Juan Eugenio Hernández-Ávila, Lina Sofia Palacio-Mejía b, Hugo López-Gatell to, Celia M Alpuche-Aranda a, Diana Molina-Velez a, Leonel González-González & Mauricio Hernandez-Avila C & / h2 >
hogy. National Institute of Public Health, Cuernavaca, Mexikó.
b. National Council for Science and Technology, Mexico City, Mexico.
c. Centro Universitario De Los Altos, Universidad de Guadalajara, Carretera A Yahualica, Km 7.5, Tepatitlán de Morelos, Jalisco 47600, Mexikó.,
Levelezés Mauricio Hernández-Ávilának (e-mail: ).
(benyújtott: 30 július 2017-felülvizsgált verzió érkezett: 18 December 2017 – elfogadott: 18 December 2017 – Megjelent online: 28 február 2018.)
Az Egészségügyi Világszervezet közleménye 2018;96: 306-313. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.201004
Bevezetés
a Zika vírusfertőzés járványa 2015-ben jelent meg Amerikában.1 bár általában az ilyen fertőzésnek enyhe tünetei vannak, 1 kiterjedt bizonyíték arra utal, hogy veleszületett rendellenességekhez és neurológiai rendellenességekhez vezethet.,2-7 2016-Ban, a Nemzetközi Egészségügyi rendszabályok (2005) Sürgősségi Bizottság javasolta, hogy észlelje, monitor, illetve reagálni egy járvány, az érintett országok jelentés adatok előfordulása Zika vírus fertőzés, valamint a szövődmények időben.8,9 Bár a legtöbb országban, mivel feltéve, heti számít a feltételezett, illetve megerősített esetek, valamint az életkor-specifikus támadás árak,10–12Mexico csak jelentett tüneti esetben bizonyítottan segítségével polimeráz láncreakció diagnosztikai teszt, öt napon belül a tünetek kialakulását.,13-15
A beállításokat, ahol az esetben felismerés, diagnózis, valamint adatszolgáltatási kövesse az egységes felügyeleti rendszerrel, a rendszeres felvétel a számok a megerősített esetek is segíthetnek azonosítani a megjelenése egy járvány, vázlat a járvány görbe, jellemzik az eső trendek diszperziós, felismeri a végén átviteli, valamint figyelemmel kíséri a hatás bármilyen ellenőrzési beavatkozások., A járvány nagyságának becsléséhez azonban nemcsak a megerősített esetek számát, hanem a feltételezett esetek számát, A vizsgált gyanús esetek arányát, valamint az alkalmazott vizsgálat átlagos érzékenységét is meg kell tudnunk.
a terhes nők körében megerősített esetek számából becsültük meg a Mexikói Zika vírusfertőzés járványának nagyságát., Összehasonlítottuk a veleszületett mikrocefália előfordulását is, amint arról beszámoltunk, rutinszerűen, a nemzeti születési anyakönyvi adatbázisban, két időszak alatt: a Zika vírus Mexikóban történő elterjedése előtt és után.
módszerek
tüneti fertőzés
az első megerősített Mexikói eset bejelentésének napja, azaz 2015.November 26. és 2016. augusztus 20. között becsültük a Mexikóban előforduló Zika vírusfertőzés tüneti eseteinek teljes számát., Ezeket a becsléseket a terhes nők körében bejelentett megerősített esetek számára alapoztuk – az Egészségügyi Világszervezetnek (WHO) A Mexikói Egészségügyi Minisztérium,16,17 ugyanebben az időszakban. Azt feltételeztük, hogy a vizsgálati időszak alatt: (i) a Zika vírusfertőzés tüneteit mutató terhes nőket a nemzeti iránymutatásokban ajánlottak szerint tesztelték a vírusra, és (ii) a terhes nők körében a fertőzés prevalenciája ugyanaz volt, mint a teljes népesség körében., Az esetek abszolút számának 100 000 terhességi hónapra vonatkozó megerősített esetek számához történő átalakításához becsüljük a terhességi hónapok számát A vizsgálati időszak alatt. Ehhez először meg kell kiszámítani az adott éves száma élveszületések megszorozzák a számok a Mexikói éves nők 15-49 év elején a tanulmányi időszak, amely előrejelzések szerint az érintett rögzített adatok a 2010-es országos népszámlálás, réteges öt éves korban időközönként,18 a megfelelő életkor-specifikus termékenységgel árak.,19 ezután a terhes nők megfelelő éves számának becsléséhez az élveszületések teljes számát 11, 5% – kal növelték a halvaszületéssel vagy abortusszal végződő terhességek figyelembevételével. A halvaszületés és az abortusz arányát közvetlenül az Országos kórházi mentesítésből, illetve a halvaszületés nyilvántartásából becsülték meg.20,21 a születési arányok havi változásának figyelembevétele érdekében a nemzeti születési anyakönyvi nyilvántartásban a születések havi megoszlása szerint osztottuk meg a terhességek éves számának becslését.,22 ezzel az információval becsültük meg a terhességi hónapok számát A vizsgálati időszak alatt. Végül a terhességi hónapokat a Zika vírusnak való kitettség kockázatának két rétegébe osztottuk, annak megfelelően, hogy a terhes nő lakóhelye legalább 2200 m tengerszint feletti magasságban volt-e. Mexikóban a Zika vírus vektoraként működő Aedes aegypti szúnyogok csak 2200 m tengerszint feletti magasságban endemikusak.23 a 2010-es országos népszámlálás során minden egyes mexikói emberi település esetében a rögzített tengerszint feletti magasságokból becsültük meg a lakóhely magasságát.,24
A száma tünetekkel járó fertőzések, a Zika vírus, ami történt Mexikóban a tanulmányi időszak volt becsült megszorozzák a becsült kumulatív incidenciája tünetekkel járó fertőzés a terhes nők körében egy becslés szerint a teljes népesség él tengerszint feletti magasságon alul 2200 m. Ez utóbbi becslés volt egy vetítés alapján összegyűjtött adatok a 2010-es országos népszámlálás. A tünetmentes fertőzések számát is becsültük, feltételezve, hogy Mexikóban, amint azt a Mikronéziai Szövetségi Államok kitörésekor megfigyelték, 25 volt 4.,5 tünetmentes fertőzés minden tünetnél.
Kisfejűség
Az esetekben a kisfejűség számolt be a nemzeti születési anyakönyvi adatbázis,22 becsültük az alacsony előfordulási gyakorisága a veleszületett kisfejűség a két időszak, hogy kategorizálva, tekintve, hogy a Zika vírus jelenlétét Mexikóban, mint korábban (január 1-2010-30 November 2015) után (December 1-2015-30 szeptember 2017). Ugyanazt az adatbázist használva létrehoztunk egy idősorot a mikrocefália megfelelő havi előfordulásáról.,
Mexikó születési anyakönyvi adatbázisa információkat tartalmaz a Mexikóban 2010 óta regisztrált összes szülésről. A rögzített változók közé tartozik a gyermek neme és születési súlya, az anya életkora és lakóhelye, valamint a születési dátum és hely. A kezelőorvos a fizikai vizsgálat során azonosított fizikai anomáliák leírását is rögzíti, csakúgy, mint a betegségek és a kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozásának (ICD-10) 10.felülvizsgálatából származó megfelelő kódot.26 bármilyen anomália kódolt Q02.,X feltételezték, hogy a veleszületett mikrocefália esetét képviseli. Az ilyen eseteket a mikrocefália előfordulásának becslésére használtuk, mivel az esetek száma 100 000 élveszületésre vonatkozott.
ezután egy Poisson megszakított idősoron alapuló matematikai modellt használtunk, 27 annak a hipotézisnek a tesztelésére, hogy a mikrocefália előfordulási gyakorisága Mexikóban jelentősen megnőtt, miután a Zika vírust először észlelték az országban.,mi a használt egyenlet:Yt = B0 + B1T + B2X + offsetwhere Yt képviseli az esetek száma kisfejűség abban az időszakban, t, B0 képviseli a kiindulási előfordulási gyakorisága a kisfejűség -, B1 -, a változás gyakorisága idővel, B2 a becsült előfordulási arány arány (IRR) eredő összehasonlítása előfordulási gyakorisága az időszak után a vírus bevezetésre került, hogy ebben az időszakban a bevezetés előtt, T jelöli az eltelt idő kezdete óta a tanulmányi időszak, a hónap, ahol az X egy dichotomous mutató kódolt 1 alkalommal között December 1-2015-ig, illetve szeptember 30-2017 0 minden más alkalommal., A születések havi száma (n), amelyet eltolt kifejezésnek neveznek, lehetővé teszi a mikrocefália előfordulásának becslését 100 000 élveszületés eseteként.
a kapott idősorokat a komponenseire bontottuk, azaz trend, szezonális variáció, maradék zaj vagy maradék, szezonális trend bomlási eljárással, helyileg súlyozott regresszió alapján.28 az idősort három különböző általánosított lineáris vegyes modellre szereltük fel., Minden, használjuk az időt, mint az egyetlen rögzített összetevő, amely lehetővé teszi a véletlen által lehallgatott év rétegzett által, hogy a magasság, az anya lakóhelye, mint a becslés a szimptómás vírus fertőzés. Az időt lineáris kifejezésként, lineáris spline-ként vagy köbös spline-ként építettük be.29 a lineáris splinek lehetővé teszik egy előre meghatározott pontokon, csomóként ismert egyenes lejtésének megváltoztatását. A köbös splines nagyobb rugalmasságot biztosít, lehetővé téve az adatok számára, hogy illeszkedjenek egy görbéhez egy meghatározott időtartam alatt., A variancia elemzésével teszteltük azt a hipotézist, hogy a bejelentett mikrocefália időbeli tendenciája monoton módon nőtt 2015 novembere után. Akaike és Bayesian információs kritériumok alapján kiválasztottuk a legmegfelelőbb modellt.
eredmények
tüneti fertőzés
becslések szerint 2015.November 25. és 2016. augusztus 20. között 2 639 451 terhesség volt Mexikóban, ebből 1 439 933 volt abban a 14 államban, ahol megerősített Zika vírusfertőzésben szenvedő terhes nőket jelentettek., Mivel ugyanebben az időszakban 953, igazolt tünetekkel járó Zika vírusfertőzésben szenvedő terhes nőt jelentettek Mexikóban, az ilyen fertőzés megfelelő kumulatív előfordulását 36,11-re, illetve 66,18-ra becsülték 100 000 terhességi hónapra (1.táblázat)., Amikor a terhes nők körében a tüneti fertőzés becsült kumulatív előfordulását megszoroztuk a 2200 m tengerszint feletti magasságban élő teljes populációval, 60 172 becslést kaptunk a tünetekkel járó Zika vírusfertőzések számára, amelyek Mexikóban 2015.November 25. és 2016. augusztus 20. között fordultak elő. A tünetmentes fertőzések megfelelő számának becslése 4,5-szer magasabb volt, azaz 270 774 volt.
- 1. táblázat., A terhességek száma és a bejelentett számok és a megerősített Zika vírusfertőzés előfordulása terhes nők körében, Mexikó, 2015.November 25. – 2016. szeptember 25.
html, 14kb
2015. November 25. és 2016. augusztus 20. között mind a 14 mexikói állam legalább egy megerősített Zika vírusfertőzésről számolt be. Ez a 14 állam együttesen a földterület 38% – át, az Országos becsült népesség 44% – át képviseli 2015-ben. A tünetileg igazolt fertőzés összesített incidenciája a terhes nők körében 0 volt.,75 eset 100 000-re Nuevo León északi államában, 265 eset 100 000-re Guerrero délnyugati részén (1.táblázat). Guerrero után a legnagyobb arányú Államok Chiapas és Oaxaca déli államai voltak, 197,4, illetve 115,6 eset 100 000-enként.
Microcephaly
megállapítottuk, hogy a 100 000 születésre jutó esetek számát tekintve a mikrocefália előfordulása a Zika vírus bejutását követő időszakban az országban szignifikánsan magasabb volt, mint a bevezetés előtti időszakban. Mexikóban A 12.,7 millió születést regisztráltak, és 468 veleszületett mikrocephalia esetet jelentettek a Zika vírus bevezetése előtti időszakban. A mikrocefália megfelelő becsült előfordulási gyakorisága 100 000 születésenként 3,7 (95% – os konfidencia intervallum, CI: 3,34-4,01) volt. Ezzel szemben az időszakban után a Zika vírus vezették be, ott voltak 3,7 millió születések regisztrált 428 esetekről számolt be a kisfejűség, így a becslések szerint kumulatív incidenciája 11,5 (95% CI: 10.42 12,6) eset / 100 000., A Poisson megszakított idősoros modellje a mikrocefália arányának körülbelül 3-szoros növekedését jelezte (IRR: 2,9; 95% CI: 2,3-3,6). A várakozásoknak megfelelően a növekedés kifejezettebb volt a 2200 m tengerszint feletti magasságban élők körében (IRR: 3,4; 95% CI: 2,9-3,9), mint a magasabb tengerszint feletti magasságokban élők körében (IRR: 2,7; 95% CI: 1,2-3,4). Fig. Az 1.ábra a 2200 m alatti és magasabb tengerszint feletti magasságban élő anyák havi gyakoriságát mutatja.
ábra. 1., Havi gyakorisága veleszületett kisfejűség szerint a magasság, az anya lakóhelye, Mexikó, 2010. január–szeptember 2017
amikor összehasonlították a három általánosított lineáris vegyes modell mindegyikének jóságát (2.táblázat), a lineáris spline modellt mindkét magassági kategória adataihoz jól illeszkedőnek találták., A köbös spline modell azonban csak jól illeszkedik a 2200 m tengerszint feletti magasságban élő populációk adataihoz (ábra. 2).
- 2. táblázat. Három matematikai modell megfelelősége a veleszületett mikrocefália eseteinek havi számához, Mexikó, 2010-2016
html, 5kb
ábra. 2., Grafikus kimenet egy generalizált lineáris vegyes modell egy idősor előfordulási veleszületett microcephaly, Mexikó, január 2010-szeptember 2017
becslések szerint 2015.November 25. és 2016. szeptember 2. között 60 172 tünetekkel járó Zika vírusfertőzés fordult elő Mexikóban. Bár úgy gondoljuk, hogy ez a becslés konzervatív, még mindig körülbelül 40-szer magasabb, mint amit a korábban bejelentett megfelelő előfordulási arány jelez,1,66 eset 100 000 lakosra, 16-szor és majdnem 30-szor magasabb, mint a Mexikóban ezen idő alatt bejelentett megerősített Zika esetek száma.,17
más becsléseink a mikrocefália előfordulási gyakoriságának háromszorosára emelkedését jelzik a Zika vírus megerősített bevezetését követően. Matematikai modellezésünk nagy része azt is jelzi, hogy a vírus bevezetése pozitívan társult a mikrocefália havi előfordulási gyakoriságának jelentős növekedésével, különösen a 2200 m tengerszint feletti magasságban élő populációk körében.
nemzeti becslésünk a tünetekkel járó Zika vírusfertőzések számáról, amelyek 100 000 terhességi hónaponként fordultak elő, azaz 36, 11-66.,18 eset tűnik alacsonynak a Brazíliára (131.4), Kolumbiára (210.3) és Venezuelára (183.4) vonatkozó megfelelő értékekhez képest.16,17 a Mexikói előfordulási számok azonban jelentős földrajzi eltéréseket mutattak, és a Guerrero (265.3), Chiapas (197.4), Colima (121.6) és Oaxaca (115.6) Államokra vonatkozó számok közelebb álltak a Dél-Amerikában jelentett számokhoz., Tekintettel a dengue-vírus által okozott problémára,az 30-ot az Aedes aegypti is továbbította,az 23 ugyanazon a területen meglepődött a tüneti Zika vírusfertőzés viszonylag alacsony előfordulása, amelyet a Jalisco, Nayarit és Tamaulipas Államokban élő terhes nők körében rögzítettünk. Ezekben az államokban előfordulhat, hogy a megerősített esetek aluljelentkeznek.
bár úgy gondoljuk, hogy kutatásunk ésszerű becslést adott a Mexikói Zika vírus járvány nagyságáról, számos korlátozással rendelkezett., Először azt feltételeztük, hogy érdeklődési időszakunk alatt, valamint a nemzeti iránymutatásokban ajánlottak szerint minden olyan terhes nőt, aki a Mexikói Zika vírusfertőzés tüneteit mutatta, a tünetek megjelenésétől számított öt napon belül tesztelték az ilyen fertőzést. Tekintettel a sok erőforrás-rossz beállításokra és a sok nem szándékolt és későn elismert terhességre31, amelyek Mexikóban fordulnak elő, ez valószínűtlennek tűnik., A Zika vírusfertőzés néhány terhes nőnél észrevétlen maradt, mivel a vizsgálatok nem fordultak elő a tünetek megjelenésétől számított öt napon belül, a nők nem voltak tisztában azzal, hogy terhesek és/vagy a nők tünetei olyan enyhék voltak, hogy a nők nem kerestek egészségügyi ellátást. Mexikóban azonban a második és harmadik trimeszterben terhes nők intenzívebben használják az egészségügyi szolgáltatásokat, mint bármely más népességcsoport.32 a tüneti Zika vírusfertőzés terhesség alatt történő aluljelentésének szintje ezért kicsi lehet., Mexikó egyik legnagyobb szolgáltató, az egészségügyi ellátás, az Instituto Mexikói del Seguro Szociális, becslések, hogy a vizsgálatok mintegy 80% – a a terhes Mexikói nők, akik jelen gyanúja Zika vírus fertőzés, majd érzékeli a vírus miatt 27.8% – a, a nők meg a vizsgálatokat.33 ha feltételezzük, hogy a fertőzés prevalenciája a nem tesztelt ugyanaz, mint a vizsgált, és hogy az alkalmazott teszt érzékenysége 100%, ezek a számok azt mutatják, hogy a terhes nők tüneti fertőzéseinek 5,5% – át soha nem észlelik., Mivel azonban nem tudtuk megmondani, hogy az Instituto adatai országosan reprezentatívak-e, úgy döntöttünk, hogy nem feltételezzük, hogy a terhes nők tüneti fertőzéseinek számára vonatkozó becsléseink 5, 5% – kal túl alacsonyak voltak.
megközelítésünkben az elfogultság másik lehetséges forrása az a feltételezésünk, hogy más egyénekkel összehasonlítva a terhes nők nem többé-kevésbé érzékenyek a Zika vírusfertőzésre, és többé-kevésbé valószínű, hogy az ilyen fertőzés jellegzetes tüneteit egyszer megfertőzik., Az eredmények azonban egy nagyszabású tanulmány 28 219, nem terhes tünetekkel járó esetekben, Puerto Rico-ban jelezte, hogy az előfordulási gyakorisága a tünetekkel járó fertőzés, a nők körében volt jelentősen magasabb, mint a férfiak körében: 936 ellen 576 eset / 100 000.34 Ezek az eredmények, valamint a hasonló adatok Brazíliából,35 az Egyesített Államok Micronesia36, Mexikó,15 jelzi, hogy, szemben a hímek, nőstények nagyobb a valószínűsége, hogy fertőzött, nagyobb valószínűséggel alakul ki a jellegzetes tünetek, ha fertőzött és/vagy nagyobb a valószínűsége, hogy egyszer kell vizsgálni tüneti, talán azért, mert az aggodalomra, hogy a veleszületett rendellenességek., Egy közelmúltbeli szisztematikus felülvizsgálat egyik következtetése az volt, hogy a szexuális átvitel felelős lehet A Zika vírusbetegség eseteinek jelentős részéért.37 különösen az ilyen átvitel karbantartási mechanizmusként működhet az alacsony vektorsűrűségű időszakokban.38 bár a téma továbbra is ellentmondásos, 39,40 nem zárhatjuk ki annak lehetőségét, hogy a nő immunrendszerében a terhességgel kapcsolatos változások fokozzák a tüneti Zika vírusfertőzésre való hajlamát.,41
mint a Zika vírus tüneti fertőzésének előfordulására vonatkozó becslésünk, a veleszületett mikrocefália előfordulási gyakoriságának időbeli tendenciájának értékelése Mexikóban is megvannak a korlátai. Bár a mikrocefália előfordulási gyakoriságának hirtelen növekedése, miután a Zika-vírust először Mexikóban megerősítették, látható a megvizsgált születési bizonyítványok adataiban, ez a növekedés,mint a Kolumbiában bejelentett hasonló, 42 nem tulajdonítható egyértelműen a vírus érkezésének. Ehelyett véletlenszerű együttes előfordulást vagy a jelentett esetek százalékának növekedését jelentheti, például, a mikrocefália Zika vírussal való lehetséges társulásának fokozott tudatossága miatt, vagy lehet, hogy van egy másik, még azonosítatlan oka. Azonban az a tény, hogy tanulmányunkban az éles növekedés nyilvánvalóbb volt a 2200 m tengerszint feletti magasságban élő populációban, azaz ahol az ismert vektor endémiás,23 alátámasztja azt az elméletet, hogy a Zika vírus volt a növekedés fő vagy egyetlen oka. A Füge., 1 A görbe alakja, amely a veleszületett mikrocefália havi előfordulását mutatja az 2200 m alatt élő nők körében, azt sugallja, hogy a Zika vírus legalább néhány héttel Mexikóban keringhetett, mielőtt a vírussal való emberi fertőzés első esetét megerősítették az országban, 2015 novemberében. Ezt a lehetőséget már említettük.43,44
a születési anyakönyvi kivonatokban rögzített mikrocefália-esetek a szülést végző orvosok passzív jelentésének eredménye, és nem tartoznak semmilyen érvényesítési forma alá., Ilyen körülmények között meglehetősen gyakori lehet A jelen lévő veleszületett anomália típusának téves osztályozása, valamint a jelen lévő enyhe veleszületett anomália észlelésének és/vagy rögzítésének elmulasztása.A Mexikói születési anyakönyvi adatbázis pontosságának és érvényességének 45-48. Becslésünk szerint a mikrocefália előfordulási gyakorisága Mexikóban a Zika vírus bevezetése előtt, azaz 100 000 élveszületésenként 3,7 eset,viszonylag alacsonynak tűnik az Europe2 és az Amerikai Egyesült Államok esetében jelentett arányokhoz képest, azaz 49., 19, illetve 20-120 eset 100 000 élveszületésre. A kézenfekvő magyarázat az, hogy a mexikói születési anyakönyvi kivonatokon bejelentett mikrocefáliás esetek többsége a klinikailag nyilvánvalóbb súlyosabb esetek,és hogy sok enyhébb eset be nem jelentett.
becslésünk Szerint, voltak 177 több Mexikói esetben a kisfejűség a vírus után vezették be, mint lehetett volna jósolni, hogy a trend a bevezetés előtt, azaz 177 esetben lehet, próbaképpen, tudható, hogy az anyai fertőzés Zika vírus. Ezen érték alapján, 3-as tartományt feltételezve.,4-10 mikrocefáliás eset 1000 Zika vírussal fertőzött terhes nőre, 2 becsülhetjük meg a terhes nők számát Mexikóban, akik 2017.szeptember 30-ig Zika vírussal fertőzöttek, 18 000-52 000 között. A korábbi matematikai szimuláció a száma, Zika-virus-felróható esetben a kisfejűség ez történt Mexikóban December 10-ig 2017 jósolta, hogy hazugság között, 314, valamint 1493.44 Által járványügyi héten 30 2017-ig, azonban Mexikó volt az egyetlen hivatalosan bejelentett 15 megerősítette esetekben az ilyen kisfejűség.,17 a születési anyakönyvi adatbázisban nyilvánvaló 177 mikrocefália-eset feleslegével összehasonlítva ez a szám meglehetősen kicsinek tűnik. Ez a szám valószínűleg azt mutatja, hogy a terhes nők körében csak megerősített eseteket alkalmaznak a Zika vírusfertőzés járványának szövődményeinek megfigyelésére.
összefoglalva, a kizárólag megerősített eseteken alapuló felügyeleti rendszer nem valószínű, hogy megragadja a Zika vírusfertőzés járványának nagyságát, és más adatok rendszeres gyűjtésével és elemzésével kell támogatni., Értékelésünk korlátai ellenére eredményeink a mexikói járvány valódi nagyságára, valamint arra a teljes terhre utalnak, amelyet a járvány tesz és gyakorolhat Mexikó egészségügyi rendszerére. Ha a megfigyelt tendenciák folytatódnak, a Mexikóban mikrocefáliával született csecsemők éves száma tovább emelkedhet.,
A válasz, hogy járvány Zika vírus, illetve egyéb kórokozók, a Mexikói egészségügyi rendszert kell erősíteni a felügyeleti, illetve reagáló képességét, javítja a minőségét, adat gyűjtés, megosztás, fejlesztése, a nagyobb átláthatóság, hogy ha lehetséges, elfogadja pontosabb érzékeny diagnosztikai vizsgálatok.
konkurens érdekek:
nincs bejelentett.