vita
a hysterectomia utáni vérzés ritka, de életveszélyes szövődmény.1 vizsgálatunkban 21 beteg (1,3%) 1613 hysterectomia között másodlagos vérzést szenvedett. Kevés közzétett jelentés van a másodlagos vérzés előfordulásáról a hysterectomia után. A Holub és a Jabor4 1167 laparoszkópos hysterectomiában és hüvelyi hysterectomiában szenvedő betegből álló sorozatukban 2 másodlagos vérzéses esetet (0,17%) jelentettek. Wilke et al1 jelentett incidenciája másodlagos vérzés 0.,23% hüvelyi hysterectomia és laparoszkópos hysterectomia után. Bhattacharya et al egy korábbi tanulmányában 3 a másodlagos vérzés előfordulása 0,45% volt a hüvelyi hysterectomiák után.
a másodlagos vérzés kumulatív incidenciája magasabb a vizsgálatunkban, mint az előző vizsgálatok incidenciája. A szakirodalomban jelentett alacsonyabb incidenciák lehetséges oka lehet a másodlagos vérzés ritka előfordulása, a hysterectomia központba történő jelentésének elmulasztása, vagy az esetek nem dokumentálása., A másodlagos vérzésben szerepet játszó lehetséges tényezők a hüvelyi vault fertőzés, a vault hematoma, a rossz műtéti technika, beleértve az elektrokoaguláció túlzott termikus sérülését, valamint a fizikai aktivitás korai újraindítását. A másodlagos vérzés magasabb arányának másik lehetséges oka a tanulmányunkban az uterosacralis szalagok ívének megőrzésének technikája, amely több nyaki szövetet tartalmaz, és nagyobb esélye lehet a vérzésre.,
a TLH megvalósítható és biztonságos technika a megnagyobbodott méh esetében, amely lehetővé teszi a laparotomia elkerülését, nyilvánvaló előnyökkel a betegek számára.5 a méh mérete szignifikánsan magasabb volt a másodlagos vérzéses csoportban szenvedő betegek körében. A nagy vascularitás és a nagy méretű hajók felelősek lehetnek a másodlagos vérzés megnövekedett előfordulásáért a nagy méretű méhben.
a másodlagos vérzés vérzésének forrása lehet A méhedényekből vagy a csökkenő nyaki/hüvelyi edényekből., Mivel a vérzés forrása a méhedényekből csak 2 esetben volt a vizsgálatunkban, úgy tűnik, hogy a méhedények energiaforrásának használata valószínűleg nem növeli a másodlagos vérzés előfordulását a TLH után. Időnként a méh artéria pszeudoaneurizma késleltetett súlyos hüvelyi vérzést okozhat laparoszkópos hysterectomia után.6
monopoláris energiát használtunk culdotomiában a TLH-csoport összes betegében. A hőenergia használata a hüvelyi mandzsetta fokozott szövetkárosodását eredményezheti.2 Vault vérzés volt felelős a másodlagos vérzésért 21 eset közül 19-ben., Ezért az energiaforrás használata a boltozathoz felelős lehet a másodlagos vérzés magasabb előfordulásáért a TLH után. Célszerű lehet minimalizálni a hőenergia használatát, hogy a szövet ne száradjon túl.2
a hüvelyi boltozat bezárásának technikája szintén hozzájárulhat a másodlagos vérzés előfordulásához. Reich7 javasolja laparoszkópos hüvelyi boltozat bezárása McCall culdeplasty jó támogatást a hüvelyi boltozat. Az első varrat összehozza az uterosacralis ínszalagokat, a bíboros ínszalagot és a hátsó vaginális fasciát a középvonal mentén., A hüvely többi része, valamint a pubocervicovesicularis fascia felett függőlegesen 1 vagy 2 No. 0 Vicryl megszakított varrattal van lezárva. Tanulmányunkban azonban a hüvelyi mandzsettát vaginálisan zártuk folyamatos, függőleges vagy keresztirányú módon, 1-0 Polysorb, Vicryl vagy Dexon számmal. A boltozatot az eljárás végén laparoszkóposan megvizsgálták, és teljes hemosztázist biztosítottak. Uccella et al tanulmányában 6 a posztoperatív hüvelyi vérzés aránya alacsonyabb volt a transzvaginális mandzsetta bezárása után, mint a laparoszkópos mandzsetta varrása után., A laparoszkópos lezáráshoz képest kevésbé volt szükség hüvelyi mandzsetta resuturingra, amikor a transzvaginális lezárást elvégezték.
a hysterectomia és a másodlagos vérzés kialakulása közötti időintervallum 3 és 22 nap között mozgott. A szakirodalomban szereplő néhány esetben az időintervallum 3-18 nap volt.1,2,4
tanulmányunkban hüvelyi csomagolást használtunk a hüvelyi mandzsettából előforduló másodlagos vérzés szabályozására. A hüvelyi csomagolásnak elég szorosnak kell lennie ahhoz, hogy megállítsa a vérzést, bár anesztézia nélkül kellemetlen a beteg számára., A kezdeti néhány esetben rövid ideig tartó általános érzéstelenítés alatt megvizsgáltuk a beteget a csomagolás után annak megállapítására, hogy a vérzés teljesen leállt-e. Később feleslegesnek találtuk, ha a csomag száraz volt, és abbahagytuk ezt a gyakorlatot. A csomagolást általában 24 óra elteltével távolították el. A legtöbb beteget csak hüvelyi csomagolással lehetett kezelni, és ez a megállapítás azt jelenti, hogy a vérzés forrása a hüvelyi mandzsettából származhat. Minden olyan aktív vérzés, amelyet nem lehet csomagolással ellenőrizni, varrattal rögzíthető., Egy másik vizsgálatban a hüvelyi mandzsetta vérzését 3 esetben hüvelyi javítással és csomagolással kezelték laparoszkópos újbóli vizsgálat vagy transzfúzió nélkül.4 a hysterectomia utáni posztoperatív vérzésben szenvedő betegek laparoszkópos műtéte megvalósítható, és ajánlható, ha a vérzés forrását nem lehet hüvelyi vizsgálattal azonosítani, vagy ha a tünetek arra utalnak, hogy a vérzés forrása intraabdominális.4 A laparoszkópia jó nagyítást biztosít, amely lehetővé teszi a közelebbi ellenőrzést, valamint a bipoláris koaguláció vagy a varrás pontosabb alkalmazását a vérzés kezelésére.,1 vizsgálatunkban egy beteg a méh artéria laparoszkópos koagulációján ment keresztül a TLH után. Sürgősségi terápiás artériás embolizáció biztonságos és hatékony minimálisan invazív eljárás azoknál a betegeknél, akiknél a műtét utáni vérzés nőgyógyászati laparoszkópos műtét után alakul ki.9 vizsgálatunkban egy, a TLH-csoportban másodlagos vérzéssel rendelkező beteg kétszer méh artériás embolizáción ment keresztül. A hüvelyi vault dehiscence az egyik ritka szövődmény a hysterectomia után.10 tanulmányunkban nem találkoztunk semmilyen hüvelyi vault dehiscence esetével., Minimális használata diatermia a boltozat, valamint a technika hüvelyi varrás, amely magában foglalta a perikervikális szövet, lehet az oka a nem előforduló vault dehiscence.
a másodlagos vérzés fokozott előfordulásának pontos oka a TLH után nem ismert. Feltételezhetjük, hogy a hőenergia alkalmazása a szövetekre több szöveti nekrózist és devaszkularizációt okozhat, mint az éles culdotomia a hasi és hüvelyi hysterectomiákban., A másodlagos vérzés kezelése a hüvelyi megközelítésen keresztül csomagolás, varrás, vérömleny elvezetése formájában kivitelezhetőnek tűnik, mint kezdeti beavatkozás a vérzés szabályozására. Ezenkívül ügyelni kell arra, hogy a TLH nagy méhben történő végrehajtása közben korlátozzák a hőenergia túlságosan lelkes felhasználását. A nyilvánvaló előnyök miatt a TLH továbbra is ajánlott a hasi hysterectomia felett.10, -12
a tanulmány korlátozása az, hogy retrospektív megfigyelési vizsgálat. További prospektív randomizált, kontrollált vizsgálatokra van szükség az eredményeink érvényesítéséhez.