jelentése a hipertóniás betegeknek aszpirint kell szedniük? A Food and Drug Administration

jelentése egyértelműen megállapítható, hogy azoknak a betegeknek, akiknek koszorúér-eseményük volt, például miokardiális infarktus (MI) vagy bypass műtét, alacsony dózisú aszpirint kell szedniük az ismétlődések megelőzése érdekében. Az aszpirin előnyei az alacsonyabb kockázatú betegeknél ellentmondásosabbak, mivel a MI megelőzésének kiegyensúlyozottnak kell lennie a vérzés kockázatával szemben, mind a bélben, mind az agyban, hogy vérzéses stroke alakuljon ki., A kérdést, hogy a hipertóniás betegek figyelmét fel kell hívni, hogy aszpirint rutinszerűen úgy tűnt, hogy megoldódott a magas Vérnyomás Optimális Kezelés (FORRÓ) vizsgálat, amely csaknem 19,000 hipertóniás betegek voltak, randomizált össze 75 mg/d vagy placebo, majd 5 évig. Az 1998-ban közzétett eredmény arra a következtetésre jutott, hogy az aszpirin 15% – kal (p =0, 03), Az összes MIs pedig 36% – kal (p =0, 002) csökkentette a főbb kardiovaszkuláris eseményeket. Nem volt hatása a stroke arányára., Az előnyök perspektíva szempontjából a forró vizsgálat azt mutatta, hogy az alacsony dózisú aszpirin 1000 betegévenként egy-két fő kardiovaszkuláris eseményt akadályozott meg (ami 100 10 évig kezelt betegnek felel meg). Másképpen fogalmazva, 176 beteget 4 évig kell kezelni egy esemény megelőzése érdekében. Ennek az elemzésnek a következtetése az volt, hogy “az acetilszalicilsav vérnyomáscsökkentő terápiával való társítása ezért ajánlott, feltéve, hogy a vérnyomás jól szabályozható, és gondosan meg kell vizsgálni a gastrointestinalis és orrvérzés kockázatát.,”Ennek az eredménynek megfelelően a magas vérnyomás megelőzésével, kimutatásával, értékelésével és kezelésével foglalkozó nemzeti Vegyes Bizottság legutóbbi hetedik jelentése kijelentette, hogy “az alacsony dózisú aszpirin-terápiát csak akkor kell figyelembe venni, ha a vérzéses stroke fokozott kockázata miatt szabályozzák, amikor a magas vérnyomást nem szabályozzák.”Tehát ott gondolhatnánk, hogy az ügynek pihennie kell.,

valóban lehetett volna, ha az Egyesült Államok Élelmiszer-és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) nem értett volna egyet a Bayer HealthCare, az aszpirin vezető gyártója által előterjesztett “polgári petíció” felülvizsgálatával, kijelentve, hogy “az aszpirint azoknak az egyéneknek kell ajánlani, akiknek a) 10% – kal vagy annál nagyobb az események kockázata 10 év alatt vagy B), akiknek egészségügyi szolgáltatóik megítélése szerint pozitív előnyük van.,”Korábban hasonló kérelmet nyújtottak be, az FDA Kardiorenális Tanácsadó Bizottsága 1989-ben felülvizsgálta a bizonyítékokat, de arra a következtetésre jutott, hogy nincs elegendő bizonyíték az elsődleges megelőzési igény alátámasztására. Abban az időben csak két, 1988-ban és 1989-ben megjelent elsődleges prevenciós tanulmány volt, mindkettő férfi orvosokat használt alanyként. Az első a brit orvosok tanulmánya volt, amely 6 éven keresztül 5138, 500 mg aszpirinnel vagy placebóval kezelt orvos esetében nem talált általános előnyt, és megállapította a gastrointestinalis vérzés nagyobb kockázatát is., A második az orvosok egészségügyi vizsgálata volt, amely 22 000 orvost randomizált 325 mg aszpirinnel vagy placebóval minden második napon. A vizsgálatot idő előtt megszüntették, mert jelentősen csökkent a halálos és nem halálos kimenetelű mulasztások száma.

azóta három másik elsődleges prevenciós vizsgálat is megjelent: a Trombózismegelőzési vizsgálat (Tpt), az elsődleges prevenciós projekt (PPP) és a HOT., Ezt az öt tanulmányt, amely összesen 55 000 résztvevőt tartalmazott, az amerikai Preventive Services Task Force 2002-es meta-elemzésében áttekintették, amely az aszpirin kockázatait és előnyeit a szívkoszorúér-betegség (CHD) kockázatának megfelelően becsülte meg. Az öt vizsgálat közül négy (a kivétel a brit orvosok vizsgálata) csökkentette a MIs-t, de egyik sem talált különbséget az Általános mortalitásban., Az elemzés azt feltételezte, hogy a megelőzhető mi-K száma arányos lenne a betegek MI-kockázatával, és hogy a gastrointestinalis vérzés és vérzéses stroke kockázata azonos lenne az alacsony és nagy kockázatú betegeknél. Az a becslés, amely az aszpirint ajánló munkacsoporthoz vezetett mérsékelt kockázatú betegeknél (10% 10 év alatt), az volt, hogy egy 5 éves időszak alatt, ha 1000 ilyen beteg aszpirint vett be, 14 MIs-t megakadályoznának egy vérzéses stroke és három fő gastrointestinalis vérzés költségén., Az American Diabetes Association hasonló következtetésekre jutott: “az aszpirin-terápiát elsődleges megelőzési stratégiának kell tekinteni az 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő magas kockázatú férfiaknál és nőknél.”Az American Heart Association óvatosabb volt kijelentésével:” az elsődleges megelőzés további adataira van szükség az aszpirin előny / kockázat arányának teljes értékeléséhez.”

Az aszpirin mérsékelt kockázatú betegeknél történő elsődleges megelőzésre történő jóváhagyásának támogatói több pontot tettek az FDA közelmúltbeli meghallgatásán. Az elsőnek köze volt a CHD jelenlegi és várható morbiditásához., Először is, bár az elmúlt 20 évben jól nyilvánosságra hozták a CHD mortalitás csökkenését, az új esetek száma nem csökkent. Másodszor, az elhízás jelenlegi járványa az elkövetkező években az új esetek jelentős növekedését eredményezi. Harmadszor, az esetek 20% – a hirtelen halál. Negyedszer, a pangásos szívelégtelenség, amely a CHD egyik fő eredménye, az egyetlen krónikus betegség, amelyre az elmúlt 25 évben minden évben nőtt az incidencia és a halálozás.,

figyelembe véve a megalapozott hatóságok érveit és ajánlásait, várható, hogy az FDA tanácsadó bizottsága azonnal elfogadja a polgárok petícióját. Valójában a Bizottság, amelynek tagja vagyok, 11-3-ra szavazott a javasolt címkeváltás ellen. Számos oka volt annak, hogy a bizonyítékok nem voltak olyan szilárdak, mint az eredetileg javasolt. Ezek be kell menni néhány részlet, mert az érvek köze van, hogy az adatok a klinikai vizsgálatok elemzése és bemutatása., Először is, amikor az elsődleges megelőzési vizsgálatokban a tényleges 10 éves CHD-kockázatot megvizsgálták, csak egy (Tpt) esett a “mérsékelt kockázat” csoportba (10% -20% 10 év alatt); a többiek mind kevesebb, mint 10%. A Tpt 32% – kal csökkentette a nem halálos MIs-t aszpirinnel, és kisebb mértékben csökkentette az összes MIs-t (29%)., A magas kockázatú betegek, aszpirin csökkenti annak esélyét, hogy bármilyen súlyos érrendszeri esemény mintegy 25% – kal is csökkenti a stroke-mortalitás, nagyon különböző képet a primer prevenciós tanulmányok, amelyek azt állították, az FDA által a kritikusok, nehéz extrapolációja egy kockázati csoport a másik. A legtöbb hipertóniás beteg közepes vagy magas kockázatú csoportokban van, különösen, ha 60 évesnél idősebbek.,

az antitrombotikus Trialisták együttműködése által bemutatott elemzés összegyűjtötte az öt elsődleges prevenciós vizsgálat adatait, és az egyes résztvevőket három kockázati csoportba csoportosította: alacsony (<10% a CHD kockázata 10 év alatt), mérsékelt (10% -19%) és magas (>20% kockázat). Ahogy az várható volt, a túlnyomó többség az alacsony kockázatú csoportban volt., A közepes kockázatú csoport esetében a MI csökkenése hasonló volt az Általános eredményekhez (35% – os csökkenés), de a stroke-ok számának növekedése (33%) sokkal magasabb volt, mint az egész minta esetében (az alacsony kockázatú csoport 9% – os csökkenése).

az egyik probléma az volt, hogy a TPT kivételével, ahol az összes MIs marginális csökkenése volt (p <0.,04), a többi elsődleges prevenciós vizsgálat egyike sem érte el elsődleges célját, amely minden esetben a cardiovascularis mortalitás csökkentése volt, vagy a halálos és nem halálos kimenetelű cardiovascularis végpontok (MI és stroke, fatális és nem halálos kimenetelű) kombinációja. Még a PHS-ben is, amelyet idő előtt leállítottak a MIs drámai 44% – os csökkenése miatt, nem volt javaslat a mortalitásra gyakorolt hatásra, ami a megadott elsődleges végpont volt. A PPP-t szintén Korán megszüntették, azzal a kijelentéssel, hogy “az aszpirin csökkentette az összes végpont gyakoriságát.,”Az elsődleges végpontot (súlyos fatális és nem fatális cardiovascularis események) azonban nem sikerült elérni (bár a relatív kockázat 0,71, a konfidencia intervallum 0,48 – 1,04 volt, ami a szignifikancia hiányát jelzi). Hasonlóképpen, bár a MIs-k csökkentek (a relatív kockázat 0, 69 volt), a hatás nem volt jelentős. Jelentős volt a “teljes kardiovaszkuláris események vagy betegségek”, amelyek olyan elemeket tartalmaztak, mint az angina és a tranziens ischaemiás rohamok. A pozitív eredmények igénylése, amikor az elsődleges végpont nem teljesül, ésszerűnek tűnhet, de bajba is vezethet., Amint azt egy vezető tankönyv a klinikai vizsgálatok, ” kivéve randomizált résztvevők vagy megfigyelt eredmények vagy válasz változók vezethet elfogult eredmények ismeretlen nagyságrendű vagy irány.”Több példát is jöhetnek váratlan pozitív megállapítások, hogy nem volt része az eredeti jutottam végén pontok, mint például a Prospektív, Randomizált Amlodipin Túlélési Értékelés (DICSÉRET), az Értékelést, a Lozartán az Idősek Tanulmány (ELIT) vizsgálatok során, ami ahhoz vezetett, hogy nagyobb vizsgálatok, hogy a negatív eredmények — ELITE II DICSÉRET-2., Érdekes, hogy bár a PRAISE-2 eredményeit (az amlodipinnek a szívelégtelenségben szenvedő betegekre gyakorolt hatásáról szóló tanulmányt) az American College of Cardiology 2000-es ülésén mutatták be, a végleges eredményeket még közzé kell tenni.

egy másik kérdés az aszpirin által megakadályozott MI típusra vonatkozott. Mint a többi elemzés hangsúlyozta, az FDA elemzése azt mutatta, hogy a nem halálos MI-K következetes csökkenése volt, de nincs hatással a halálos MI-re; a halálos mi-K relatív száma azonban viszonylag kicsi volt (a teljes 16% – a)., A forró kiadványban szereplő állítás, miszerint az aszpirin 15% – kal csökkentette az Általános kardiovaszkuláris eseményeket, az összes MIs pedig 36% – kal, valójában félrevezető, mivel ezek az elemzések kizárták a csendes MIs-t. A forró trialisták valójában adatokat gyűjtöttek a silent MIs-ről, amelyeket a vizsgálat elején és végén vett elektrokardiogramok (ECGs) összehasonlításával diagnosztizáltak. A indoklása, kivéve a csendes MIs a végső elemzés volt “, hogy az eredmények összehasonlíthatók a többi intervenciós vizsgálatok óta pedig 14% – a az Ekg nem lehetett beszerezni, csendes myocardialis infarctus elemeztük külön-külön.,”Amint az az eredeti kiadvány egyik táblázatában látható, amikor a csendes MIs-t az “összes myocardialis infarktus” kategóriába sorolták, az aszpirin már nem volt jelentős hatása. A HOT-ban a csendes MIs-ek száma nem volt triviális: a teljes szám 39% – A, és valójában nagyobb számban voltak az aszpirin csoportban, mint a placebo csoportban (75 vs.57)., Mivel nem tudhatjuk, hogy betegeink nem halálos és nem halálos MI-vel rendelkeznek-e, szemben más kardiovaszkuláris eseményekkel, az aszpirin szedésének előnyei azon betegek számára, akik még nem jelentették be, hogy milyen típusú eseményt fognak tapasztalni, a legjobb esetben marginális.

tehát az aszpirin hatásaira vonatkozó forró vizsgálat eredményei attól függnek, hogy a csendes MIs szerepel-e vagy sem., Mivel a csendes MI-adatokat összegyűjtötték és elemezték, úgy tűnik, hogy jelentőségük csökkentése a forró jelentésben post hoc döntés volt. Az adatok szerepelnek a táblázatokban a papír (VI. Táblázat), de a mondatok a vita, hogy a vizsgálat “rendelkezik, nagyon egyértelmű bizonyítékot jelentős jótékony akció az acetilszalicilsavat, végzetes de nem halálos kimenetelű akut myocardialis infarctus,” valamint, hogy “felvétel néma szívinfarktus között események korlátozott, az előnyöket acetilszalicilsav” vagy hamis., A silent MIs felvétele nem “korlátozta” az előnyöket – eltörölte őket.

a csendes MIs beillesztésének fő érve az, hogy kedvezőtlen eredményt jósolnak. Így a Framingham Heart vizsgálatban a MIs 25% – át rutin ECG-k vizsgálatával fedezték fel, amelyek vagy nem okoztak tüneteket, vagy atipikusokat, amelyek nem vezettek a MI klinikai diagnózisához., Follow-up ezek az alanyok azt mutatta, hogy az ismeretlen infarktusok esetén csak olyan valószínű, mint a felismert azok, akik a halálba vezet, szívelégtelenség, vagy a stroke, valamint a Több Kockázati Tényező Intervenciós Vizsgálat (MRFIT), 25% – a MIs kerültek elszámolásra csak az EKG-változások, nem történelem, kórházi ápolás. Ezek a csendes MIs hasonló prognózist hordoztak, mint a klinikailag diagnosztizált.

az aszpirin nőkre gyakorolt hatásainak kérdése szintén aggodalomra ad okot. Az öt vizsgálatból csak kettő vett részt nőkön (HOT és PPP)., Ezek közül a nagyobb, a forró vizsgálatban az aszpirin nem volt hatással a halálos vagy nem halálos MIs-re. A nők egészségügyi vizsgálatának segítenie kell a kérdés megválaszolását

a legtöbb tanulmány nem foglalkozott a magas vérnyomás kérdésével. A Tpt-ben nem kontrollált magas vérnyomásban szenvedő betegek voltak (170/100 Hgmm vérnyomásig), de az átlagos szisztolés nyomás a belépéskor 139 Hgmm volt., A Tpt alcsoport analízise megállapította, hogy nem volt előnyös az aszpirin azoknál a betegeknél, akiknek a szisztolés nyomása >145 Hgmm volt, de a MIs-ben 25% – kal csökkent a 130 és 145 Hgmm közötti nyomású betegeknél. A forró vizsgálat azt mutatta, hogy azoknál az embereknél, akiknek a vérnyomása jól szabályozott, az aszpirin általános nettó hasznot hoz, ha a csendes MIs-t kizárják, bár elég kicsi volt. Előnyös volt azoknál a betegeknél, akiknek vérnyomása nagyon jól kontrollált volt (85 Hgmm alatti diasztolés nyomás), de nem azoknál, akiknél magas maradt., Sajnos a megfelelő szisztolés nyomást nem adták meg. Jelentős előny volt azoknál a betegeknél is, akiknél károsodott a vesefunkció, vagy akik nagyon magas szisztolés nyomással léptek be a vizsgálatba (>180 Hgmm). A tanulmány szerzői azt javasolták, hogy alacsony dózisú aszpirint ajánljanak olyan betegeknél, akiknek a vérnyomása jól szabályozható, különösen akkor, ha magas a szívbetegség kockázata, valamint ha bizonyos fokú vesekárosodásuk van.,

az a döntés, hogy egy tünetmentes beteg egész életében olyan gyógyszert vegyen be, amelynek nagyon kicsi az esélye a nemkívánatos esemény megelőzésére, és még kisebb az esélye annak, hogy más típusú nemkívánatos eseményt okozhat, nem könnyű. Sem a betegek, sem az orvosok nem szoktak mennyiségi szempontból értékelni a kockázatot, de ehhez jobbnak kell lennünk., Mivel az orvostudomány gyakorlata az akut katasztrófák kezelése helyett a betegség megelőzése felé fejlődik, a döntési folyamat a szürke árnyalatává válik, szemben a fekete-fehér színnel. Ez a kockázat jobb kommunikációját igényli betegeink számára, akiknek nem feltétlenül nyilvánvaló, hogy a 15%-os szívroham 10 éves kockázatát mérsékeltnek tekintik, míg a 25% – os kockázatot magasnak tekintik. Ha tanácsunkat be kell tartani, akkor mind a betegnek, mind az orvosnak közös döntést kell hoznia.