by Brett Davies, MD on August 31, 2020.,
a kizsigerelés olyan műtéti technika, amellyel az összes intraokuláris tartalmat eltávolítják, miközben megőrzik a fennmaradó scleralis héjat, az extraokuláris izomösszehúzódásokat és a környező orbitális adnexát. A műtét gyakran magában foglalja az implantátum elhelyezését a kizsigerelési üregbe a megfelelő orbitális térfogat fenntartása érdekében.
háttér
a kizsigerelést először James Bear írta le 1817-ben, mint az iridectomia során expulzív vérzés után alkalmazott technikát., Noyes és öszvérek a 19.század végén adták hozzá ezt a technikát, amikor leírták ezt a megközelítést a szemfertőzés kezelésére, és először beszámoltak egy orbitális implantátum elhelyezéséről.,
Jelzések
- Endophthalmitis
- Átható szemészeti trauma
- Vak, fájdalmas szem
Ellenjavallatok
- Ismert vagy feltételezett intraokuláris daganat
- Phthisis bulbi, valamint microphthalmia (relatív)
Kizsigerelés nehezebb lehet, abban az esetben phthisis bulbi vagy microphthalmos hiánya miatt elegendő üveg-shell kötet megfelelő burkolják be az implantátumot., Míg az enucleation általában az előnyben részesített sebészeti választás ezekben a betegekben, számos módosított kizsigerelési technikát írtak le, amelyek során a földgömböt különféle hátsó vagy Egyenlítői szklerotómiák osztják el, lehetővé téve egy nagyobb implantátum elhelyezését ezekben az esetekben. Egy másik népszerű technikát is leírtak Long 2000-ben, amelyben egy hátsó szklerotómiát hoztak létre, a látóideget transzportálták, valamint az orbitális implantátumot mind a sclera hátsó, mind az elülső szárnyai mögé helyezték., Ez akár 22-23 mm-es implantátumméretet is lehetővé tesz; a két réteg sclera előnye az implantátum elülső felületén csökkenti a dehiscenciát és az implantátum expozícióját. A Burkat et al jelentése szerint a nagyobb méretű implantátumok minimalizálják az anophthalmikus aljzat megjelenését is; különösen csökkenti a kiváló sulcus üregességet, csökkenti a felső szemhéj ptosisát, és összességében több orbitális térfogatot biztosít.
sebészeti technika
gondos műtét előtti értékelést kell végezni annak biztosítása érdekében, hogy a kizsigerelés tervezésekor ne legyen intraokuláris malignitás az operatív szemben., Ha nincs kilátás a hátsó pólusra, akkor a B-szkennelést vagy a CT-vizsgálatot kell használni a rosszindulatú daganatok kizárására. A kizsigerelés helyes lateralitását az eljárás megkezdése előtt gondosan meg kell erősíteni. A kizsigerelés általános érzéstelenítéssel, vagy bizonyos esetekben intravénás, monitorozott szedációval végezhető. Retrobulbar az epinefrinnel történő érzéstelenítést gyakran alkalmazzák az intraoperatív vérzés és a posztoperatív fájdalom csökkentésére. A beteget megfelelően előkészítik és steril módon letakarják, és szemhéjpeculumot helyeznek el.,
helyi érzéstelenítő lehet beadni szubkonjunktiválisan körülhatárolni elérhető kötőhártya és Tenon kapszula és támogatás hemostasis. Alternatív megoldásként több csepp 10% lokális fenilefrint is fel lehet használni a szemfelületre a hemosztázis biztosítására irányuló eljárás előtt. Ezután 360 fokos kötőhártya-peritómiát készítenek a limbusban, mielőtt Wescott ollót használnának a kötőhártya és Tenon kapszulájának aláásására gondos elülső disszekcióban. Ezután a limbusnál teljes vastagságú bemetszést végeznek, hogy ollót lehessen bevezetni a szaruhártya körkörös kivágásához., Ezután eltávolítják az összes intraokuláris tartalmat, beleértve az uveális traktust, a kristályos lencsét, az üveges humort és a retinát. Az intraokuláris tartalom eltávolítására szolgáló technikák közé tartozik a kizsigerelő kanál, spatula, szívó vagy más eszközök használata. Ezeket a tartalmakat kórszövettani azonosításra és vizsgálatra küldik. Az ideg-és örvényvénák hemosztázisa ezután kauterezéssel és közvetlen nyomással érhető el.,
1.ábra: a szaruhártya kivágását, az implantátum elhelyezését az intraokuláris tartalom eltávolítása után, valamint az aprólékos lezárást mutató intraoperatív fotók.
abszolút vagy 70% – os alkoholt ezután denatúrába lehet fecskendezni, és az összes fennmaradó uveális anyagot és mikroorganizmust el lehet távolítani a scleralis héjból. Egyes sebészek azonban inkább elkerülni ezt a gyakorlatot azzal érvelve, hogy ez további irritációt és ödémát okozhat., Ügyelni kell arra, hogy az alkohol a sclera-ban maradjon, és ne érintkezzen a kötőhártyával. Bizonyos esetekben hátsó szklerotómiát vagy hasonló scleralis relaxáló bemetszéseket lehet készíteni a kizsigerelési üreg előkészítésére, valamint nagyobb implantátum elhelyezésére. A sebész értékeli és kiválasztja a legjobb implantátum méretét az orbitális térfogat helyreállításához, miközben biztosítja a megfelelő pozíciót. Egyes sebészek úgy döntenek, hogy az implantátum elhelyezése előtt tovább fürdik a scleralis héjat antibiotikum-oldatban., Az implantátum anyaga sebészfüggő, és magában foglalja az akril, a PMMA, a szilikon és a hidroxiapatit gömb alakú implantátumválasztását is. Az implantátumot közvetlenül a scleralis héjba lehet helyezni, vagy először donor sclera-ba, hálóba vagy más anyagba lehet csomagolni. Más technikák közé tartozik a hátsó sclera kinyitása, a látóideg felszabadítása, az orbitális implantátum elhelyezése a scleralis héj mögött, valamint egy kétrétegű sclera lezárása az elülső implantátum felett, amint azt eredetileg Long írta le., Ez lehetővé teszi egy nagy orbitális implantátum elhelyezését, amely csökkenti a jobb sulcus üregesedést és az anophthalmikus ptózist, ami végül jobb kozmetikai eredményt eredményez. Ez különösen hasznos volt a gömbök, hogy egy phthisical, amely potenciálisan korlátozza a méretét egy implantátum, ha helyezni a scleralis héj csak. Az elülső sclera, a Tenon kapszula és a kötőhártya ezután réteges megközelítésben gondosan lezáródik, mielőtt a konformert elhelyezné. Ideiglenes tarsorrhaphy végezhető, hogy segítsen a konformernek a helyén maradni.,
2.ábra: 1. Scleralis héj. 2. Az implantátum elhelyezése. 3 és 4. A szklerális héj, a Tenon és a kötőhártya lezárása.
a perioperatív antibiotikumokat gyakran alkalmazzák, és különösen fontosak az endophthalmitis kialakulásakor fellépő kizsigerelés esetén. Az antibiotikum-kezelés időtartama a fertőzés jellegétől függően 10 naptól több hétig terjedhet., Egyes sebészek az implantátum behelyezése és bezárása előtt sebészeti műszereket és kesztyűt cserélnek, hogy csökkentsék a fertőzés és az elhúzódó fertőzés kockázatát.
a műtét utáni fájdalmat az érzéstelenítő vagy etanol további retrobulbar adagolásának elhelyezésével lehet kezelni a javítás előtt. A műtétet követően körülbelül 5 napig nyomófoltot lehet felhelyezni és a helyén tartani. A műtét után 6-8 héttel a beteg egy ocularistát látogathat meg protézisre.,
speciális megfontolások
Ha egy scleralis csat vagy glaukóma vízelvezető eszköz van jelen a kizsigerelt szemben, azt el kell távolítani. Ha a szemen belül szilikonolaj van jelen, a limbus bemetszhető, a szilikonolaj pedig a peritómia előtt a szemből öntözhető.,
Választás Azonnali ellen Késleltetett Implantátum
Néhány sebészek dönthet, hogy az implantátum egy másodlagos szakaszos eljárás nap, hét, miután a kezdeti kizsigerelés, különösen a beállítás akut fertőzés, abban a hitben, hogy az árak az implantátum extrudálás magasabb lehet elsődleges implantáció abban az időben, a kizsigerelés. Amíg nincs prospektív, kontrollált vizsgálatok összehasonlítása eredményes, kudarc vagy complicatons ezeket a technikákat, egy felmérés 206 oculoplastic sebészek kiderült, hogy 46% – a inkább azonnali implantáció képest 43% inkább egy másodlagos implantátum megközelítés., Egy retrospektív vizsgálatban 67 eviscerations elsődleges implantátum elhelyezése a Beállítás endophthalmitis, az arány extrudálás vagy más szövődmény meglehetősen alacsony volt, mindössze 12%. Egy hasonló prospektív vizsgálat, ahol a vizsgálat 25 betege endophthalmitisben szenvedett, és azonnali implantátumokat kapott, 37, 5 hónapos követés után nem volt extrudálás. E tanulmányok szerzői azzal érvelnek, hogy ezen alacsony komplikációk miatt, még az akut fertőzés esetén is, egyetlen műtét előnyösebb lehet az egyszerűség és a költséghatékonyság miatt.,
Előnyei Kizsigerelés át Enucleation
- Rövidebb operatív idő
- Kevésbé összetett műtét
- költséghatékonyabb
- Kevesebb zavarok keringő szövetek
- Továbbfejlesztett motilitás
- Kisebb az esélye, elterjedt, hogy idegrendszer esetekben a fertőzés
- Kevésbé fájdalmas
egy prospektív tanulmány 100 beteg összehasonlítása kizsigerelés a sclera quadrisection, valamint alloplastic implantátumok ellen enucleation a hidroxiapatit implantátumok, a kizsigerelés csoport mutatott kiváló implantátum kirándulás összességében alacsonyabb költséggel., Hasonló retrospektív összehasonlítása 32 átesett betegek enucleation 52 átesett betegek kizsigerelés egy egységes intézmény mutatott kiváló implantátum mozgékonysága, de kevesebb műtét utáni szövődmények után kizsigerelés, de kiderült, nincs statisztikailag jelentős különbség az általános kozmetikai eredmény a két csoport között.,
egy 2003-ban 85 fedélzeti okularistával végzett nagy felmérés azt kérte, hogy hasonlítsák össze tapasztalataikat az anoptlámiás betegekkel, akik összességében jobb motilitást, alacsonyabb szövődmény arányt és a legjobb általános kozmézist jelentettek a betegek körében a kizsigerelés után, összehasonlítva az enucleációval.,
Hátrányai Kizsigerelés át Enucleation
- a Kockázata a szimpatikus ophthalmia
- Kockázata terjesztése intraocularis daganatok
Egy problémát a kizsigerelés, hogy intraoperatív immunológiai expozíció uveal szövet ösztönöz antigén választ az ember szeme, egyre nagyobb a kockázata a szimpatikus ophthalmia. Az ezzel kapcsolatos alátámasztó bizonyítékok részletes felülvizsgálata csak nagyon kevés bejelentett esetet talál a kizsigerelést követően., Ez arra utal, hogy ennek az entitásnak az előfordulása valószínűleg nem nagyobb, mint más Áthatoló szemműtétek. Az American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, az Uveitis Society és a Eastern Ophthalmic Pathology Society tagjainak nagy felmérése mindössze 880 teljes visszahívott esetet eredményezett, és nincs végleges, dokumentált bizonyíték a szimpatikus szemészetre a kizsigerelés után.,
bár azt állították, hogy a sebészi választás a kizsigerelés felett enucleation növelheti a kockázatot abban az esetben, véletlen uvealis neoplazma, egy nagy tanulmány 13,591 kizsigerelés példányok talált aránya váratlan neoplazma csak 1,95%. A szerzők azzal érvelnek, hogy ez az alacsony incidencia támogatja a kizsigerelés biztonságát, ha gondos műtét előtti értékeléssel kombinálják. Az intraokuláris tartalmat mindig kórszövettani vizsgálatra kell küldeni. Abban a ritka esetben, ha okkult daganatot találnak, a beteget további kezelésre kell utalni.,
Szövődmények
- Retrobulbar vérzés
- Orbitális ödéma
- Terjesztése váratlan intraokuláris daganat
- Implantátum expozíció
- Implantátum extrudálás
Közös posztoperatív ellátás utasításokat tartalmazza a használata öltözködés, nyomás javítás és/vagy jég hideg borogatás segít a műtét utáni ödéma pedig a kényelem. Ezenkívül az ideiglenes tarsorrhaphy is használható a konformer retenció és a korai posztoperatív duzzanat elősegítésére.,
Köszönetnyilvánítás
Köszönjük, hogy Oculoplastics Associates of Texas, Dallas, TX nyújtó cikk képek.
- Noyes HD. In: a negyedik Nemzetközi Kongresszus jelentése. London: 1872. Aug, Discusión of E Warlomont ‘ s paper on sympathalmia; p. 27.
- öszvérek PH. a földgömb Kizsigerelése, mesterséges üveges. Trans Ophthalmol Soc UK. 1885;5:200.
- Georgescu D, Vagefi MR, Yang CC, McCann J, Anderson RL. Kizsigerelés Egyenlítői szklerotómiával phthisis bulbi és microphthalmos esetében. Ophthal Plast Reconstrr Surg. 2010; 3:165-7.,
- Long JA, Tann TM, Girkin ca. Kizsigerelés: a transz-scleralis implantátum elhelyezésének új technikája. Ophthal Plast 2000; 16: 322-5.
- 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Liu D. összehasonlítása implantátum extrudálás árak, valamint a posztoperatív fájdalom után kizsigerelés azonnali vagy késleltetett implantátumok után enucleation implantátummal. Trans Am Ophthalmol Soc 2005;103: 568-91.
- Su GW, Yen MT. Az anophthalmikus aljzat kezelésének jelenlegi tendenciái az elsődleges enucleáció és kizsigerelés után. Ophthal Plast Reconstrr Surg. 2004 Július;20(4): 274-80.
- 7, 0 7.,1 Dresner SC, Karesh JW. Elsődleges implantátum elhelyezése kizsigereléssel endophthalmitisben szenvedő betegeknél. Szemészet 2000;107:1661-5.
- 8.0 8.1 tartja J, Anderson R. elsődleges versus késleltetett implantátum kizsigerelés . Arch Oftalmol 1989;107: 952-3.
- Tari AS, Malihi M, Kasaee A, Tabatabaie SZ, Hamzedust K, Muszavi MF, Rajabi MT. Hidroxiapatit implantációval történő enucleáció a kizsigerálással szemben, plusz scleralis quadrisection és alloplasztikus implantáció. Ophthal Plast 2009.Március-Április;25(2):130-3.
- Nakra T, Simon GJ, Douglas RS, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA.,Az enukleáció és a kizsigerelés eredményeinek összehasonlítása. Szemészet. 2006 december;113(12): 2270-5. Epub 2006 Szeptember 25.
- Timothy NH, Freilich DE, Linberg JV. Kizsigerelés kontra enucleation az ocularista szemszögéből. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2003 november; 19 (6): 417-20; vita 420.
- Phan LT, Hwang TN, McCulley TJ. Kizsigerelés a modern korban. Közel-Kelet Afr J Ophthalmol. 2012 január;19(1): 24-33.
- Levine MR, Pou CR, Lash RH. Az 1998. Kizsigerelés: a szimpatikus szemészet aggodalomra ad okot az új évezredben?, Ophthal Plast 1999; 15: 4-8.
- Novais EA, Fernandes BF, Pacheco LF, Di Cesare S, Miyamoto C, Briccoli TA, Burnier mn Jr. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2012 Szeptember-Október;28 (5): 331-4. doi: 10.1097 / IOP.0b013e31825ca5d8.