megjelent a január 2014 számában a mai Hospitalist

a DILEMMA a betegek elhagyják a kórházat az orvosi tanácsadás (AMA) arra késztette a sok kutatás, jó okkal: míg csak 1% és 2% a kórházi betegek elhagyják AMA, ők nagyobb a kockázata a rossz eredmények.

de míg a legtöbb tanulmány arra összpontosított, hogy miért hagyják el a betegeket, kevesen nézték meg, mit csinálnak az orvosok ilyen helyzetekben., Az októberi Journal of Hospital Medicine-ben megjelent új tanulmány megpróbálja elemezni, hogy mi következik be az AMA önkibocsátása előtt és után, és meghatározza a kórházi ápolók lehetőségeit a betegellátás javítására.

A retrospektív vizsgálat által vezetett Jason Edwards, MD, főnök belgyógyász rezidens a Wright Állami Egyetem, Dayton, Ohio, nézett a közel 300 gyógyszert a betegek, akik két év maradt az egyetemi-kapcsolt felsőfokú gondozási központ AMA., A kapcsolódó diagramoknak csak 56% – a tartalmazott egy orvosi feljegyzést, amely megemlítette a beteggel folytatott AMA-beszélgetést “annak ellenére, hogy az esetek 74% – ában figyelmeztetés történt a közelgő AMA-mentesítésről.

a nyilvántartásoknak csak 37% – a dokumentálta a beteg döntéshozatali képességét, míg a nyomonkövetési tervek és a mentesítési gyógyszerek dokumentációs aránya mindössze 31%, illetve 24% volt. De amikor az orvosok dokumentálták az AMA mentesítést, nagyobb valószínűséggel írtak fel gyógyszereket, mint amikor az AMA-t nem dokumentálták (36% vs.10%).

Dr., Edwards és kollégái lehetőséget tártak fel arra, hogy javítsák, hogyan tudják a kórházi ápolók kezelni a közelgő AMA-helyzeteket. Beszélt a mai Kórházvezetővel.

miért végezte el a vizsgálatot?
sok kutatást végeztek az AMA-t elhagyó betegek kockázati tényezőiről, de nem arról, hogy mit teszünk ezekben a betegekben. Ki akartam deríteni, hogy milyen átmeneti-intervenciós lehetőségek léteznek.

mi lepte meg leginkább az eredményeket?,
arra számítottam, hogy jobb dokumentációt fogok látni az orvosoktól az érvelésükről, hogy miért adnak vagy nem adnak gyógyszereket, például, vagy miért történt nyomon követési találkozó vagy nem történt meg. De az AMA-találkozásoknak csak 56% – a tartalmazott egy orvosi feljegyzést, amely az AMA-ról vagy a mentesítés idejéről beszélt.

nem tudom, miért volt ilyen rossz a dokumentáció. Ez azért van, mert az orvosok azt hiszik, hogy nem ugyanaz a felelőssége, hogy ezek AMA betegek, mint ők a tipikus mentesítés betegek?, Az orvosok úgy érzik, hogy nem tudnak biztonságosan felírni gyógyszereket ezeknek a betegeknek, vagy attól tartanak, hogy felelősségre vonják őket, amikor olyan embereket írnak fel, akik nem fejezik be az ellátásukat?

mik azok a dinamikák, amelyek játszanak?
érdekes, hogy annyi változás van abban, amit az orvosok valójában csinálnak ezekben a helyzetekben. Ez különösen akkor igaz, ha figyelembe vesszük, hogy az orvosok jobban védettek a peres ügyektől olyan esetekben, amikor dokumentálják az olyan elemeket, mint a beteg mentális állapota, az egészségügyi ismeretek és a tájékozott beleegyezés., Néhány orvos úgy dönt, hogy majd felírok gyógyszert, de mások nem. Persze, mert egy AMA mentesítés “ellen”, a szolgáltató által preferált tanácsot, sokak szerint nem logikus, hogy az ajánlat “második legjobb” tanácsot. De a második legjobb terápia jobb lehet, mint a terápia nélkül, és néhány nyomon követési terv jobb, mint a nyomon követési terv.

amikor egy konferencián bemutattam ezt a papírt, többen megemlítették, hogy szervezeteik megtiltják számukra az AMA betegek felírását, így ez tényező lehet., Vagy talán néhány orvos visszatartja a gyógyszereket, mint a betegek tartózkodásának lehetséges módját. Az is lehetséges, hogy az AMA-s betegekkel kapcsolatos szolgáltató felfogások és attitűdök befolyásolják beavatkozásaikat.

tény, hogy jogilag és etikailag védhető olyan dolgokat tenni, mint például, hogy a betegek olyan alacsony kockázatú és nagy haszonnal járó receptekkel rendelkezzenek, mint az antibiotikumok. Ez még az AMA-t potenciálisan elhagyó betegek esetében is igaz, amennyiben van olyan dokumentációnk, amely szerint átmentünk a kockázatokon és az előnyökön.

mit kell dokumentálni az orvosoknak, amikor a betegek elhagyják az AMA-t?,
foglalkozniuk kell az alapokkal: van-e a betegnek döntéshozatali képessége és egészségügyi műveltsége? Jó lelkiállapotban vannak? Ezeket az értékeléseket az orvosoknak meg kell tenniük “és dokumentálniuk”, ha a legjobb orvosi-jogi védelmet akarják.

fontos megvitatni azt is, hogy milyen központi kockázatokkal jár a beteg a kórház elhagyásakor, valamint a tartózkodás lehetséges előnyeit”, és dokumentálni kell ezt a vitát., Tudjuk, hogy szinte minden AMA esetben valamilyen kommunikációs kérdésről van szó: a betegek talán nem értik, miért vannak még mindig a kórházban, vagy miért nem akarja az orvos elhagyni őket. Lehet, hogy nem tudják például, hogy meg akarjuk győződni arról, hogy hemoglobinjuk stabil, mielőtt elmennek.

mi a helyzet a “közelgő-AMA” ablak talált?
kissé meglepődve tapasztaltuk, hogy a betegek háromnegyede figyelmeztette őket, hogy távoznak. Egy dolog, amit nem tettünk, hogy megnézzük a diagramokat, hogy megtudjuk, mikor történt az első figyelmeztetés., Csak egy órával a beteg távozása előtt vagy néhány órával?

a betegek körülbelül 25% – A távozott. De néhány, lehet, hogy volt egy vagy több óra között az idő, amikor azzal fenyegetőzött, hogy elhagyja, és valóban elhagyta. Ha a betegek hajlandóak lennének itt maradni és aláírni a papírmunkát, akkor biztosan van idő valamilyen beavatkozásra.

természetesen nem minden orvos tud mindent eldobni, és csak azzal a beteggel foglalkozni. Az orvosok úgy érezhetik, hogy ” ha a beteg egyébként nem akar hallgatni rám, miért akarom tölteni az időmet erre?,”Részben azért, mert az orvosok nagy betegterheléssel rendelkeznek, és mivel időérzékeny módon kell kezelniük ezt a kérdést, azt hiszem, sok orvos irritálja az ilyen eseteket.

milyen beavatkozásokat és protokollokat folytathatnak a kórházi ápolók?
Tudja meg, hogy a betegek miért akarnak távozni, és mi akadályozza meg őket abban, hogy befejezzék az ápolási tanfolyamot, majd nézze meg, hogy ez megoldható-e beavatkozással. Volt néhány betegem, aki azt állította, hogy” senki sem van ott, hogy táplálja a macskámat”, mert el akartak menni., A szociális munkások, a mentesítési tervezők vagy más személyzet használata ezen kérdések megoldására, hogy a betegek a saját egészségükre összpontosíthassanak, határozottan része lenne ennek.

és ahelyett, hogy csak az egyes orvosokra bíznák, hogy eldöntsék, mit tegyenek, a létesítmények kidolgozhatnak egy protokollt arra, hogyan reagáljanak, amikor a beteg azzal fenyeget, hogy elhagyja az AMA-t. A kórházak létrehozhatnak egy” korai mentesítési ” ellenőrző listát is, amely dokumentálja a megvitatott és elvégzett tevékenységeket.

Ez az extra tervezés lehetőséget teremthet arra, hogy egyes AMA-eseteket hagyományos mentesítéssé alakítson., Az is segíthet, hogy megszabaduljunk ettől az “orvosi tanácsadástól” címkétől, és egy betegközpontúbb megközelítéssel szálljunk be a fedélzetre, elfogadva a betegek azon döntését, hogy elutasítják a fekvőbeteg-ellátást, ha képesek erre a döntésre.

Bonnie Darves egy szabadúszó egészségügyi író székhelye Seattle.