Optometristáknak és munkatársaiknak elküldeni, gyakrabban mérik a vérnyomást az irodában, mint valaha. Ez részben a magas vérnyomásban szenvedő betegek egyre növekvő számának következménye.
Az American Heart Association, Az American College of Cardiology, valamint kilenc másik orvosi csoport nemrégiben közzétette az új iránymutatást, amely 32 százalékról 46 százalékra növelné a magas vérnyomásban szenvedő felnőttek számát az Egyesült Államokban.,1
ezenkívül a Medicare központjai& Medicaid Services (CMS) megerősítették bizonyos vizsgainformációk, köztük a vérnyomásértékek jelentését. Ehhez CMS kezdetben ösztönzőkkel azok számára, akik jelentette, most bünteti azokat, akik nem. Mint ODs rendszeresen megmérni a vérnyomást, az irodában, néznek szembe a kihívásokkal, hogyan kell kezelni a betegek kórosan magas vérnyomást.
vérnyomás vészhelyzet
az ODs kíváncsi lehet, hogy a vérnyomás leolvasásához szükség van-e sürgősségi helyiségbe történő beutalásra.,
a válasz akkor lehet, ha a beteg olvasása eléri a “súlyosan emelkedett vérnyomás” szintjét.”
kapcsolódó: miért kellene az ODs-nek figyelemmel kísérnie a magas vérnyomást betegeknél
mivel a Nemzeti Vegyes Bizottság (JNC) nyolcadik jelentése 2014-ben nem módosítja a hipertóniás válságok meghatározását, az egészségügyi terület továbbra is a hetedik JNC-jelentés által megadott régi meghatározásra utal.2
Ez a jelentés a 180 Hgmm-nél (szisztolés) vagy 120 Hgmm-nél (diasztolés) nagyobb vérnyomásértékeket súlyosan emelkedett értéknek tekinti., A súlyosan emelkedett vérnyomású betegeket hipertóniás krízis kockázatának tekintik.
becslések szerint a magas vérnyomásban szenvedő betegek 1-2 százaléka hipertóniás krízist tapasztal életük egy pontján.3
sürgősségi vs. sürgősségi
a hipertóniás krízisnek két fázisa van: vészhelyzet és sürgősség.
a hipertóniás vészhelyzet valódi életveszélyes vészhelyzet, a szív, az agy, a vese és a nagy vérerek küszöbön álló célszerv-károsodásával (TOD)., Ilyen betegeknél súlyos állapotok, például ischaemiás szívelégtelenség, akut veseelégtelenség, aorta szakadás gyanúja merül fel. Az intenzív osztályba történő sürgősségi felvétel kötelező a vérnyomás azonnali csökkentésére körülbelül 20-25 százalékkal, 4 a feltételezett körülményektől függően.
míg a hipertóniás vészhelyzetet valódi életveszélyes állapotnak tekintik, az optometrikus irodákban való megjelenése viszonylag ritka. Nyilvánvaló szisztémás tüneteik és tüneteik miatt a betegek hajlamosak a sürgősségi ellátásra.,ezzel szemben a hipertóniás betegek teljesen tünetmentesek lehetnek, és nagyobb valószínűséggel látogatnak meg egy optometrikus irodát. A dilemma abban rejlik, hogyan lehet felmérni az azonnali TODs kockázatát.
a hipertóniás sürgősség spektrumában nincs végleges konszenzus. Míg egyes betegek viszonylag alacsonyabb kockázatot hordozhatnak, bizonyos fokú hipertóniás sürgősség azonnali veszélyt jelenthet. Ezért kritikus fontosságú, hogy egyértelmű szabványok legyenek arra vonatkozóan, hogy mikor kell hipertóniás betegeket küldeni az ER-be.,
Triaging betegek
csábító, hogy hozzon létre egy leegyszerűsített numerikus cutoff triaging hipertónia. Például, mi lenne a >180 mm Hg szisztolés nyomással vagy diasztolés nyomással rendelkező betegek >120 mm Hg?
Ez a “szám megközelítés” potenciális hibája: előfordulhat, hogy olyan betegekre utal, akiknek valóban nincs szükségük ellátásra az ER-ben, és jobb ellátást kapnának az alapellátásban részt vevő orvosok (PCP-k). Az ER-látogatások után a PCP-irodákban a nyomon követés aránya gyakran gyenge.,Az 5,6 Optometristáknak azt is figyelembe kell venniük, hogy a magas vérnyomás krónikus betegség, a betegek hosszú távú sikerét pedig a PCP-k folyamatos nyomon követése építi fel.
jobb megközelítés a kockázat klinikai jellemzők alapján történő értékelése és az áttétel testreszabása.
A következő három lépés biztosítja a megfelelő kockázatértékelés a betegek, akik veszélyben vannak a hipertóniás krízis a szemészeti irodák:
• Symptomatology ellenőrizze
• Fundus vizsgálata
• Felülvizsgálata orvosi történelem, illetve segít a magas vérnyomás
1. Lépés., A tünetek ellenőrzése
először is figyelmet kell fordítani a beteg szisztémás tüneteire és tüneteire.
a Zampaglion és munkatársai összeállították azon tünetek és tünetek listáját, amelyekkel 449 hipertóniás krízisben szenvedő beteg került az ER-be.Ezek közül 7, a betegek közel egynegyede hipertóniás vészhelyzetben volt.
a vizsgálat egyértelmű különbségeket mutat a két állapot bemutató tünetei között., A betegek a hipertóniás sürgősségi volt, nagyobb valószínűséggel jelen mellkasi fájdalom, légzési nehézség (nehézlégzés); a betegek a hipertóniás sürgősségi gyakrabban jelen fejfájás, orrvérzés (orrvérzés).
hogyan kell az optometristáknak használni ezt az információt?
a legjobb tanács az összes tüneti betegre történő utalás. Bár hasznos tisztában lenni a jellegzetes tünetek különbségével a vészhelyzet és a sürgősség között, nem praktikus vagy nem lehet megkülönböztetni a két feltételt egy Optometriai irodában., Ezért minden, súlyosan emelkedett vérnyomású, tünetekkel járó hipertóniás beteget potenciális hipertóniás vészhelyzetnek kell tekinteni, és az ER-re kell utalni.
Addig is, ez a tanulmány eredménye arra utal, hogy a kérdés látszerészek kell kérni, ha a néző betegek súlyosan emelkedett vérnyomás.
légzési nehézségei vannak? Mi lenne a mellkasi fájdalommal, vertigo-val, bizsergéssel, ájulással, szabálytalan szívveréssel vagy fejfájással?
mielőtt a beteget “tünetmentesnek” tekintenék, ezeket a beszélgetéseket az OD vizsgálótermében kell elvégezni.
2. lépés., Fundus vizsgálat
tünetmentes, súlyosan emelkedett vérnyomású betegek esetében a fundus vizsgálat szükséges a TODs azonnali és hosszú távú kockázatának felméréséhez.
a hipertóniás retinopathia gyakran először az arteriolák “csillapításaként” nyilvánul meg. Ez egy autoregulációs válasz, amelyben az arteriol lumen mérete csökken, hogy fenntartsa ugyanazt a perfúziós nyomást a szövetre.
mivel a hipertóniás állapot krónikussá válik, az érfal a hialinizációnak nevezett folyamat során károsodik, és szklerotikussá válik., Ahogy a szklerózis előrehalad, klinikailag rézvezetékként (1.ábra) vagy ezüst huzalozásként nyilvánul meg.
közösségi vizsgálatok,mint például az ateroszklerózis kockázata a közösségekben (Aric), 8 arra utalnak, hogy a retina ateroszklerózisban szenvedő betegek hosszú távú kardiovaszkuláris és cerebrovascularis eseményekkel társulnak,de ennek következménye nem tűnik azonnali.9-11
mivel a retina magas vérnyomása a retinopathia következő szintjére utal, a TODs következménye megváltozik.
mérsékelt retinopátiában vérzések, valamint mind lágy, mind kemény váladékok jelennek meg a retinában., Ebben a szakaszban a vér-retina gát (BRB) sérül, vér szivárog, ami helyi ischaemiát okoz.
az Optometristáknak tisztában kell lenniük a BRB és két másik vérzáró rendszer funkcionális és anatómiai hasonlóságaival: a vese glomeruláris filtrációs gátjával és az agy vér-agy gátjával.
mindhárom vérkorlátnak ugyanaz a funkciója van az edények endothel sejtjei közötti szoros csomóponton keresztül. Nem meglepő, hogy a BRB kompromisszuma összefügg a másik két akadály megsértésével.,
az ARIC-vizsgálat különböző fokú retinopátiákban vizsgálta a glomeruláris filtrációs funkciót. Betegek fertőzött BRB volt, nagyobb valószínűséggel veszélyezteti glomeruláris filtrációs funkció egyidejűleg (esélyhányados: retina vérzés=2.6, puha exudates=2.7) képest nem retinopathia.12 eközben az enyhe hipertóniás retinopátiának nem volt ilyen következménye ebben a vizsgálatban.
továbbá az ARIC-vizsgálat riasztó ténye a stroke kockázatára vonatkozott., A károsodott BRB-ben szenvedő betegeknél a kezdeti hároméves követés során szignifikánsan nagyobb volt a stroke kockázata, mint azoknál a betegeknél, akiknél a kezelés kezdetén nem volt retinopathia.13 a mérsékelt retinopathia és a stroke közötti erős korrelációt a 13 éves követéses vizsgálat is megerősítette.14
az ARIC eredmények kényelmetlen helyzetbe hozták az optometristákat. Mi van, ha tünetmentes betege súlyosan megemelkedett vérnyomása és egyidejűleg mérsékelt retinopátiája van?
ebben az esetben nincs egyetértés abban, hogy az ilyen beteg milyen gyorsan alakul át hipertóniás vészhelyzetbe., Ha a beteg PCP-je 24-48 órán belül nem áll rendelkezésre kezelési konzultációra, a beteget a sürgősségi betegellátó intézménybe kell utalni.
amint a magas vérnyomás eléri a súlyosan emelkedett szintet, az ér áteshet a fibrinoid nekrózisnak nevezett végső kóros folyamaton. A Fibrinoid nekrózis elpusztítja az edény lumenjét, súlyos ischaemiát okoz. Ez a retinában choroidopathia, optikai lemezödéma, makula csillag exudátumok és fokális intraretinális peri-arterioláris transzudátumok (FIPTs) formájában nyilvánul meg.
a FIPTs egyedülálló a retinopathia ezen súlyos szakaszában., A FIPTs a dilated pre-kapilláris retina arteriolák szivárgásának jele.15 Ha autoregulation még mindig hatékony a súlyosan emelkedett vérnyomás, retina arteriolák továbbra is szorít biztosítani ugyanazt a perfúziós nyomás, hogy a szövet. A FIPTs az autoreguláció “autoregulációs áttörésnek” nevezett lebontását jelenti, amelyben a perfúzió már nem szabályozott, a rendszer pedig eléri a “hiperperfúzió” állapotot.
amikor a retina eléri az autoregulációs áttörést, az agy valószínűleg eléri ugyanazt a riasztó állapotot., Az optikai lemez duzzanata, amelyet súlyos retinopátiában észleltek, úgy tűnik, hogy autoregulációs áttörést jelent az agyban.16 ezt a hiperperfúziós állapotot az agyban hipertóniás vészhelyzetnek tekintik. Megfelelő kezelés nélkül a túlélési arány rendkívül alacsony: öt év alatt 1 százalék.17 a megfelelő vérnyomáscsökkentő kezelés azonban öt év alatt 91 százalékra javíthatja a túlélési arányt.17 Az ER-be történő felvétel kötelező a súlyos hipertóniás retinopathia esetén.
3. lépés. A kórelőzmények áttekintése
a beteg kórtörténete betekintést nyújt az azonnali TODs kockázatába.,
szakértők úgy vélik, hogy a tünetmentes betegek súlyosan emelkedett vérnyomás kell osztani két kategóriába, hipertóniás sürgősség és a “súlyos, nem kontrollált magas vérnyomás,” alapján a kockázati tényezők progresszív TODs.4,18 ezek a kockázati tényezők magukban foglalják a létfontosságú szervekben már meglévő károkat (2.táblázat).
az orvosi diagnózis mellett a magas vérnyomás krónikussága is diktálja a TODs kockázatát.
Az autoreguláció védelmet nyújt a létfontosságú szervek számára ugyanazon perfúziós nyomás fenntartásával., Amikor a súlyosan emelkedett vérnyomású betegekkel szembesül, a klinikus intuitív módon attól tarthat, hogy a vérnyomás meghaladta az autoregulációval védett határértéket. Az autoreguláció figyelemre méltó igazsága az a hihetetlen képessége, hogy alkalmazkodik a krónikusan megemelkedett vérnyomáshoz, és folyamatosan védelmet nyújt a “jobbra” való áttéréssel (3.ábra).
Ez a jobb eltolódás több éves magas vérnyomás következtében alakul ki, és a krónikusan megemelkedett betegek átmenetileg védettek lehetnek ezzel a eltolódással.,
ezzel szemben azok a betegek, akik rövid időn belül súlyosan megemelkedett vérnyomást értek el, sokkal alacsonyabb vérnyomásban nyilvánulhatnak meg, mint a krónikusan emelkedett betegek. Ismert például, hogy egyes rekreációs gyógyszerek (amfetamin és kokain) hipertóniás krízist okoznak a vérnyomás akut emelésével.19
tünetmentes betegek esetén a kórtörténetet alaposan felül kell vizsgálni. A jelentős kockázattal járó betegeket valódi hipertóniás sürgősségnek kell tekinteni, és mérlegelni kell az ER-be történő utalást.,
Alacsony kockázatú betegek magas vérnyomás
Megy keresztül, az előző három lépést kell kiszűrni a betegek, akik értékelni kell emergently a SÜRGŐSSÉGIN, vagy sürgősen által PCPs, a fennmaradó alacsony kockázatú betegeknél figyelembe kell venni “súlyos, kezeletlen magas vérnyomás.”Ezek olyan tünetmentes betegek, akiknek súlyosan emelkedett vérnyomása minimális retinopátiát mutat, akiknek orvosi története figyelemre méltónak tűnik, és akiknek hosszú a magas vérnyomása.
ODs lehet csoda, ha ezek a betegek kell utalni az ER is.,
zavaró lehet, hogy a vérnyomás agresszív csökkentése sok beteg számára nem előnyös., A válasz az autoregulációs eltolódásban rejlik, amelyet a hosszú távú hipertóniás betegek tapasztalnak (2.ábra). A vérnyomás hirtelen csökkenése hosszú távú hipertóniás betegekben elégtelen perfúziós nyomást eredményezhet, és szervkárosodást okozhat.21 a beteg érrendszere bizonyos magas vérnyomástól függ. Ideális a vérnyomás csökkentése az idő múlásával ezen betegek számára.
2013 óta két másik retrospektív kohorsz vizsgálat betekintést nyújt a betegek ER-re történő utalásának hatékonyságába.,
Levy és kollégái által végzett vizsgálatban (n = 1,016) nem volt különbség a beteg ER-be való visszatérésének arányában, függetlenül attól, hogy az első ER-látogatásakor kezelést kapott-e.22 ennél is fontosabb, hogy egy hónap alatt nem volt különbség a halandóságban.
Patel, a kollégák pedig megerősíti az ACEP konszenzus a retrospektív vizsgálatban 2016.23 A kohorsz 59,836 betegek hipertóniás sürgősségi, 387 átesett betegek vizsgálati tanulmányok a SÜRGŐSSÉGIN, például ekg CT-vizsgálat. Csak 2.,A vizsgált betegek 1 százaléka bizonyította a TODs-t, ami kérdéseket vet fel a rutinvizsgálat érvényességével kapcsolatban az ER-ben.
általában a súlyos, nem kontrollált hipertónia alacsony kockázatával rendelkező betegeket a héten nem megjelenő PCP-k követhetik.4 Ezek a betegek gyakran nem szigorúan követik a vérnyomáscsökkentő gyógyszeres kezelést. A ragaszkodást erősen ösztönözni kell, mielőtt hazaküldené őket.
következtetés
hipertóniás betegnek az ER-be történő küldése nem pusztán numerikus megközelítésen, hanem a beteg TODs-kockázatának átgondolt értékelésén alapulhat., A tünetekre, a kórtörténetre és a fundusra való odafigyeléssel az optometristák szisztematikusan vezethetik betegeiket a megfelelő orvosi ellátáshoz a hosszú távú siker biztosítása érdekében
1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey de Jr, Collins kj, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA Sr, Williamson JD, Wright JT Jr., 2017 ACC / AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA iránymutatás a magas vérnyomás megelőzésére, kimutatására, értékelésére és kezelésére felnőtteknél: Összefoglaló: Az American College of Cardiology / American Heart Association munkacsoport jelentése a klinikai gyakorlat Irányelveiről. Magas vérnyomás. 2018. Június;71 (6): 1269-1324.
2. Nemzeti Szív, Tüdő és Vér Intézet. A magas vérnyomás megelőzésével, kimutatásával, értékelésével és kezelésével foglalkozó nemzeti Vegyes Bizottság hetedik jelentése. 2004. augusztus.; NIH kiadvány száma 04-5230. Elérhető: https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdf., Hozzáférés 9/12/18.
3. Marik PE, Varon J.: kihívások és menedzsment. Mellkas. 2007. június;131 (6):1949-62.
4. Shayne PH, Pitts SR. súlyosan megnövekedett vérnyomás a sürgősségi osztályon. Ann Emerg Med. 2003 április;41(4): 513-29.
5. Baumann BM, Cienki JJ, Cline DM, Egging D, Lehrmann JF, Tanabe P. értékelése, kezelése, valamint az idősek sürgősségi osztály betegek magas vérnyomás. Blood Press Monit. 2009 december;14 (6): 251-6.
6. Collins K, Gough S, Clancy M. magas vérnyomás szűrése a sürgősségi osztályon. Emerg Med J. 2008 Április;25(4):196-9.,
7. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive Urgencies and Emergency Prevalence and Clinical Presentation. Magas vérnyomás. 1996; 27(1): 144-147.
8. Wong TY, Klein R, Couper DJ, Cooper LS, Shahar E, Hubbard LD, Wofford Úr, Sharrett AR. Retina microvascularis rendellenességek és beeső stroke: az ateroszklerózis kockázata a közösségekben tanulmány. Lancet. 2001 október 6;358(9288):1134-40.
9. Tikellis G, Arnett DK, Skelton TN, Taylor HW, Klein R, Couper DJ, Richey Sharrett A, Yin Wong T. retina arterioláris szűkület és bal kamrai hipertrófia az Afroamerikaiakban., az ateroszklerózis kockázata a közösségekben (ARIC) tanulmány. Am Jipens. 2008. március;21(3):352-9.
10. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Duncan BB, Couper DJ, Tielsch JM, Klein BE, Hubbard LD. Retina arterioláris szűkület és szívkoszorúér-betegség kockázata férfiaknál és nőknél. Az ateroszklerózis kockázata a közösségekben. JAMA. 2002. március 6.; 287(9):1153-9.
11. Duncan BB, Wong TY, Tyroler HA, Davis CE, Fuchs FD. Magas kockázatú férfiaknál hypertoniás retinopathia és incidenses szívkoszorúér-betegség. BRJ. 2002 szeptember;86 (9): 1002-6.
12., Wong TY, Coresh J, Klein R, Muntner P, Couper DJ, Sharrett AR, Klein BE, Heiss G, Hubbard LD, Duncan BB. Retinális mikrovaszkuláris rendellenességek és veseműködési zavar: az ateroszklerózis kockázata a közösségekben. J Am Soc Nephrol. 2004 szeptember;15 (9): 2469-76.
13. Wong TY, Mitchell P. a szem magas vérnyomásban. Lancet. 2007 február 3;369 (9559): 425-35.
14. Ong YT, Wong TY, Klein R, Klein BE, Mitchell P, Sharrett AR, Couper DJ, Ikram MK. Hypertoniás retinopathia és a stroke kockázata. Magas vérnyomás. 2013 október;62 (4): 706-11.
15. Hayreh SS, Servais GE, Virdi PS. Fundus elváltozások rosszindulatú magas vérnyomásban. IV., Fókuszos intraretinális periarterioláris transzudátumok. Szemészet. 1986 január; 93 (1): 60-73.
16. Immink RV, van den született BJ, van Montfrans GA, Koopmans RP, Karemaker JM, Van Lieshout JJ. Károsodott agyi autoreguláció rosszindulatú magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. Forgalom 2004 Október 12;110(15): 2241-45.
17. Kerületi ügyészség, Ajka GY. A rosszindulatú hipertóniás betegek túlélésének javítása 40 év alatt. Am Jipens. 2009 november;22 (11): 1199-204.
18. Kessler CS, és Jourdeh Y. súlyos tünetmentes hipertónia értékelése és kezelése. Am Fam Orvos. 2010 február 15;81 (4): 470-6.
19., Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty AM, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz A, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti A; ESH-ESC Munkacsoport a magas vérnyomás kezelésére. 2007 ESH-ESC gyakorlati iránymutatások az artériás hipertónia kezelésére: ESH-ESC munkacsoport az artériás hipertónia kezeléséről. J. Hypertens. 2007 szeptember;25 (9): 1751-62.
20. Wolf SJ, Lo B, Shih RD, Smith MD, Fesmire FM; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee., Klinikai politika: kritikus kérdések a felnőtt betegek értékelésében és kezelésében a sürgősségi osztályon tünetmentes emelkedett vérnyomással. Ann Emerg Med. 2013 július; 62 (1): 59-68.
21. Decker WW, Godwin SA, Hess EP, Lenamond CC, Jagoda AS; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Albizottság (írási Bizottság) a tünetmentes magas vérnyomás a ED. Klinikai politika: kritikus kérdések a sürgősségi osztályon tünetmentes hipertóniában szenvedő felnőtt betegek értékelésében és kezelésében. Ann Emerg Med. 2006. március;47(3):237-49.
22., Levy PD, Mahn JJ, Miller J, Shelby A, Brody a, Davidson R, Burla MJ, Marinica A, Carroll J, Purakal J, Flack JM, Welch RD. Vérnyomáskezelés és eredmények hipertóniás, akut Célszervi károsodás nélküli betegeknél: retrospektív kohorsz. J Emerg Med Vagyok. 2015 szeptember; 33 (9): 1219-24.
23. Patel KK, Young L, Howell EH, Hu B, Rutecki G, Thomas G, Rothberg MB. Az irodai környezetben hipertóniás sürgősséget mutató betegek jellemzői és eredményei. JAMA Gyakornok Med. 2016 július 1;176 (7): 981-8.