Source Case

Az M. tuberculosis átvitele a levegőben terjedő fertőzés klasszikus példája.31 szinte minden esetben, gümőkóros fertőzés által megszerzett belégzése egy vagy több tuberkulózis baktérium található egy levegőben lévő részecskék elég kicsi (1-5 µm), hogy elérje a alveolusodról. Ahhoz, hogy a tuberkulózisban szenvedő személy fertőző legyen, az organizmusoknak hozzáférniük kell a környezeti levegőhöz, és aeroszolozniuk kell. Összességében ez azt jelenti, hogy csak a tüdő tuberkulózisban szenvedő betegek tekinthetők fertőzőnek., Azonban az M. tuberkulózist tartalmazó belélegezhető részecskék ritkán keletkezhetnek más forrásokból (például tuberkulózisos tályog öntözése).32 Után porlasztott légúti váladékból vagy kizárták az orr vagy a száj, a víztartalma gyorsan elpárolog, így csak egy kis maradék a szilárd anyag—az atommag csepp—amelyek tartalmazhatnak tuberkulózis baktérium amely maradhatnak a levegőben lebegő több órán keresztül.,33 egyetlen bacillus egy apró cseppek magja veszélyesebb, mint számos baktérium a nagyobb, levegőben lévő részecskék, amelyek belélegezve betét airways inkább, mint alveolusok, s amely aztán gyorsan eltávolítani mucociliary clearance-e, vagy meghalt.

a köhögés a leghatékonyabb mechanizmus olyan aeroszolok előállítására, amelyek cseppmagokat hoznak létre, de ez nem az egyetlen mechanizmus., A köhögésen kívüli kényszerített kilégzési manőverek—például tüsszögés, kiabálás, éneklés és hangos beszéd-nagyobb vagy kisebb mértékben magukban foglalják a folyadék felületének vagy nyálkahártyájának megzavarásához szükséges levegő hirtelen gyorsulását, ezáltal aeroszolizáló részecskéket. A vékony, vizes váladékok könnyebben széttöredezhetők kis belélegezhető cseppekre, mint a viszkózus nyálka. Általában minél nagyobb a légúti váladékok mennyisége, annál nagyobb a potenciálisan fertőző cseppek száma., Riley és munkatársai a tuberkulózisban szenvedő betegek fertőző potenciáljának jelentős változékonyságát mutatták ki34, amely részben összefügghet a köhögés súlyosságával. Egy kivételesen fertőző tuberkulózisban szenvedő betegnek nemcsak súlyos tüdő tuberkulózisa volt, hanem tuberkulózisos laryngitis is. Kiszámították, hogy ez a beteg ugyanolyan fertőző, mint a kanyaró gyermek más fogékony gyermekek számára. Az Escombe és munkatársai által végzett hasonló vizsgálatok, amelyek 35-ben leírták a tuberkulózisban szenvedő HIV-fertőzött betegek fertőzőképességét, arról számoltak be, hogy a fertőzőképesség nagyon heterogén volt., A HIV-tuberkulózisban kórházba került 97 beteg (118 felvétel) közül 10 okozta a tengerimalacok fertőzéseinek 90% – át, akik az osztályból kimerült levegőnek voltak kitéve. A 10 fertőző beteg közül 6 MDR tuberkulózisban szenvedett, amelyet nem megfelelően kezeltek; amellett, hogy MDR tuberkulózisa volt, a köpet kenet pozitív volt, és szuboptimális kezelésben részesült, mind hozzájárult a fertőzőképesség mértékéhez. Hasonlóképpen, a tuberkulózisos betegek háztartási kapcsolatainak vizsgálata során az átvitel valószínűsége alacsonyabb volt, ha a forrás eset HIV-fertőzött volt, és CD4 T-sejtszáma alacsonyabb volt, mint 250/µL.,36 ebben a vizsgálatban a HIV és az immunhiány hatása nagyobb volt, mint amit a kenet státusának, a késleltetett kezelésnek vagy a cavitary léziók jelenlétének különbségei magyaráztak. Még akkor is, ha a bacilláris terhelést figyelembe veszik, a fertőzőképesség jelentős megmagyarázhatatlan változékonysága van. Jones-Lopez és kollégái egy légmintavevő eszközt használtak M. tuberculosis kilélegzett (köhögött) levegőben történő elfogására, és kimutatták, hogy a fertőzőképesség összefügg a kultiválható organizmusok jelenlétével a mintába felvett levegőben., Az organizmusok kilélegzett levegőben való megtalálása betegenként meglehetősen változó volt, és nem korrelált a köpetkenet eredményeivel.

egyszerű manőverek, például köhögés közben a száj lefedése csökkentheti a cseppmagok képződését azáltal, hogy a cseppeket a légáramból eltéríti. Hasonlóképpen, a beteg által viselt maszk hatékony, mivel a részecskék csapdába esnek, miközben még mindig nagyok, mielőtt a víztartalom elpárolog., A fertőző forrásnak kitett személyek által viselt maszkok (eldobható részecskeszűrő légzőkészülékek) kevésbé hatékonyak, mint a betegek által viselt maszkok, mivel a legtöbb levegőben lévő cseppmag sokkal kisebb, mint az anyacsepp. A megfelelően felépített, jól illeszkedő maszkok azonban nagyon hatékonyak az 1-5 µm38 belélegezhető részecskék eltávolításában (Lásd még a 11. fejezetet).

a fertőzőképesség meghatározásakor figyelembe veendő forrás eset második tényezője a tüdőben lévő organizmusok száma., Ezt a betegség terjedelméből és morfológiájából lehet következtetni, amit a mellkasröntgen határoz meg, és a köpet mikroszkópos vizsgálatával közvetlenül becsülhető meg. Canetti kimutatta, hogy a tuberkulózisos elváltozások bacilláris populációja nagymértékben változik, a sérülés morfológiájától függően.39 a szilárd csomós elváltozásokban a bacillusok száma 102-104 organizmus között mozog, míg a cavitary léziókban a populációk 107-109 bacillus sorrendben vannak., Loudon és a 40 éves Spohn többek között azt mutatta, hogy a tuberkulinreaktorok előfordulása az újonnan felfedezett tuberkulózisban szenvedő betegek fiatal kapcsolatai között nőtt, mivel a bevonás radiológiai mértéke nőtt. Így a tuberkulózis-ellenőrzés során a szélesebb körű tuberkulózisban szenvedő személyek kapcsolatait nagyobb prioritással kell értékelni, mint a kevésbé súlyos betegségben szenvedő személyek kapcsolatait.

a bacilláris populáció becslésének legközvetlenebb eszköze a megfelelően festett köpetkenetek mikroszkópos vizsgálata., Az átlagos életképes bacilláris populáció 5000-10 000 organizmus milliliterenként köpet szükséges ahhoz, hogy az organizmusokat sav-gyorsan foltos köpet kenetben lehessen látni.41 azoknál a betegeknél, akiknek a köpetkenetben jelen lévő organizmusai vannak, sokkal nagyobb a fertőzés prevalenciája, mint a negatív kenetekkel, vagy pozitív vagy negatív kultúrákkal rendelkező betegek kapcsolatai.42 a köpetkenet-negatív betegek érintkezése azonban továbbra is tuberkulózisos fertőzést okozhat, tuberkulózis alakulhat ki., A kenet-negatív betegekből történő átvitel a becslések szerint az újonnan diagnosztizált esetek körülbelül 17% – át okozta San Franciscóban.43

a forrás eset fertőzőképességének meghatározásában a harmadik fontos tényező a kemoterápia alkalmazása. A vizsgálatok célja, hogy azonosítsa, illetve számszerűsíteni befolyásoló tényezők átvihetősége a M. tuberculosis, Szultán associates44 Riley-nak, valamint coworkers34 megjegyezte, hogy a betegek, akik pozitív köpet kenetet, de aki kapott antituberculosis gyógyszerek sokkal kevésbé fertőző, az tengerimalacok, mint a kezeletlen betegek., Számításaik szerint a kezeletlen betegek relatív fertőzőképessége a kezelt betegekhez képest 50: 1 volt. Escombe és munkatársai, 35 mint már említettük, hasonló következtetésre jutottak. Ezekkel a kísérleti megfigyelésekkel összhangban jelentős mennyiségű klinikai adat halmozódott fel, ami azt jelzi, hogy a kezelés megkezdése után, amelyre az organizmusok érzékenyek, az M. tuberculosis átvitele gyorsan csökken., A köhögés okozta aeroszolok fertőzőképességének mennyiségi meghatározása ugyanazt az eredményt mutatta—hogy a tartós tenyészet-pozitív aeroszolokkal kapcsolatos fő tényező a hatékony kezelés hiánya volt az előző héten.37 a legfontosabb mechanizmus, amellyel a kemoterápia csökkenti a fertőzőképességet, a gyógyszer közvetlen hatása a tüdőben lévő bacilláris populációra. A hobbik és társak41 ezt átlagosan 15 év után találták meg.,6 nap multidrug kemoterápia, ott volt számának csökkentése tuberkulózis baktérium milliliterenként köpet legalább 2 naplók, körülbelül 106 mintegy 104, vagy 99% – os csökkenés. Ezek az adatok hasonlóak a jindani és munkatársai által közölt adatokhoz, akik a kezelés első 2 napján közel 2 rönk / milliliter köpet kolóniaszám csökkenést mutattak, a következő 12 napban pedig további 1 log csökkenést.45 így a kezelés kezdeti 2 hetében körülbelül 107-ről 104 organizmusra csökkent a köpet milliliterenként, vagy 99,9% – kal csökkent., Azonban még a bacilláris populáció ilyen mély csökkenése esetén is elegendő lenne a fennmaradó organizmusok száma (10 000 milliliter köpetenként) ahhoz, hogy pozitív sav-gyors köpet-kenetet hozzon létre. Az életképes bacillák számának csökkentése mellett a kemoterápia is azonnal csökkenti a köhögést. Loudon és Spohn40 megjegyezte, hogy a köhögés 1 hetes kezelés után 40% – kal, 2 hét után pedig 65% – kal csökkent. Ezeknek a hatásoknak az összege az, hogy ha a tuberkulózisban szenvedő beteg hatékony terápiára kerül, a tubercle bacillusok átvitele megszűnik., A fertőzőképesség csökkenését elsősorban a tüdőben lévő bacilláris populáció gyors csökkenése okozza az antituberculosis kemoterápia, különösen az izoniazid következtében. Az izoniazidot nem tartalmazó gyógyszeres kezelés valószínűleg nem várható el, hogy a beteget olyan gyorsan fertőzővé tegye, mint az izoniazidot tartalmazó gyógyszerek. Hasonlóképpen, a fertőzőképesség gyors csökkenése nem feltételezhető az izoniaziddal szemben rezisztens organizmusokat hordozó betegeknél.

a különböző törzsek eltérő fertőzőképességgel rendelkeznek. Például m törzsek., az izoniazidra rezisztens tuberkulózis kevésbé patogén lehet, mint a teljesen érzékeny organizmusok.46,47 molekuláris epidemiológiai vizsgálatok arra utalnak, hogy a rezisztenciát biztosító mutáció szerepet játszhat az M. tuberculosis patogenitásában, különösen az izoniazid rezisztenciával kapcsolatos mutációkban.A leggyakoribb mutációt hordozó 48 izolátum, a katG S315T és az inhA promoter 15C-t másodlagos tuberkulózisos eseteket (definíció szerint egy populációban a törzsek genotípusos csoportosítása) okozhatott. Ezzel szemben a közös s315t mutációtól eltérő katg mutációk nem okoztak másodlagos eseteket., Bár ennek az összefüggésnek a megerősítéséhez több információra van szükség, ez a megállapítás megmagyarázhatja egyes gyógyszerrezisztens törzsek patogenitásával kapcsolatos különböző eredményeket. Az is egyértelmű, hogy a kisebb patogenitást az Escombe és társai által javasolt, hatástalan kezeléssel várható fertőzőképesség hosszabb időtartamával,35-tel vagy immunhiányos gazdaszervezet expozíciójával könnyen ellensúlyozhatjuk., Kitört a tuberkulózis okozta MDR XDR törzsek tuberkulózis baktérium került sor a kórházakban vagy javítóintézetben pedig aránytalanul nagy mértékben bevonni HIV-fertőzött személyek,49, bár megfelelő személyek is részt vett.

ezeknek a feltételezéseknek a fertőzőképességre vonatkozó működési következményeit a beteg életkörülményeinek és munkakörülményeinek megfelelően módosítani kell., A fertőzés elleni védekezés általános elvei magukban foglalják a potenciálisan kitett személyek tuberkulózisos fertőzésével szembeni sebezhetőségének értékelését, valamint a következményeket, ha a fertőzöttek fertőzöttek lesznek.