDAはこの徴候のためのエストロゲン療法を承認しませんでした。

デュロキセチンは、セロトニンおよびノルエピネフリン再取り込みの組み合わせおよびバランスの取れた阻害剤である。 薬剤に不況の処置で効力があります、31およびFDAは圧力尿失禁のための処置として薬剤”approvable”状態を許可しました;最終決定は保留中です。, Duloxetineはそれによりそれから排尿周期の尿の貯蔵段階の間にurethral括約筋の高められた収縮をもたらす陰部神経の活動を高める仙骨脊髄のセロトニンおよびノルエピネフリンのレベルを、高めます—圧力尿失禁の潜在的な利点。

二つのRCTs32、33では、さまざまな用量でデュロキセチンで治療された1,100人以上の女性を含む、デュロキセチンを服用している人は、失禁エピソードの54から64パーセントの減少を持っていた、対照患者の41パーセントの減少と比較して。, 最も一般的な副作用は吐き気であり、これはしばしば薬物の継続的な使用によって解決する。 FDAが圧力尿失禁の処置のためのduloxetineのマーケティングを承認すれば、それはこの徴候のために承認された最初の薬物です。

デュロキセチンが腹圧性尿失禁の治療のために承認されるまで、および承認されない限り、薬理学的治療のための強力な推奨は行われない。 他の治療法（表5）はより安全であり、おそらくより効果的である。, 時折圧迫性尿失禁およびプソイドエフェドリンまたはエストロゲン治療のための別の適応症を有する患者では、これらの薬物を処方することは理