A szepszis korai azonosítása és kezelése

Bevezető

Szepszis egyik vezető halálok a kórházi betegek világszerte súlyos vérmérgezést okoz körül 37,000 halálesetek száma az egyesült KIRÁLYSÁGBAN minden évben (Daniels, 2011). Ez több, mint a mell-és bélrák együttvéve, de az állapot ismerete továbbra is korlátozott., A különböző kampányok és a megfelelő bizonyítékok rendelkezésre állása ellenére a szepszishez kapcsolódó halálozási arány továbbra is magas, elsősorban a rossz azonosítás és a késleltetett beavatkozások miatt.

meghatározása: “életveszélyes állapot, amely akkor keletkezik, amikor a szervezet fertőzésre adott válasza károsítja saját szöveteit és szerveit” (Czura, 2011), a szepszis bármely betegben és bármely klinikai környezetben jelenhet meg. Mint ilyen, minden nővérnek tisztában kell lennie a fejlődésével, hogyan lehet azonosítani, és az ápolási betegeknek túl kell élniük., Ez a cikk a szepszis által okozott patofiziológiai változásokat tárgyalja, hogy ezek hogyan jelen vannak a betegekben, és hogyan lehet a legjobban kezelni a szepszist a halál vagy a hosszú távú fogyatékosság megelőzése érdekében.

Chege and Cronin (2007) a szepszis kezelésének korai bizonyítékait a korai Kínai császárokhoz képest létezőnek írta le. A szepszis meghatározásait azonban csak 1991-ben állapították meg, majd később tették közzé (1.rovat) (Bone et al, 1992). Ezek alátámasztják az olyan vezető kampánycsoportok legújabb kutatásait és útmutatásait, mint a Surviving Sepsis Campaign (SSC) és a Global Sepsis Alliance., Az SSC-a nemzetközi kritikus egészségügyi, orvosi és sürgősségi ellátással foglalkozó társaságok partnersége – célja, hogy felhívja a figyelmet és a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékokon alapuló iránymutatást nyújtson. Az Egyesült Királyságban az SSC útmutatását megváltoztatják annak érdekében, hogy javítsák mind a súlyos szepszis kialakulásának kockázatának kitett betegek azonosítását, mind a korai kezelés elvégzését.

Mi az a szepszis?,

bár a szepszist elsősorban bakteriális fertőzés okozza, vírusos, gombás vagy akár parazita forrás okozhatja (1.ábra). Mivel a fertőzés befolyásolja a szervezet normális gyulladásos válaszát, élettani változások láthatók, amelyek segítik a diagnózist.

a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) olyan jelek gyűjteménye, amelyek szerint a szervezet számos sérülésre vagy betegségre reagál (2.rovat), és nem specifikus a fertőzésre., A szervezet válaszolhat a szív vagy a légzési sebesség emelésével, hogy növelje az oxigén mennyiségét-a testhőmérséklet megváltoztatásával vagy a fehérvérsejt – termelés növelésével-a fertőzés leküzdésére. Az emelkedett vércukorszint és az új zavartság vagy a megváltozott mentális állapot a metabolikus stressz vagy a hipoxia korai jelei lehetnek (Survive Sepsis Organisation, 2009). Bár ezeknek a válaszoknak számos oka lehet, fertőzéssel kombinálva szepszist jelezhetnek. Az állapotot két vagy több SIRS-jel jelenléte határozza meg, ahol a fertőzés gyanúja vagy megerősítése történik (Woodrow, 2012).,

a szepszis komplex diszfunkciót okoz a szervezet gyulladásos és koagulopathiás útvonalaiban, ami értáguláshoz, érszivárgáshoz és fokozott metabolikus igényekhez vezet. Ez a hatás növeli az oxigénigényt, amely intravaszkuláris veszteségekkel kombinálva hypoperfusiót és ischaemiát okoz sejtszinten (Porth, 2005). Ebben a szakaszban súlyos szepszis jelei és szervi diszfunkció jelei mutatkoznak az elsődleges fertőzésforrástól távol (3. rovat).

egy beteg szepszis a húgyúti fertőzés, néhány változtatást, hogy a vesefunkció lehet számítani, de nem abnormális véralvadást, vagy laktát szint., A szepszisben szenvedő betegeknél gyakran alacsony a vérnyomás és a kiszáradás, de általában a folyadékpótlásra reagálnak. A súlyos szepszisben szenvedő betegek, akik nem reagálnak erre a kezelésre, szeptikus sokkban vannak. Ha nem kezelik aktívan, ez refrakter hipotenzióhoz, szöveti ischaemiához, keringési összeomláshoz és több szervi elégtelenséghez vezet.

a szepszis legnagyobb kockázatának kitett betegek gyakran többszörös társbetegséggel rendelkeznek, ezért a kezelést gondosan mérlegelni kell., Például a krónikus légzőszervi betegségben szenvedő, mellkasi fertőzéssel járó betegek hosszú távú állapotuk vagy szepszisük miatt rendellenes életjelekkel rendelkezhetnek, és a szepszis kezelési protokoll részeként nem tolerálhatják a nagy áramlású oxigént.

A szepszis azonosítása

a szepszis korai azonosítása kulcsfontosságú a túléléshez, de még mindig a legnagyobb kihívás a hatékony szepsziskezelés előtt (Slade et al, 2003). Rutin klinikai megfigyelések elvégzésével az ápolók létfontosságú szerepet játszanak a szepszis azonosításában., Bármely, két vagy több Sir-t és feltételezett fertőző forrást mutató betegnél szepszisnek kell tekinteni, és további szűrésre van szükség a szervi diszfunkció (súlyos szepszis) és a mortalitás kockázata miatt.

az egyszerű szűrőeszközöket széles körben használják a szepszisben szenvedő betegek azonosítására (2.ábra). Egyes szervezetek sikeresen végrehajtották az összes felvétel rutinszerű átvizsgálását; mások a sürgősségi osztályon. Fontos megjegyezni,hogy a SIRS-t nem mindig fertőzés okozza, és számos orvosi okból jelen lehet., A jó klinikai értékelés, a kórelőzmény felvétele és a vizsgálat biztosítja a pontos diagnózist, és segít megbecsülni a betegség súlyosságát.

egyes populációkban nagyobb a szepszis kockázata, ezért azokat a romlás szempontjából szorosabban kell értékelni és monitorozni. A kisgyermekek, a törékeny idős emberek vagy a többszörös társbetegségben szenvedők nem rendelkezhetnek ugyanolyan képességgel a fertőzés leküzdésére, mint az általános népesség. A hosszú távú invazív eszközökkel rendelkezők, például a húgyúti katéterek vagy a kanülök egyaránt veszélyben vannak., A kemoterápia és más daganatellenes kezelések növelik a neutropeniás szepszis kockázatát, ezért ezt minden olyan betegnél figyelembe kell venni, aki e kezelések után rosszul érzi magát (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2012). Az Országos korai figyelmeztető pontszámok (Royal College of Physicians, 2012) és a robusztus eszkalációs protokollok segítik a romlás azonosítását és kezelését. Az ápolóknak meg kell érteniük, hogy milyen források állnak rendelkezésre szervezetükben, hogy segítsenek azonosítani azokat a betegeket, akiknek az egészsége romlik.,

Szepszis menedzsment

A legtöbb kutatási bizonyíték a szepszis korlátozott, súlyos szepszis, illetve szeptikus sokk – kevés az egyszerű szepszis. A szepszisben szenvedő betegeknek azonnali beavatkozásra van szükségük a súlyosság meghatározásához és a súlyos szepszis romlásának megelőzéséhez.

az ápolási kötegek használatát az SSC és más nemzetközi sepsis fórumok ajánlják. Az ápolási csomagok kis számú beavatkozást hoznak össze, amelyek együttesen és megbízhatóan javítják a betegek eredményeit (egészségügyi Fejlesztési Intézet, 2012)., SSC útmutató bemutatja két csomag a súlyos szepszis, illetve szeptikus sokk, a műveletek szállított három órán belül, majd hat óra azonosító (korábban ismert, mint a “Újraélesztés, illetve Kezelési csomag”) (Dellinger et al, 2013). Daniels et al (2010) megjegyzi, hogy bár az SSC kötegek nemzetközileg elismertek, olyan elemekkel rendelkeznek, amelyek kritikus gondozási készségeket igényelnek, amelyek nem mindig állnak rendelkezésre sürgősségi osztályokban vagy akut orvosi egységekben (AMUs), ahol valószínűleg elindulnak., McNeill et al (2008) megállapította, hogy az Egyesült Királyságban kevés AMUs képes volt újraéleszteni a betegeket az SSC care kötegek segítségével.

Daniels et al (2010) kifejlesztette a “Sepsis Six” gondozási csomagot, amelyről kimutatták, hogy javítja a megbízható ellátás nyújtását számos klinikai környezetben; a Sürgősségi Orvostudományi Főiskola és az SSC jóváhagyta, most sok brit kórházban használják. A szepszis hat (4. rovat) három vizsgálatból és három beavatkozásból áll, amelyeket minden szepszisben szenvedő betegnek az azonosítást követő egy órán belül meg kell kapnia., A legtöbb intézkedést az ápolási személyzet indíthatja el, miközben orvosi választ vár, valamint segítséget nyújt a gyors, hatékony döntéshozatalban. Minden súlyos szepszisben szenvedő beteget a kritikus ápolási személyzetnek felül kell vizsgálnia további beavatkozások esetén.

a Sepsis Six bundle minden eleme jelentős kihívást jelenthet a klinikai csapatok számára, ezért érdemes részletesen megvizsgálni. A személyzetnek felül kell vizsgálnia az egyes elemeket, és mérlegelnie kell annak a mindennapi gyakorlatba való bevonását. A szervezetek használhatják a Sepsis Six megközelítést, vagy rendelkezhetnek saját protokollokkal, ezért fontos a helyi politikák ellenőrzése.

Bloods (beleértve a laktát)

Ha a szepszis gyanúja, teljes vérkép, véralvadás, vesefunkció, májfunkció vizsgálat, c-reaktív protein, illetve artériás vér-gáz (annak megállapítása, laktát szint) kell venni., Az alacsony hemoglobinszint csökkenti az oxigén szövetekbe jutását, ezért sürgősen azonosítani és kezelni kell, míg az emelkedett fehérvérsejtszám a fertőzés erős indikátora, és a szepszis kezdeti szűrésének részeként alkalmazzák. Az emelkedett Laktát, bár nem specifikus a szepszisre, egyértelmű bizonyítékot szolgáltat a metabolikus kompromisszumra és a súlyos szepszis kialakulására.

a laktát változásainak monitorozása, valamint a javulás vagy romlás azonosítása a szepszis prognózisához kapcsolódik, és jó mutatója a kezelés hatásának.,

vérkultúrák

két vérkultúra ajánlott a mikrobák azonosításának és érzékenységének, ezért az antibiotikum választásának javítása érdekében. A tenyészeteket ugyanakkor külön helyekről kell venni, és minden egyes intravénás eszközből egyet a helyén kell elhelyezni több mint 48 órán keresztül. A kultúrákat más forrásokból is kell venni, például köpetből vagy vizeletből.

vizeletmennyiség

a Folyadék-egyensúly jól jelzi, hogy a keringő kötet vesefunkció, ezért elengedhetetlen a jó szepszis kezelése, megelőzése az akut vese sérülése., A vizelet katéter behelyezése az” arany standard ” a vizeletmennyiség pontos mérésére, de növelheti a fertőzés kockázatát.

oxigén

az oxigénterápiára vonatkozó közelmúltbeli útmutatással ellentétben (O ‘ Driscoll et al, 2008) a szepszisben szenvedő betegeknek nagy áramlású oxigénre van szükségük, amíg egyértelmű bizonyíték nem áll rendelkezésre (a vérgázból), hogy nincs hypoperfúzió. Gondosan mérlegelni kell azokat a krónikus tüdőbetegeket, akik nem tolerálják a magas oxigénszintet.,

folyadékok

a folyadék újraélesztése elengedhetetlen a hipotenzió megelőzéséhez és a szívteljesítmény javításához, ezért a szöveti perfúzióhoz. Sok szepszisben szenvedő beteg jelentősen dehidratált, ezért gyakran szükség van a folyadék újraélesztésére. Az SSC jelenleg 30 ml/kg kristályos anyagot ajánl hipotenzióban vagy emelkedett laktátban szenvedő betegek számára (>4mmol) (Dellinger et al, 2013). Az intermittáló bolusokban adott alacsonyabb folyadékmennyiséget nem szövődményes szepszis esetén mérlegelni kell, és a hatásosság érdekében rendszeresen felül kell vizsgálni., Az aktív szív-vagy veseelégtelenségben szenvedőknél alacsonyabb térfogatot is figyelembe kell venni.

antibiotikumok

széles spektrumú antibiotikumokat kell adni a szepszis azonosítását követő egy órán belül, a beteg allergiájának ellenőrzése után. Az antibiotikum kiválasztása a fertőzés valószínű forrásától, a helyi politikától függ, és a mikrobiológiával folytatott megbeszéléseket is magában foglalhatja. Az antibiotikum terápiát naponta felül kell vizsgálni a toxicitás, a rezisztencia és a költség csökkentése érdekében (Dellinger et al, 2013).

kezelési terv

elengedhetetlen a kezelésre adott válasz és a folyamatban lévő kezelési terv értékelése., Ennek magában kell foglalnia a megfigyelés szintjét, a felülvizsgálati ütemtervet és az eszkalációs tervet. Az egyértelmű eszkaláció támogatja a döntéshozatalt az egész csapat számára, meghatározva, hogy kihez kell fordulni, és mikor. Tervre van szükség azok számára, akik esetleg nem reagálnak hatékonyan, és akiknek invazív megfigyelésre vagy beavatkozásra van szükségük, általában nagy függőségi vagy intenzív ápolási környezetben. A kezelés célja a szív kimeneti méréseinek optimalizálása, az oxigénellátás és a szöveti perfúzió, valamint a kezelésre adott válasz mérése.,

mérlegelni kell azokat a betegeket, akik nem valószínű, hogy reagálnak a kezelésre, és akiknek a prioritása a jó életvégi ellátás lesz. A beteggel és a családdal a kezelésről folytatott nyílt és őszinte megbeszélések segítenek nekik megérteni az állapot súlyosságát és várható kimenetelét.

a szepszis minden elemének szállítása az azonosítást követő egy órán belül jelentős kihívást jelent a forgalmas klinikai területeken., A jó traumában, stroke-ban vagy szívrohamban leírt “arany órához” hasonlóan a csapatoknak koordinálniuk kell a szerepeket és a felelősségeket, így az ellátás minden eleme hatékonyan befejeződik (Nguyen and Smith, 2006). A csapat vezető legyen felelős a időszerűsége beavatkozások, szerepek tisztázása, valamint terv létrehozása az érdekel, hogy az áttétel, a kiteljesedés, vagy akár end-of-life. A szervezetek eltérően közelítették meg a munkát: egyesek sepsis csapatokat, mások sepsis koordinátorokat hoztak létre, vagy olyan eszközöket használnak, amelyek minden csoportban megkönnyítik a megbízható azonosítást és kezelést.,

Sepsis care a jövőben

a szepszis prevalenciája növekszik, bár nem világos, hogy ez a jobb diagnózis vagy a népességváltozás eredménye. Az SSC és más globális fórumok munkája egyre nagyobb érdeklődést váltott ki a szepszis okozta halálesetek számának csökkentése iránt., Az egyre növekvő terhelés, valamint a bevezetés az egészségügyi ellátás alapú célok mellett személyzeti munkaerő hiánya a megfelelő ágy, ott nagy a nyomás az egészségügyi személyzetet, hogy végre magasabb szinten a hatékonyság, s felismerni, hogy azok a betegek, akik potenciálisan jól, vagy, akiknek egészségi állapota romlik, miközben továbbra is magas színvonalú ellátást (McClelland, 2007).

erőforrások állnak rendelkezésre a kórház előtti és közösségi beállításokhoz (5.rovat), ami tovább javítja a diagnózis és a kezelés időszerűségét., A kutatás célja olyan vérmarkerek megtalálása, amelyek érzékenyek a szepszis progressziójára, valamint a súlyos szepszis és szeptikus sokk hatékony kezelésére.

következtetés

a szepszis a halál és a kár vezető oka., Az ápolók kulcsfontosságú szerepet játszanak a rosszullétű vagy romló betegek észlelésében, valamint az életmentő kezelések megkezdésében. A hatékony és biztonságos ellátás támogatása érdekében egyértelmű útmutatás áll rendelkezésre az azonosításra és a bizonyítékokon alapuló beavatkozásokra vonatkozóan. Egyszerű eszközök és robusztus eszkalációs rendszerek segítségével minden alkalmazott Korán beavatkozhat a károk megelőzése és a halálozás jelentős csökkentése érdekében.,dwide