Új érkezés: bizonyíték a differenciáldiagnózisról / BMJ bizonyítékokon alapuló gyógyszerről

Ön egy alapellátási orvos, aki egy 53 éves férfit lát, akit 2 nappal ezelőtt megvizsgáltak egy sürgősségi osztályon egy syncope epizódért. Hosszú sorban várakozott, amikor szédültnek és hányingernek érezte magát; aztán elvesztette az eszméletét, nem volt tanúja rohamtevékenység. Egészséges volt, nincs ismert szív-vagy neurológiai betegsége., A sürgősségi osztályon a szív-és neurológiai vizsgálatokra vonatkozó életjelei és megállapításai normálisak voltak, csakúgy, mint a vérképe, a vércukorszint koncentrációja és 12 ólom elektrokardiogramja. Nem kapott diagnózist, és most aggódik amiatt, hogy mi okozta ezt az epizódot, és hogy megismétlődik-e. A syncope sok oka közül kíváncsi, hogy melyiket kell keresni ebben a betegben.

A”differenciáldiagnózis” azokra a módszerekre utal, amelyekkel a végső diagnózis felállítása előtt figyelembe vesszük a betegek klinikai eredményeinek lehetséges okait.,1, 2 a szíve, differenciáldiagnózis magában cselekmények szelekció: úgy véljük, a beteg betegsége, és válassza ki, hogy mely betegségek, hogy folytassa tovább. Van-e olyan kiváló minőségű kutatás, amely irányíthatja választásainkat, például bizonyíték a klinikai problémákat okozó rendellenességek gyakoriságáról, mint például a syncope? Ha igen, nem lenne nagyszerű, ha valaki megtalálná, összefoglalná, és elmondaná nekünk?,

Elején ezt a kérdést, a bizonyítékokon Alapuló Orvoslás is, hogy—keressük a legjobb új bizonyíték differenciál diagnózis, mint közzé, rajta ugyanaz a folyamat szigorú használt más típusú bizonyíték,3 közzé strukturált absztrakt klinikai kommentár.,ty kritériumok:

• A vizsgálati jelentés egy cohors (konszekutív vagy véletlenszerű minta), a betegek bemutatása hasonló, kezdetben tünetmentes, de jól meghatározott klinikai probléma

• A klinikai környezetben jól kell leírt

• A diagnosztikai értékelést kell, hogy legyen mind jól leírt, hiteles

• ≥80% – át azok a betegek értékelése, vagy a diagnózist kell megállapítani (a megfelelő vizsgálat), vagy minimálisra csökkentése érdekében nem fogadott diagnózisok, kell lennie egy nyomon követése ≥1 hónap akut betegségek ≥1 év krónikus vagy visszatérő betegségek.,

Ezen alapokon túl előnyben részesülnek azok a tanulmányok, amelyek erősebb módszereket alkalmaznak az elfogultság csökkentésére, beleértve a prospektív terveket, az explicit diagnosztikai kritériumokat és a megfelelő számú betegre alkalmazott standardizált értékeléseket. Bármely klinikai probléma jogosult lehet, de előnyben részesítjük azokat a problémákat, amelyek a szerkesztők ítéletében a legfontosabbak a folyóirat célzott olvasói számára, különösen az alapellátásban.

ebben a számban az Ammirati et al syncope-ról szóló absztrakt Cikk jól szemlélteti ezeket a kritériumokat.,4 a Syncope a gyakorlatban gyakori, számos okból (1 szöveges lista >50),5 az egyszerű ájulástól az életveszélyes aritmiákig.

a diagnosztikai stratégiák köre is nagyszerű, mivel bizonytalanságunk lehet arról, hogy melyik teszt lenne a legjobb. Bár egy szabványos szöveg felsorolhatja a diagnosztikai lehetőségeket, a differenciáldiagnózisról szóló kiváló minőségű bizonyítékok elmondhatják nekünk a syncope-ot okozó rendellenességek valószínűségeit.,

a differenciáldiagnózissal kapcsolatos kutatások fő eredményei azoknak a betegeknek a számával és százalékával fejezhetők ki, akikről megállapítást nyert, hogy mindegyik mögöttes rendellenességgel rendelkeznek. Például az Ammirati et al, a 9 olasz Közösségi Kórház bármelyikének syncope-ot mutató 195 betegből álló tanulmányában azt találjuk, hogy 69 (35%) neurovaszkuláris reflex rendellenességeket diagnosztizáltak. Ebből a 35% – os gyakoriságból az egész mintában meg tudjuk becsülni a neurovaszkuláris reflex rendellenességek betegség valószínűségét a mintából származó bármely 1 beteg esetében 0,35 vagy 35%., Általánosságban elmondható, hogy a gyakran diagnosztizált állapotoknak viszonylag magas a betegség valószínűsége a vizsgálatban, míg a ritkán diagnosztizált betegségeknek alacsony a valószínűsége.

a vizsgálat betegség valószínűségeit kiindulási pontként használhatjuk saját betegeink valószínűségének becslésére, majd ezeket a valószínűségeket módosíthatjuk, figyelembe véve betegeink vagy gyakorlataink jellemzőit.6 például az Ammirati et al tanulmánya a neurovaszkuláris reflex rendellenességek esetén 35% – os, a szívbetegségek esetében pedig 21% – os valószínűséggel számol be a betegségről., A forgatókönyv a beteg története (hosszan tartó állás, majd premonitory tünetek, majd syncope) neurovaszkuláris reflex okra utal, ami felveti a neurovaszkuláris reflex rendellenesség látszólagos valószínűségét a beteg számára. Hiányában a szív eredmények a történelem, vizsgálat, elektrokardiogram csökkenti annak valószínűségét, szívbetegségek ez a beteg.

miután megkaptuk őket, a pretest valószínűségek segíthetnek 3 diagnosztikai döntésben. Először is, a látszólagos valószínűségek segíthetnek abban, hogy eldöntsük, hogy konkrét rendellenességeket követünk-e a betegünk betegségének magyarázataként., Ésszerű stratégia az, hogy a legvalószínűbb rendellenességet “működő diagnózisként” választjuk meg, majd a fennmaradó rendellenességek közül kiválasztjuk azokat a néhányat, amelyek valószínűleg, súlyosak és elég kezelhetők ahhoz, hogy az “aktív alternatívák” legyenek, amelyeket ki akarunk zárni.7 ezek a kiválasztások (működő diagnózis és aktív alternatívák) alkotják a kezdeti differenciáldiagnózisunk rövid listáját, és ezeket a rendellenességeket először követjük. Ha a rövid lista nem vezet diagnózishoz, akkor más, alacsonyabb valószínűségű rendellenességeket is figyelembe vehetünk., Másodszor, pretest valószínűségeket használhatunk, amikor kiválasztjuk, mely diagnosztikai teszteket kell használni, vagy az eredmények értelmezésekor.8 harmadszor, akkor is használhatjuk őket, amikor eldöntjük, hogy lemondunk-e a vizsgálatról és folytatjuk-e a kezelést.7, 8

de miért kellene a differenciáldiagnózis bizonyítékainak felhasználásával foglalkoznunk? Miért nem támaszkodhat kizárólag a klinikai tapasztalat becslésekor pretest valószínűség? Az eset emlékei olyan közel vannak, mint a gondolataink, és közvetlenül a gyakorlatunkhoz vannak kalibrálva., De az emlékezett esetek használata megköveteli, hogy elegendő tapasztalattal rendelkezzünk ezzel a problémával (több tucat vagy több száz eset), és hogy pontosan emlékezzünk erre a tapasztalatra.6 Több torzítás torzíthatja az emlékezett esetekből becsült frekvenciákat, 9, 10, mivel hajlamosak vagyunk felidézni a feltűnő vagy a közelmúltbeli egyedi számlálókat a megfelelő nevezők nélkül.

nem tudjuk és nem is szabad abbahagyni az emlékezett esetek használatát a valószínűség becsléséhez. Mégis érdemes tudni, hogy emlékeink mikor hajlamosak a tudatlanságra vagy az elfogultságra., Például, amikor kevés vagy semmilyen korábbi tapasztalatunk volt egy problémával kapcsolatban, vagy amikor egy újonnan leírt klinikai problémát jelentettek, külső bizonyítékokra van szükségünk a valószínűség valószínűségének becsléséhez. Alternatív megoldásként, amikor nemrégiben megváltoztattuk a gyakorlati beállításokat, vagy amikor nemrégiben diagnosztizáltunk egy klinikai probléma szokatlan okát, a külső bizonyítékok segíthetnek abban, hogy újrakalibráljuk a valószínűségi becsléseinket., Ezen túlmenően, amikor a differenciáldiagnózisról szóló fontos új kutatást közzétesszük, meg kell vizsgálnunk, hogy eldöntsük, hogy újrakalibráljuk-e a feltételezett valószínűségre vonatkozó becsléseinket.

a “differenciáldiagnózis” hozzáadásával a bizonyítékcsaládhoz a bizonyítékokon alapuló gyógyszer célja mindezen igények kielégítése, különösen az utolsó lépést tartva az új kutatásokkal. Reméljük, hogy ez az új érkezés segít abban, hogy egyre jobb és gyorsabb legyen a valószínűségek becslésében és a differenciáldiagnózis kiválasztásában.