Bal Kamra Diasztolés Diszfunkció, valamint Prognózis

biztosítani a szöveti perfúzió anélkül, tüdővizenyő, a bal kamra (LV) kell kivenni megfelelő lökettérfogat az artériás nyomás (szisztolés funkció), majd töltse ki anélkül, hogy kórosan fokozott bal pitvari nyomás (diasztolés funkció). A szisztolés és diasztolés funkciónak megfelelőnek kell lennie a test szükségleteinek kielégítéséhez mind nyugalomban, mind stressz alatt (tartalékkapacitás).,

cikk lásd p 782

a normál LV diasztolés funkció a bal kamrai kilökődés, a relaxáció és a szerkezet integrációját igényli, és aktív energiaigényes folyamat.1 például, LV diasztolés funkció válik, jelentősen kóros követően azonnal koszorúér lekötésével, mielőtt kimutatható változások egyéb intézkedések a szívműködés, beleértve a wall mozgás vagy elektrokardiográfiai S-T szegmens műszakban.,2 LV diasztolés funkció károsodott az összes közös kóros folyamatok, amelyek befolyásolják LV funkció vagy termelnek LV hipertrófia vagy fibrózis, beleértve a magas vérnyomás, diabetes mellitus, ischaemia, szívizomgyulladás, toxinok, infiltratív kardiomiopátiák. Így az LV diasztolés teljesítmény a kardiovaszkuláris diszfunkció érzékeny mutatója.

a szisztolés funkciót kényelmesen (bár nem mindig pontosan) mérik az ejekciós frakcióként. A diasztolés funkciót nehezebb értékelni.,1,3 hagyományosan az LV diasztolés nyomás–térfogat kapcsolatok invazív méréseit, valamint az LV nyomás csökkenésének sebességét alkalmazták az izovolumetrikus relaxáció során. Ezek a módszerek azonban nem praktikusak a rutin klinikai alkalmazásra, és nem értékelik megfelelően a diasztolés töltés minden aspektusát.3

körülbelül 3 évtizeddel ezelőtt az impulzusos spektrális Dopplert először a bal pitvarból az LV-be történő véráramlás sebességének kvantitatív értékelésére használták. azóta számos előrelépés történt az LV diasztolés funkciójának echo-Doppler általi nem invazív értékelésében., Ezek közül az egyik legfontosabb a szöveti Doppler képalkotás fejlesztése volt, amelyet a Doppler szűrő beállításainak beállításával valósítottunk meg, hogy a szövetmozgás által előállított alacsony sebességű, nagy amplitúdó jelekre összpontosítsunk. Ironikus módon ezeket korábban aktívan kiszűrték “fal rendetlenséget”, ezáltal figyelmen kívül hagyták. A szöveti Doppler képalkotás megmérheti a mitrális gyűrűs mozgás sebességét. A korai diasztolés gyűrűs sebesség a csúcstól távol csökken, késleltetett a csökkent relaxáció jelenlétében. A szöveti Doppler képalkotás az LV miokardiális törzs értékelésére is használható., További újabb előrelépések közé tartozik a color M-mode Doppler az áramlás terjedésének mérésére az LV-be, valamint a speckle tracking, hogy felmérje az LV csúcs csavarását a mitrális annulushoz képest, és a korai diasztole-ban.

az LV-töltés dinamikájának átfogó echokardiográfiás értékelése a mitrális beáramlás és a pulmonalis vénás áramlás Doppler méréseit, valamint a korai diasztolés mitrális gyűrűs sebességének szöveti Doppler értékelését és a bal pitvari méret mérését használja.,4 ezeknek az adatoknak az írásbeli algoritmusok használatával történő kombinálásával az LV töltés specifikus mintái felismerhetők.4 Ezek a minták meghatározhatják mind a normál diasztolés funkciót, mind a diasztolés diszfunkció szakaszait.

a diasztolés funkció Echo-Doppler értékelése fontos prognosztikai információkat nyújt a betegek széles körében. A közösség lakóinak szokásos kitöltési mintája kiváló prognózist jelez.,1 ezzel szemben A szokványos kitöltése mintát, majd fokozatosan nagyobb rendellenességek bal kitöltése (csökkent relaxációs ellen pseudonormalized korlátozott kitöltő minták) azt jelzi, betegek fokozatosan emelkedett kockázatát későbbi halálozás. A diasztolés diszfunkció stádiuma korrelál a myocardialis ischaemia nélküli betegek terhelhetőségének romlásával, mint a bal kamrai ejekciós frakció (LVEF) pihentetése.5 szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a diasztolés diszfunkció stádiuma a mortalitás erősebb előrejelzője, mint az ejekciós frakció.,1

a rövidített korai lassulási idő fokozott LV működési merevséget jelez. Ez fémjelzi korlátozó kitöltése mintát, majd jelöli, rossz prognózisú betegek miokardiális infarktus, dilatatív cardiomyopathia, szív-transzplantáció, hipertrófiás kardiomiopátia, valamint a korlátozó cardiomyopathia.4 mind a pszeudonormalizált, mind a korlátozott töltési minták a szívelégtelenségben és a koszorúér-betegségben szenvedő betegek halálozási kockázatának 4-szeres növekedését jelzik.,6 Hasonlóképpen, a korai mitrális áramlás/korai annulus sebesség megnövekedett aránya számos beteg esetében rossz prognózist jelez.4 a közelmúltban Mogelvang et al7 megállapította, hogy a korai diasztolés gyűrűs sebesség megjósolta a mortalitást a betegek általános populációjában, akiknek többsége hagyományos echokardiográfiás módszerekkel mentes volt a látszólagos szisztolés és diasztolés diszfunkciótól.

azonban kevés adat áll rendelkezésre az LV-töltés soros echo-Doppler értékelésének hasznosságáról, különösen azoknál a betegeknél, akiknél nem volt szignifikáns szisztolés diszfunkció., Kane et al8 nemrég számolt be egy véletlenszerűen kiválasztott közösségi kohorsz alatt 4 éves nyomon követési. Megállapították, hogy a szisztolés diszfunkció fokozata az alanyok 23% – ánál romlott, és idősebb korral társult. 6, 3 év további nyomon követés során a rosszabbodott diasztolés diszfunkcióban szenvedőknek nagyobb volt a szívelégtelenség kockázata, még az életkor beállítása után is.

AlJaroudi et al9 ebben a keringési kérdésben jelentősen kiterjeszti ezeket az eredményeket azáltal, hogy megvizsgálja az LV diasztolés diszfunkció progressziójának a mortalitásra gyakorolt hatását., Megvizsgáltak 1065 járóbetegek, aki megőrizte LVEF a kiindulási klinikailag indokolt, ekg, akinek volt egy második klinikailag indokolt ekg 6 24 hónappal később. A létfontosságú státuszt a nyilvános nyilvántartások használata határozta meg. Az abnormális LV diasztolés töltési minta a vizsgálat megkezdésekor nagyon elterjedt volt (73%), bár csak 2 betegnél volt korlátozott LV töltési minta. A kutatók megállapították, hogy ezekben a feltételezhetően viszonylag alacsony kockázatú betegekben (járóbeteg-státusuk és LVEF-jük miatt) a későbbi mortalitás jelentős volt (13%)., Így úgy tűnik, hogy azok a betegek, akiknek 2 klinikailag jelzett echokardiogramja van 2 éven belül, jelentős a korai halálozás kockázata. Fontos, hogy a nyomon követés során romlott LV-kitöltési mintákkal rendelkezők rosszabb prognózissal rendelkeztek, mint azok, akiknél az LV-töltés nem változott vagy javult (21%, szemben a 12% – os mortalitással). Bár a nyomon követés során romlott LV-kitöltéssel rendelkezők közül sokan csökkent LVEF-et fejlesztettek ki, a nyomon követési echo-Doppler LV töltési minták jelentős, független prognosztikai információkat adtak az LVEF-en túl., Így az LV töltési rendellenességek progressziója a tartósított LV szisztolés funkcióval rendelkező járóbetegekben az összes ok mortalitásának erős, független előrejelzője.

figyelemre méltó, hogy az LV diasztolés funkció soros értékelése olyan erős prediktor lehet az all-cause mortalitásra, nem csak a kardiovaszkuláris halálra., Ez különösen meglepő, tekintettel a Framingham-tanulmány friss jelentésére10, hogy a nem szívdaganatos tényezők jelentősen hozzájárulnak a szívbetegségek kialakulásához, beleértve a szívelégtelenséget is, és mások azt mutatják, hogy a szívelégtelenség kialakulása után a nem szívdaganatok jelentősen hozzájárulnak a mortalitáshoz.11 valószínű, hogy a diasztolés diszfunkció és különösen a súlyosbodó diasztolés diszfunkció a fokozott kockázat jelzője. Például a magas vérnyomás, diabetes mellitus, ischaemia, csökkent szisztolés funkció minden társított diasztolés diszfunkció., Amellett, hogy a jelölő a fokozott, a diasztolés diszfunkció is lehet közvetlen támogatója a kedvezőtlen eredmények, talán azáltal, hogy hozzájárul a progresszió a szívelégtelenség korlátozásával perctérfogat tartalék, gyorsul a neuroendokrin aktiválás, növekvő tünete a légszomj, valamint előmozdítja a fizikai inaktivitás, deconditioning, valamint a törékenység.12

mi lehet A következő lépés ennek a fontos területnek a továbbfejlesztésében? Az AlJaroudi et al lenyűgöző eredményeit, valamint a Kane et al korábbi eredményeit az LV töltés mintáinak elemzésével nyerték., Ezek bizonyos fokú szakértelmet és időt igényelnek az értelmezéshez. Néha ezt 1 vagy több komponensváltozó hiányában kell elvégezni, mint például a pulmonalis véna áramlása, amely a technikailag legigényesebb megszerezni, vagy az összetevő változók közötti látszólagos konfliktusok összeegyeztetésével. Egy adott minta hozzárendelése nem lehetséges minden betegnél. Ezt bizonyítja a jelenlegi tanulmány, amelyben a betegek körülbelül kétharmadát ki kellett zárni az elemzésből.9 ezek közül néhány azért volt, mert a betegnek nem volt érvényes USA-ja., A társadalombiztosítási szám korlátozott echokardiogrammal rendelkezett, vagy nem jelentett diasztolés funkciót. Azonban, amint azt a szerzők megvitatták, más kizárandó betegeknek gyakori kardiológiai rendellenességeik voltak, beleértve a súlyos szelepszűkületet vagy regurgitációt, korábbi mitrális szelepműtétet, tachycardiát, pitvarfibrillációt vagy rossz akusztikus ablakot. A Kane et al9 vizsgálatban a diasztolés funkció fokozatot az alanyok ≈25% – ában nem lehetett hozzárendelni. E 2 fontos tanulmány tapasztalata ebben a tekintetben nem egyedi., Az Aurigemma et al13 által végzett szisztematikus elemzés azt mutatta, hogy még szakértői beszerzés és értelmezés esetén sem lehetséges az LV kitöltési minták hozzárendelése a betegek legfeljebb egyharmadában. Egy minden betegnél megvalósítható mutató, a terheléstől független, egyetlen folyamatosan változó számot ad, gyors, megbízható, automatizált lenne kívánatos, de eddig megfoghatatlan.

a fent tárgyalt echo-Doppler technikákon kívül vannak más technológiák is, amelyek közvetlenül vagy közvetve információkat szolgáltathatnak az LV diasztolés funkcióról., Bár jelenleg kevesebb, széles körben elérhető, több erőforrás-intenzív, de alacsonyabb időbeli felbontású, mint az echo-Doppler, szív mágneses rezonancia képalkotó (CMR) rendelkezik, nagyon jó minőségű képeket, reprodukálhatóság, valamint viszonylag alacsony aránya nonevaluability képest echokardiográfia, amely kiváló minőségű képek nem érhető el, a sok beteg.14 CMR technikák számszerűsíteni sebesség és vektor a véráramlás és a szöveti mozgás, hogy a diasztolés törzs sebesség, időfüggő változás a bal kamrai és pitvari térfogatok, untwisting, és áramlási szaporítás.,A 15 CMR jellemezheti a miokardiális szöveteket is, beleértve a szubklinikai fibrózist, így mechanisztikus betekintést nyújt a diasztolés diszfunkcióba.15 egy nemrégiben kifejlesztett, újszerű módszer a 4D flow.16 mint más CMR technikák, kiegészítheti a Doppler echokardiográfiát.17 a biomarker B típusú natriuretikus peptid szintén hasznos lehet. Ez szintetizálódik és felszabadul válaszul LV stretch és korrelál az echo-Doppler fokozatú LV diasztolés diszfunkció.18 számos tanulmány bizonyította erős prognosztikai értékét, mind egyetlen tesztként, mind pedig az idő múlásával., Ez a széles körben elérhető vérvizsgálat viszonylag olcsó, egyszerű és gyors az echo-Doppler vagy CMR vizsgálathoz képest.

az AlJaroudi et al eredményei nyugalomban végzett mérésekkel készültek. A tartalékkapacitás értékelésével a stressztesztek gyakran észlelhetnek olyan fontos rendellenességeket, amelyek nincsenek jelen, vagy nyugodtabbak. Bár technikailag kihívást jelent, a diasztolés funkció farmakológiai stressz vagy azonnali posztexercise során értékelhető, és értékes prediktív információkat nyújthat.,19 lehetséges, hogy ez egyetlen vizsgálat során és egy korábbi szakaszban olyan információt szolgáltat, amely prediktív erővel hasonló, mint a párosított, nyomon követő nyugalmi echo-Doppler vizsgálatok. Értékelése LV töltés edzés közben, bár technikailag igényes, kiegészíthetik a többi által szolgáltatott információk kardiopulmonáris testmozgás tesztelés, amely értékeli a globális kardiovaszkuláris tartalék, független előrejelzője mortalitás sokféle populációk, félautomata és reprodukálható, és viszonylag szerény költség.,20

összefoglalva, a normál LV diasztolés funkció normális működést és a bal kamrai kilökődés, a relaxáció és a szerkezet integrálását igényli, és aktív energiát igénylő folyamat. Így a diasztolés teljesítmény érzékeny szinte az összes olyan közös kóros folyamatra, amely befolyásolja a kardiovaszkuláris funkciót. A diasztolés töltési dinamika átfogó echo-Doppler/tissue Doppler értékelése érzékenyen érzékeli az abnormális LV töltési dinamikát., Amint azt az AlJaroudi et al is bizonyítja, a diasztolés diszfunkció echo-Doppler progressziója korai stádiumban képes kimutatni az LV diszfunkciót, és a jövőbeli események fokozott kockázatát jelzi. Ez egy termékeny terület a folyamatos fontos előrelépésekhez.

finanszírozási források

ezt a munkát részben az R37ag18915, a P30AG21332, a RO1HL1107257 és az R21HL106276-01a1 Nemzeti Egészségügyi Intézmények támogatták.

Dr Kitzman tanácsadó volt, a tanácsadó testületben szolgált, vagy kutatási támogatásban részesült a Novartis, A Boston Scientific, A Relypsa és az Abbott cégtől., A Gileád részvényeit és a relypsa részvényeit birtokolja. Dr Little már egy tanácsadó CorAssist cardiovascularis, Ltd, Boston Scientific, Medtronic, Inc, Bio-Control Medical, Cvrx, Inc, Amylin Pharmaceuticals, Gilead Sciences, Inc, and Ono Pharma USA, Inc.

lábjegyzetek