A “Dolgok Ok nélkül” (TWDFNR) sorozat értékelés gyakorlatok vált közös részei, kórházi ellátás, de rendelkezhetnek kis érték, hogy a betegek. A TWDFNR-sorozatban felülvizsgált gyakorlatok nem “fekete-fehér” következtetéseket vagy klinikai gyakorlati normákat jelentenek, hanem kiindulópontként szolgálnak a kórházi ápolók és a betegek körében folytatott kutatásokhoz és aktív megbeszélésekhez. Meghívjuk Önt, hogy vegyen részt ebben a vitában., https://www.choosingwisely.org/

Orális antikoaguláns (OAC) az általánosan előírt hogy pitvarfibrillációban, vénás thromboembolia (VTE), valamint mechanikus szívbillentyű (MHVs) az elsődleges, mind a másodlagos thromboembolia megelőzésére. Ha a betegeknek műtétre vagy invazív eljárásra van szükségük, a thromboemboliás kockázat csökkentése érdekében gyakran “áthidaló” antikoagulánsokat (például enoxaparint) adnak be az OAC megszakításának időszakában., Ez a gyakorlat kis megfigyelési tanulmányokból és szakértői véleményekből ered, amelyek számos klinikai iránymutatást befolyásoltak a kiváló minőségű bizonyítékok hiánya ellenére.,hatékony randomizált vizsgálatokban, ahogy arra áthidaló a betegek VTE, valamint MHVs hiányoznak, a rendelkezésre álló bizonyítékok alátámasztják megállapítások a HÍDRÓL tárgyalás, amely végigvezeti a következő általános ajánlások: (1) elkerüljék a felesleges ahogy arra megszakítás OAC, különösen az alacsony vérzés kockázatát eljárások; (2) elkerülése érdekében a közigazgatás ahogy arra áthidaló antikoaguláns a betegek alacsony-közepes thromboemboliás kockázat; (3) a betegek nagy thromboemboliás kockázat, külön-külön értékeli a beteg adott eljárás-specifikus vérzés kockázatok ellen thromboemboliás kockázat.,

egy 75 éves férfi, akinek kórtörténetében magas vérnyomás, diabetes mellitus és pitvarfibrilláció szerepel, bevihető egy aprított intertrochanterikus bal csípőtörés műtéti javítására. Mechanikai talajszint-esést szenvedett eszméletvesztés nélkül. A kiinduláskor tagadja a mellkasi fájdalmat, a nehézlégzést, vagy a testmozgás toleranciájának közelmúltbeli változását. A fizikai vizsgálat figyelemre méltó a stabil életjelek, szabálytalan szívritmus, valamint a rövidített és külsőleg elforgatott bal alsó végtag finom érzékenység tapintásra és mozgástartomány., A beteg warfarint szed stroke profilaxisra, 4 pont CHA2DS2VaSc pontszám alapján. A nemzetközi normalizált arány (INR) 1,9 a felvétel után, a műtétet 48 órán belül tervezik, miután a beteg “orvosilag megtisztul.”Vajon ez a beteg részesül-e a periprocedurális áthidaló antikoagulációból?,

MIÉRT GONDOLOD ahogy arra “ÁTHIDALÓ” ANTIKOAGULÁNS HASZNOS

OAC gyakran írják a pitvarfibrillációban, vénás thromboembolia (VTE), valamint mechanikus szívbillentyű (MHVs) az elsődleges vagy másodlagos thromboemboliás események, több, mint 35 millió receptet írtak évente az Egyesült Államokban.1 Ezen betegek közül sokan műtét vagy invazív eljárás céljából az OAC ideiglenes megszakítását igénylik.,2 Ennek eredményeként a betegek rövid hatású vagy “áthidaló” antikoagulánsokkal, például kis molekulatömegű heparinnal (LMWH) kezelhetők, hogy minimalizálják az antikoaguláns megszakításának időtartamát, és elméletileg csökkentsék tromboembóliás kockázatukat. Az áthidalás indoklása kis megfigyelési vizsgálatokból és szakértői véleményekből eredt, amelyek szerint a becsült thromboemboliás kockázat magasabb, mint a becsült vérzési kockázat.3-5 egy ilyen példa becslése szerint a VTE kockázata a műtét utáni 100-szorosára nőtt, míg a heparin beadása csak megduplázta a vérzés kockázatát.,3 Továbbá a klinikai gyakorlatra vonatkozó iránymutatás megjelent az American Heart Association, American College of Kardiológia, Európai Szívritmus Társaság, valamint American College of Chest Physicians javasoljuk, mikor, hogyan kell kezdeményezni áthidaló antikoaguláns. A klinikusok széles körben elfogadták ezeket az ajánlásokat, annak ellenére, hogy a magas színvonalú alátámasztó bizonyítékok elismerten hiányosak.,6,7

miért PERIPROCEDURALIS “áthidaló” antikoaguláns sokkal károsabb, mint hasznos

a sebészeti vagy invazív eljárás alatt álló betegek megkövetelhetik az OAC megszakítását a periproceduralis vérzés kockázatának minimalizálása érdekében. Az OAC megszakítására vonatkozó döntésnek általában az eljárásspecifikus vérzési kockázaton kell alapulnia. Az alacsony vérzési kockázatú eljárások, mint például a szürkehályog műtét, a dermatológiai biopszia (beleértve a Mohs-t is), az arthrocentesis, a diagnosztikai gastrointestinalis endoszkópia és a szívritmus-szabályozó beültetése biztonságosan elvégezhető az OAC megszakítása nélkül.,5,7 a periproceduralis OAC folytatódásának biztonságosságát alátámasztó bizonyítékok ellenére a szükségtelen OAC-megszakítások továbbra is általánosak, és fokozott káros következményekkel járnak.8 a véraláfutás-kontroll vizsgálat a megszakítás nélküli OAC – ot a periprocedurális áthidalással hasonlította össze szívritmus-szabályozó vagy defibrillátor beültetés esetén közepes vagy magas thromboemboliás kockázatú populációban. A megszakítás nélküli OAC-csoport szignifikánsan kevesebb pocket-hematómát, hematoma-evakuálódást és elhúzódó kórházi kezelést tapasztalt (relatív kockázat 0, 19-0, 24; P <.,05) jelentősen megnövekedett thromboemboliás események nélkül, kiemelve ennek a megközelítésnek a lehetséges előnyeit.9

mindazonáltal számos sebészeti és invazív eljárás indokolja az OAC megszakítását az eljárás velejáró vérzési kockázata vagy más logisztikai megfontolások miatt. A fokozott vérzési kockázattal járó eljárások közé tartozik az urológiai műtét (kivéve a lézeres lithotripsy-t), az erősen vaszkuláris szervek (pl. vese, máj, lép), a bél reszekciója, szívműtét, valamint intracranialis vagy gerincműtét.,7 alternatív megoldásként néhány, elfogadhatóan alacsony vérzési kockázatú eljárást (pl. kolonoszkópiát) rutinszerűen végeznek az OAC megszakítása során, mivel az eljárás során magas vérzési kockázatú beavatkozásra lehet szükség (pl. Ez a megközelítés előnyösebb lehet, ha jelentős mennyiségű készítményre van szükség (pl. bélelőkészítés), és hatékonyabb lehet az egészségügyi források felhasználása az ismételt eljárások elkerülésével.,

Áthidaló Antikoaguláns Nem Jelentősen Csökkenti a Thromboemboliás Események

Több megfigyeléses vizsgálatok, valamint a meta-analízis bizonyították, következetesen alacsony thromboembolia esemény árak nélkül meggyőző előnyeit áthidaló antikoaguláns (1.Táblázat).10-13 bár ezek a módszertanilag gyenge tanulmányok és szakértői konszenzus szolgálta az iránymutató ajánlások alapját, a konszenzus a HÍDPRÓBA eredményei alapján kezd változni.,4,5,14,15

a BRIDGE egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollált vizsgálatban a betegek körében, az pitvarfibrilláció (n = 1884) igénylő OAC megszakítás többnyire alacsony kockázatú, ambuláns műtét, invazív eljárások (pl. gastrointestinalis endoszkópia, szívkatéterezés). Nevezetesen, a thromboemboliás események ritkák voltak, és nem volt szignifikáns különbség a thromboemboliás események között a placebóra randomizált vagy az LMWH-val áthidaló betegek között (0,4% vs 0,3%; P = .73).,14 a legnagyobb thromboemboliás kockázattal (azaz CHADS2 pontszám 5-6 vagy korábbi tranziens ischaemiás attack és/vagy stroke) rendelkező betegek aránya azonban alacsony volt, ami potenciálisan alulbecsült előnyre utal ezeknél a betegeknél. Súlyos vérzés volt, hogy jelentősen csökkent a betegek lemond áthidaló antikoaguláns (1.3% vs 3.2%; RR 0.41; 95% – os konfidencia-intervallum, 0.20-0.78; P = .005), bár a vérzés gyakrabban fordult elő, mint a thromboembolia mindkét csoportban.,

annak ellenére, hogy a VTE vagy MHV-K áthidalásának biztonságosságát és hatékonyságát értékelő randomizált vizsgálatok még nem fejeződtek be, a bizonyítékok nem teljesen hiányoznak.16,17 a VTE kohorszra (a felső vagy alsó végtag mélyvénás trombózisa és/vagy tüdőembólia) korlátozott szigorú megfigyelési vizsgálat az áthidalás hatásait elemezte sebészeti vagy invazív eljárással összefüggő OAC megszakítással rendelkező betegeknél., A betegeket az American College of Chest Physicians perioperatív iránymutatás szerinti kockázat-rétegzési séma szerint rétegezték, és a legtöbb VTE esemény (≥93%) több mint 12 hónappal az OAC megszakítása előtt történt.7 fontos, hogy a vizsgálat nem szignifikáns különbséget talált a thromboemboliás események között az áthidalt betegek és azok között, akik nem voltak (0, 0% vs 0, 2%; P =.56), nagyon alacsony tromboembóliás eseményarány (0,2%), valamint az események és a kockázati rétegződés kategóriája közötti korreláció hiánya.,17 más szóval, minden thromboemboliás esemény az alacsony és közepes kockázatú csoportokban történt, beleértve azokat a betegeket is, akik nem indokolják a jelenlegi iránymutatások szerinti áthidalást. 1812 vizsgált beteg közül 17-nél (0,9%) fordult elő klinikailag jelentős vérzés. Nevezetesen az áthidaló kezelésben részesülő 555 beteg közül 15 (2,7%) szenvedett klinikailag jelentős vérzést, szemben az áthidaló antikoaguláns kezelést abbahagyó 1257 beteg közül 2-vel (0,2%).,

A Vérzés Kockázatát Áthidaló Antikoaguláns Gyakran Meghaladják a Lehetséges Előnyök

A korai megfigyeléses tanulmányok LMWH áthidaló igazolta, hogy a thromboemboliás események ritka (0.4%-0.9%), míg a nagyobb vérzések jelentkeznek, akár 7-szer gyakrabban (0,7% – os -6.7%).10-12 A BRIDGE-vizsgálat összehasonlíthatóan alacsony thromboemboliás eseményeket mutatott (0 ,3%). Az áthidaló LMWH-val kezelt betegeknél a súlyos vérzés (3, 2%) 10-szer gyakrabban fordult elő, mint a thromboembolia.14 Hasonlóképpen, egy VTE kohorsz vizsgálatban, Clark et al.,17 a heparinnal áthidalt betegeknél” 17-szer nagyobb a vérzés kockázata, anélkül, hogy szignifikáns különbség lenne a visszatérő VTE arányában”, mint azoknál, akik nem voltak. Figyelembe véve,hogy a visszatérő VTE és a súlyos vérzéses események hasonló eset-halálozási arányúak, 18 ezek a súlyos vérzéses események növekedése a thromboemboliás események csökkenése nélkül egyértelműen a kockázat–haszon egyensúlyt élesen a károsodás fokozott kockázata felé fordítja.

mikor hasznos az antikoaguláns áthidalása?,

felismerve azt, hogy nem prospektív klinikai vizsgálatok értékelése áthidaló a VTE vagy MHVs a túlsúlya betegek alacsony, illetve közepes thromboemboliás kockázat beiratkozott HÍD, valószínű, hogy a betegek nagy thromboemboliás kockázat (pl. mechanikus szívbillentyű, CHA2DS2VaSc ≥7, VTE előfordulása 3 hónapon belül) akik alacsony kockázatú vérzés lehet előnyös áthidaló., Azonban, amíg randomizált, kontrollált vizsgálatok elvégzése, ezek a magas kockázatú populációk, illetve a kockázat csoportosítási rendszer származtatott validált, a döntés, hogy a híd betegek egy vélt nagy thromboemboliás kockázat továbbra is bizonytalan. Mérlegelni kell a betegspecifikus és az eljárásspecifikus vérzési kockázati tényezőket (2.táblázat) a betegspecifikus és az eljárásspecifikus thromboemboliás kockázati tényezőkkel szemben az egyénre szabott kockázat-haszon értékelés levezetése érdekében.

mit kell tennie helyette?,

először határozza meg, hogy a pitvarfibrilláció, VTE vagy MHVs miatt krónikus OAC-ban szenvedő betegeknél szükséges-e a periprocedurális OAC megszakítása. Az OAC indokolatlan megszakításának elkerülése érdekében beszélje meg az OAC megszakításának szükségességét a sebészrel vagy a proceduralistával, különösen akkor, ha a műtét alacsony vérzési kockázattal jár, és a betegnek magas a thromboemboliás kockázata., Amikor egy ahogy arra OAC megszakítás indokolt, áthidaló el kell kerülni a betegek többsége, különösen azok, akik alacsony-közepes thromboemboliás kockázat, vagy a megnövekedett vérzési kockázat szerint a jelenlegi kockázati besorolási séma.7,15,19

a közvetlen orális antikoagulánsok (DOACs) Periprocedurális kezelése eltér a warfarinétól. A DOAC megszakításának időtartamát az eljárási vérzés kockázata, a gyógyszer felezési ideje és a beteg kreatinin-clearance-e határozza meg., Bár a doacs farmakokinetikája általában lehetővé teszi a rövid megszakításokat (pl. 24-48 óra), hosszabb megszakítások (pl. 96-120 óra) indokoltak a magas vérzési kockázati eljárások előtt, amikor a gyógyszer felezési ideje meghosszabbodik (azaz dabigatrán), valamint vesekárosodásban szenvedő betegeknél. A parenterális áthidaló antikoaguláns alkalmazása rövid DOAC-megszakítások esetén nem javasolt, és az áthidaláshoz nem javasolt az LMWH helyett egy DOAC alkalmazása., A 2017-es Amerikai Főiskola a Kardiológiai Szakértői Konszenzus Határozat Utat biztosít ahogy arra OAC megszakítás útmutató a pitvarfibrilláció, sok alkalmazandó elvek egyéb OAC jelzések.15We fejlett intézményi útmutató, amely a klinikus strukturált megközelítés áthidaló OAC, hogy kormányozza őket a nem megfelelő áthidaló, segít azokat a döntéseket, amikor bizonyíték hiányzik. A megosztott döntéshozatal egy másik hatékony módszer a jól tájékozott betegek és klinikusok számára, hogy kölcsönösen elfogadott áthidaló döntést hozzanak.,

ajánlások

  • kerülje az OAC szükségtelen periprocedurális megszakítását, különösen alacsony vérzési kockázatú eljárások esetén.
  • Elkerülni a közigazgatás áthidaló antikoaguláns a betegek alacsony-közepes thromboemboliás kockázat alatt, ahogy arra OAC megszakítások.
  • magas thromboemboliás kockázatú betegeknél az antikoaguláns kezelés áthidalása esetén a betegspecifikus és az eljárásspecifikus vérzési kockázat egyénre szabott értékelése szükséges a thromboemboliás kockázatokkal szemben.,

következtetés

visszatérve a nyitó esethez, a betegnek véralvadásgátlásra és INR korrekcióra van szüksége a műtét előtt. Mivel a CHA2DS2VaSc 4-es pontszáma nem minősíti magas thromboemboliás kockázatnak, kerülni kell az antikoaguláns áthidalását. Az OAC-kezelésben részesülő betegek többségében az áthidaló antikoaguláns kezelés nem csökkenti a thromboemboliás eseményeket, és fokozott súlyos vérzéssel jár. Az alacsony vérzési kockázattal járó eljárások esetén kerülni kell a szükségtelen antikoagulációs megszakításokat., A periproceduralis antikoaguláns kezelés megszakítását igénylő betegek többségénél az áthidalást nem szabad alkalmazni.

gondolod, hogy ez egy alacsony értékű gyakorlat? Ez valóban egy “dolog, amit ok nélkül csinálunk”? Ossza meg, mit csinál a gyakorlatban, és csatlakozzon a beszélgetés online által retweeting azt a Twitteren (#TWDFNR), és tetszik a Facebook-on. Meghívjuk Önt, hogy javasoljon ötleteket más” dolgok teszünk ok nélkül ” témák e-mailben .

közzététel:A szerzők nem jelentenek az e cikk szempontjából releváns összeférhetetlenséget.