törölje a Tilt asztal teszt a Workup Syncope!

az orvostudományban végzett tesztelés okkal történik. Orvosi vizsgálatot kell végezni a diagnózis megállapításához vagy elutasításához, a betegség súlyosságának számszerűsítéséhez, a betegség progressziójának figyelemmel kíséréséhez vagy olyan kezelés azonosításához, amelyet a vizsgálat előtt nem lehetett volna meghatározni. A hasznos teszt végső kimenetele és az ebből következő beavatkozás az lehet, hogy (1) csökkenti a morbiditást (javítja az életminőséget), vagy (2) csökkenti a mortalitást (növeli az életmennyiséget)., Milyen jól egy teszt megvalósítja ezeket az eredményeket kell jön egy elfogadható kockázat / haszon arány. Még akkor is, ha egy teszt (vagy beavatkozás) nem okoz kárt önmagában, a helytelen diagnózis felállításának következményei, amelyek rossz terápiás folyamatot eredményeznek, kárt okozhatnak. Ebben az összefüggésben azzal érvelünk, hogy a syncope kidolgozásához a tilt table testing (TTT) – t el kell törölni. Azt állítjuk, hogy a TTT nem állapítja meg a syncope explicit okát, hamis pozitívumok sújtják, és soha nem játszik szerepet a kezelés irányításában., Tekintettel ezekre a korlátozásokra, úgy gondoljuk, hogy a TTT-nek abba kell hagynia az ilyen célú kezelést.

a Syncope olyan állapot, amelynek élettartama magas, a sürgősségi ellátások 1-3% – át teszi ki,>a későbbi kórházi felvétel 30% – os aránya.1 sokat tettek közzé a syncope költségeiről az egészségügyi ellátórendszerre, valamint a felesleges vizsgálatok, különösen a neurológiai képalkotás későbbi magas Felhasználási arányairól.,2 a syncope-ot mutató beteg kezdeti értékelésének sarokköve a kórelőzmény, a fizikális vizsgálat (beleértve az ortosztatikus életjeleket is), valamint az EKG. Ennek a klinikai megközelítésnek a diagnosztikai pontossága 88%.3 továbbá, neurálisan közvetített syncope (NMS), más néven vasovagal syncope, számlák a legtöbb előadások. A beteg története kulcsfontosságú az NMS diagnózisának megállapításához., A jelenléte a jellemző tartalmi kiváltó (fájdalom, félelem, érzelmi stressz, érvágásnak/tűszúrás, postexercise, hő, micturition, stb.), hosszú története syncopal események, a jelenléte előjele tünetek (meleg vagy hányinger), postsyncope fáradtság, fiatal korban, a hiánya ismert szívbetegség minden utaló NMS.

tekintettel az NMS jóindulatú prognózisára, valamint a kórtörténet, a vizsgálat és az EKG nagy diagnosztikai pontosságára a diagnózis felállításában, mit ad hozzá a TTT?, Az amerikai syncope iránymutatások legújabb iterációja a TTT-t javasolja olyan gyanús NMS-ben szenvedő betegeknél, akiknek a kezdeti értékelés után nem egyértelmű diagnózisuk van.2 A Ttt során fellépő syncope azonban hírhedten nem specifikus. Az Európai syncope iránymutatások megjegyzik, hogy míg az NMS-ben szenvedő betegek 92% – ánál pozitív TTT lesz, az aritmiás syncope-ban szenvedő betegek 47% – ánál pozitív TTT is lesz.4 a farmakológiai provokáció (például szublingvális nitroglicerin vagy izoproterenol) alkalmazása növeli a szinkopáció kicsapódásának kockázatát a TTT alatt, még azoknál az egyéneknél is, akiknek soha nem volt szinkopális eseményük., Bár az ilyen események gyakran nevezik hamis pozitív, azt állítjuk, hogy egyszerűen indukál egy erősen konzervatív reflex (azaz csökken az agyi perfúziós nyomás csökkent perctérfogat; pulzus vagy a stroke volumen, a perifériás ellenállás, vagy mindkettő), függetlenül attól, hogy a beteg valaha volt syncope, mint a korábban leírt minket.5

fontos hangsúlyozni, hogy gyakorlatilag mindenkinek lesz syncope adott megfelelő hemodinamikai stressz a keringési állapot, amely eltúlozza a központi hypovolemia (g-terhelés, hő, testmozgás, stb)., Syncope során ortosztatikus stressz lehet, különösen gyakori, hogy a sportolók nagy kompatibilis szívek (ezért egy nagy esés a stroke volumen alatt orthostasis), illetve nagy értágító kapacitás, így biztosítva további bizonyíték, hogy a TTT-provokálta syncope nem egyenlő, hogy egy betegség. Ezért a TTT alatt fellépő syncope provokáció nem segíti az orvost a beteg syncopalis eseményeinek mechanizmusának tisztázásában, mivel a TTT alatt és a beteg klinikai eseményei során a syncope mechanizmusa teljesen eltérő lehet.,

valójában, tekintettel az NMS diagnózisának tüneteinek elsőbbségére, nehéz elképzelni egy olyan forgatókönyvet, ahol a TTT eredményei megváltoztatják az orvos előzetes diagnózisát. Például, ha egy betegnek klasszikus klinikai jellemzői vannak az NMS-nek, akkor egy olyan TTT, amely nem okoz syncope-ot, nem változtatja meg ezt a diagnózist., Ezzel szemben, ha egy beteg a vonatkozó történelem, syncope, mint a kapcsolódó szívdobogás vagy edzés közben, vagy a beteg anamnézisében a szív-érrendszeri betegségek, a jelenléte NMS a TTT soha nem zárja ki, hogy egy életveszélyes történik; az esetben, ha a korábbi Boston Celtics kosárlabda-sztárt, Reggie Lewis szolgál stark emlékeztető, hogy ezt a leckét. Bár volt egy vonatkozó epizód syncope közben egy kosárlabda játék, pozitív TTT vezetett a diagnózis NMS. Ezt követően 27 éves korában meghalt a kamrai fibrilláció szívmegállásában., Ezért a TTT a legjobb esetben kevés diagnosztikai értéket ad a nem diagnosztizált syncope etiológiájának meghatározásához, legrosszabb esetben pedig hamis megnyugtatáshoz vezethet rosszindulatú etiológiájú betegeknél.

milyen környezetben lehet hasznos a TTT? Mind az amerikai, mind az európai iránymutatások megjegyzik, hogy a TTT szerepet játszik ortosztatikus hipotenzióban és poszturális ortosztatikus tachycardia szindrómában szenvedő betegeknél.2,4 azonban egy egyszerű aktív stand teszt klinikailag relevánsabb, reprodukálja a beteg panaszának körülményeit, és ugyanolyan érzékeny, de specifikusabb, mint a TTT ezen állapotok diagnosztizálására., Sőt, egy aktív állvány teszt (5-10 perc csendes állás) egyszerű, és lehet tenni olcsón egy irodai környezetben anélkül, hogy speciális berendezések. Ez a vizsgálat megkülönbözteti a korai ortosztatikus hipotenzióban szenvedő betegeket a késleltetett ortosztatikus hipotenzióval szemben (azaz a vérnyomáscsökkenés >3 perc az álló helyzet feltételezése után). Az aktív stand tesztet minden orthostatikus hipotenzióban vagy poszturális ortosztatikus tachycardia szindrómában szenvedő betegnél el kell végezni.,

egyes klinikusok TTT-t alkalmaztak ismert NMS-ben szenvedő betegeknél a kezelés hatékonyságának értékelésére, például fizikai ellenkezelők, farmakológiai intézkedések vagy ingerlés. Az amerikai syncope iránymutatások azonban III. osztályú ajánlást adnak ennek a stratégiának, mivel az NMS reprodukálhatósága, prognosztikai következményei, mechanizmusa és időzítése meglehetősen változó lehet.2

végül a TTT eredményei nem vezetnek olyan terápiás beavatkozásokhoz, amelyek csökkentik a morbiditást, a visszatérő eseményeket vagy a mortalitást., Például, TTT állítólag hasznos lehet megkülönböztetni a cardioinhibitory és vasodepressor domináns formái NMS. Úgy gondoljuk azonban, hogy a közüzemi ez a képessége korlátozott, mivel a mechanizmus, amellyel a syncope fordul elő a laboratóriumi környezetben teljesen más, mi történik a pályán. Például, ha egy betegnek kardioinhibitív reakciója van a tilt asztalon (különösen farmakológiai provokáció után), de nem a területen, akkor az ingerlés valószínűleg nem akadályozza meg a jövőbeli ájulást., Emellett a kifinomult ambuláns EKG-monitorozó eszközök és a beültethető hurokfelvevők jelenlegi korszakában úgy gondoljuk, hogy a TTT szükségtelen, sőt félrevezető lehet a diagnózis felállításában. A távoli EKG-monitorozás lehetővé teszi az aritmiás események klinikai eseményekkel való összefüggését, ezáltal biztosítva a nagyobb specificitást és egyértelműen összekapcsolva a betegek tüneteit a ritmusukkal., Ezeknek a technikáknak (24 óránál hosszabb ideig) a diagnosztikai vizsgálatok sarokkövének kell lenniük azoknál a betegeknél, akiknél a diagnózist nem lehet bizalommal megállapítani a kezdeti értékelés során, vagy akiknél megerősítő vizsgálatra van szükség.

összefoglalva, A Ttt hamis pozitív aránya nem triviális, és az orvosokat és a betegeket el tudja távolítani a syncope valódi mechanizmusától. Már van egy probléma a túlzott tesztelés a syncope beteg. Hagyjuk abba ezt a hulladékot azáltal, hogy eltöröljük a syncope kidolgozásának tilt table tesztjét.

lábjegyzetek