by Anjali Varma Desai, MD
Peer Reviewed
Mr.Q egy 55 éves férfi dohányos, aki az elmúlt hónapokban reggelente visszatérő mellkasi fájdalmat mutat be. A beteg arról számolt be, hogy minden reggel körülbelül 5:00-kor felébredt az alvásból, ugyanazzal a diffúz mellkasi nyomással.”A fájdalom általában a percek sorrendjében tart, feloldódik, majd ötperces időközönként megismétlődik ugyanabban a módon, összesen két órán keresztül., A fájdalom mindig nyugalomban jelentkezik, soha nem válik ki erőfeszítés vagy érzelmi stressz. A mellkasi fájdalom általában szívdobogás-érzéssel, esetenként szédüléssel és szédüléssel társul. A testmozgás stressz teszt azt mutatta, jó edzés kapacitás nélkül ST szegmens változások, még a cél pulzusszám. Tekintettel a történelemre, javasolták a koszorúér-görcs diagnózisát. A beteg diltiazem-kezelést kapott, majd ezt követően jelentősen javultak a mellkasi fájdalom epizódjai.
1959-es cikkében Dr., Myron Prinzmetal leírt egy különálló típusú “variáns angina,” nevezik Prinzmetal angina. Ez a mellkasi fájdalom általában nyugalomban jelentkezett (azaz nem járt fokozott szívműködéssel), viaszolt és ciklikusan csökkent, minden nap ugyanabban az időben fordult elő, és ritmuszavarok, köztük kamrai ektopia, kamrai tachycardia, kamrai fibrilláció és az AV-blokk különböző formái kísérhetik ., A beteg EKG során fájdalmas epizódok jellemzően mutatott ST szegmens emelkedés (esetenként kíséri kölcsönös ST mélyedések), míg az EKG után kapott fájdalom megoldódott megmutatta felbontása ezen ST szegmens változások . Prinzmetal feltételezte, hogy ez a különálló klinikai entitás egy nagy arterioszklerotikus artéria átmeneti görcsének (“megnövekedett tónusának”) köszönhető, ami ideiglenes transzmurális ischaemiát okoz az artéria által szolgáltatott eloszlásban.,
fontos megjegyezni, hogy bár az ST emelkedés diagnosztikai lenne, gyakran nem figyelhető meg koszorúér-görcs esetén. Inkább a koszorúér-görcs diagnózisát a mellkasi fájdalom időzítése, valamint a syncope, az arrhythmia vagy a szívmegállás jelenléte alapján kell gyanítani.
ezt követően kimutatták, hogy a koszorúér-görcs ilyen epizódjai nemcsak a mögöttes rögzített koszorúér-elzáródásban szenvedő betegeknél fordulhatnak elő, hanem olyan betegeknél is, akiknek a koszorúér artériája anatómiailag normális . Selzer et al., valójában összehasonlították a koszorúér-görcs szindrómáit kilenc anatómiailag normális koszorúér-artériában szenvedő beteg és 20 obstruktív koszorúér-elváltozásban szenvedő beteg között . Selzer et al. megállapította, hogy a nem-koszorúér-betegség (CAD) csoport a betegek nagyobb valószínűséggel volt egy hosszú története nonexertional angina előzetes infarktus nélkül, normál EKG nyugalmi st emelkedése az alsó vezet, vezetési betegség, bradyarrhythmiák során epizódok artériás görcs., Ezzel szemben a CAD-csoportban a betegek nagyobb valószínűséggel rendelkeztek korábbi “erőkifejtéses anginával” és korábbi infarktussal, valamint ST-emelkedéssel az anterolaterális vezetékben, a kamrai ektopiában és a kamrai tachyarrhythmiákban.
Castello et al. összehasonlították továbbá a koszorúér-görcs szindrómáit 77, CAD-ben szenvedő betegnél (50% – nál vagy annál nagyobb rögzített koszorúér-szűkület), valamint 35, normál vagy minimálisan beteg koszorúér-artériában szenvedő betegnél ., Ezek a szerzők hasonlóképpen megállapították, hogy a kizárólag nyugalmi állapotban lévő angina általában szerkezetileg normális koszorúerekben szenvedő betegeknél fordul elő, és hogy ezeknek a betegeknek több diffúz koszorúér-görcsök voltak, amelyek egynél több artériát érintettek. Ezzel szemben a mögöttes CAD-ben szenvedő betegeknél általában nagyobb fokális koszorúér-görcsök voltak a rögzített stenotikus elváltozásokon.
felmerül a kérdés, hogy mi lehet a koszorúér-görcs kiváltása strukturálisan normális koszorúér-artériákban szenvedő betegeknél?, Ahogy Prinzmetal javasolta,” a megkülönböztető különbségek inkább a mély fiziológiai és kémiai, mint az anatómiai különbségek miatt következnek be”. Ezek a fiziológiai és kémiai különbségek több faktoriálisak. Kugiyama et al. bizonyított, hogy a hiány az endothel nitrogén-oxid (NO) bioactivity a Prinzmetal az angina hajlamos artériák; ez a hiba miatt az artériák különösen érzékeny az értágító hatása, nitroglicerin, valamint az érösszehúzó hatás, az acetilkolin . Mijao et al., intravaszkuláris ultrahangot használt annak bizonyítására, hogy a Prinzmetal anginás betegeinek angiográfiailag normális megjelenése ellenére diffúz intim megvastagodása volt a koszorúerekben. Ezt az intim hiperpláziát úgy gondolták, hogy a hiányos tevékenység közvetíti . A NO részt vesz a bazális vaszkuláris tónus szabályozásában, segít közvetíteni az áramlásfüggő értágítást, valamint elnyomja az endothelin-1 és az angiotenzin-II termelését, mindkettő erős vazokonstriktor . Mindezen hatások következtében a hiányos endotheliális aktivitás nem hajlamos a koszorúér görcsére., Az endothel NEM az endothel SZÁMOK (e-SZÁMOK) gén, ami azt találták, hogy sok genetikai polimorfizmusok kapcsolódó koszorúér-görcs . Fontos azonban megjegyezni, hogy az endoteliális NO-szintáz polimorfizmusok csak a koszorúér-görcsben szenvedő betegek egyharmadában találhatók; ennek megfelelően más gének vagy tényezők valószínűleg részt vesznek .
egy áttekintő cikkben, Kusama et al., kiemelt számos további pathophysiologic közreműködők Prinzmetal az angina, beleértve a fokozott vaszkuláris simaizom összehúzódási képességét által közvetített a Rho/Rho-kináz út , emelkedett markerek az oxidatív stressz , low-grade krónikus gyulladás , valamint a dohányzás amellett, hogy a genetikai polimorfizmusok az endoteliális NO-szintáz (NOS) . A különböző gének polimorpizmusa magyarázhatja a Prinzmetal anginájának magasabb incidenciáját a japán populációban a kaukázusi populációhoz képest .,
ahogy a Prinzmetal angina mögötti kórélettani ismeretünk fejlődött, a Prinzmetal angina diagnosztizálásának új módjai merültek fel. Ezek a diagnosztikai manőverek általában magukban provokáló epizódok Prinzmetal angina ellenőrzött körülmények között (például során koszorúér angiográfia) acetilkolin, ergonovin, hiperventiláció, hideg pressor stressz vizsgálat. Okumura et al. kimutatta, hogy az acetilkolin intracoronáris injekciója megbízhatóan használható a koszorúér-görcs kiváltására 99% – os specifitással , ezt a következtetést tovább támasztja alá a Miwa et al. ., Az ergonovin, egy ergot alkaloid és alfa-agonista, amely érszűkületet okoz, hasonlóan alkalmazható koszorúér-görcs epizódok kiváltására, melyet a Prinzmetal anginájának spontán epizódjai során fellépő jellegzetes mellkasi fájdalom és EKG-változások kísérnek . Song et al. javasolt ergonovin echokardiográfia, mint egy hatékony szűrővizsgálat koszorúér görcs, még mielőtt a koszorúér angiográfia, amelynek érzékenysége 91%, specificitása 88% . A későbbi vizsgálatok azt mutatták, hogy ez valóban hatékony, biztonságos és jól tolerálható szűrővizsgálat volt a koszorúér-görcs szempontjából .,
fontos megjegyezni, hogy provokáció az artériás görcsöt a acetilkolin vagy ergonovin biztosít számos kockázatot, beleértve a ritmuszavar, magas vérnyomás, alacsony vérnyomás, hasi görcsök, hányinger, hányás . Súlyosabb szövődmények közé tartozik a kamrai fibrilláció, miokardiális infarktus, halál . Az ilyen invazív vizsgálatok során felmerülő kockázatok mennyiségi becslései 1% – os sorrendben vannak . Egy vizsgálatban 715 beteg közül négyben súlyos súlyos szövődmények, például tartós kamrai tachycardia, sokk és szívtamponád fordultak elő (0.,56%) részesülő provokatív acetilkolin vizsgálat . Egy másik vizsgálatban 921-ből kilenc betegnél (1%) több kisebb szövődmény (nem-gentricularis tachycardia, gyors paroxysmalis pitvarfibrilláció , tüneti bradycardia és katéter által kiváltott görcs ) fordult elő acetilkolin provokációs vizsgálat után . Míg az ilyen invazív vizsgálatot általában biztonságos technikának tekintik a koszorúér vazomotoros dinamikájának értékelésére, ezeket a manővereket csak szakképzett orvos végezheti gondosan ellenőrzött körülmények között, ahol a beteg szükség szerint megfelelően és gyorsan újraéleszthető .,
egy másik diagnosztikai stratégia tesztelése, Hirano et al. megjegyezte, hogy egy diagnosztikai algoritmus a hiperventilláció hat percig, majd hideg víz ellenálló, két perc alatt, folyamatos EKG echokardiográfiás ellenőrzés 90% Érzékenység, 90% – os specificitás, 95% pozitív prediktív érték, illetve 82% – os negatív prediktív érték diagnosztizálására vasospastikus angina ., A hiperventilációból származó légzőszervi alkalózis, valamint a hidegpressor-tesztre adott reflexes szívkoszorúér-érösszehúzódás együttesen elősegítette a koszorúér-görcs kiváltását és a Prinzmetal anginájának diagnosztizálását. Újabban, Hwang et al. javasolt, hogy a disztális bal elülső ereszkedő artéria (LAD) koszorúér áramlási sebességének változása a transthoracic echo-n keresztül a hideg pressor teszt során további diagnosztikai hasznosságot biztosítson, 93,5% érzékenységgel, 82,4% specifikussággal a koszorúér görcs diagnosztizálására .,
a JACC-ben 2013-ban közzétett cikkben a japán koszorúér-görcs Szövetség (Jcsa) átfogó klinikai kockázati pontszámot tárgyalt a koszorúér-görcsben szenvedő betegek prognosztikai rétegződésének elősegítésére . Egy multicentrikus registry vizsgálatot végeztek 1429 betegen, medián életkor 66 év, a medián követési időszak 32 hónap., Az elsődleges végpontot úgy határozták meg, mint a fő nemkívánatos kardiális eseményeket (MACE), beleértve a szívhalált, a nem halálos myocardialis infarctust, az instabil angina pectoris miatti kórházi kezelést, a szívelégtelenséget és a megfelelő ICD sokkokat a koszorúér-görcs diagnózisának időpontjában kezdődő nyomon követési időszakban. Különösen a szívhalál, a nem halálos myocardialis infarctus és az ICD-sokkok minősítették kemény BUZOGÁNYNAK. A másodlagos végpont az all-cause mortalitás volt., A vizsgálat a MACE hét prediktorát azonosította: kórtörténetében a kórházon kívüli szívmegállás (4 pont), a dohányzás, a nyugalmi angina, a szerves koszorúér-szűkület, a multivessel-görcs (2 pont mindegyik), az ST-szegmens emelkedése az angina és a béta-blokkoló alkalmazása során (1 pont mindegyik). A teljes pontszám alapján három kockázati kategóriát határoztak meg: alacsony kockázat (0-2-es pontszám, amely 598 beteget tartalmazott), közepes kockázat (3-5-ös pontszám, amely 639 beteget tartalmazott) és magas kockázat (legalább 6-os pontszám, amely 192 beteget tartalmazott)., Az alacsony, közepes és magas kockázatú betegeknél a súlyos nemkívánatos események incidenciája sorrendben 2, 5%, 7, 0% és 13, 0% volt (p<0, 001). Ez a pontozási rendszer, az úgynevezett jcsa kockázati pontszám, segíthet egy átfogó kockázatértékelési és prognosztikai rétegződés rendszer betegek koszorúér görcs.
a kezelés szempontjából a kalciumcsatorna-blokkolók (pl. nifedipin, diltiazem és verapamil) képezik a koszorúér-görcs kezelésének alapját., Az ilyen terápia célja az érösszehúzódás megelőzése, valamint a koszorúér-értágítás elősegítése. Az egyik tanulmány 245 betegek koszorúér-görcs, akik követték átlagosan 80.5 hónap, a használata a kalcium cannel-blokkoló terápia független előrejelzője a szívizom-infarktus-mentes túlélés a betegek koszorúér-görcs . Egy másik megfigyeléses vizsgálatban, amelyben 300 koszorúér-görcsben szenvedő beteg vett részt, a kalciumcsatorna-blokkolók a betegek több mint 90%-ánál voltak hatékonyak a tünetek enyhítésében ., A gyógyszerek értékelték, majd rangsorolják a következőképpen: jelentősen hatékony, ami teljes megszüntetése anginás rohamok 2 napon belül; a hatékony, ami teljes megszüntetése támadások után 2 nappal, vagy csökken a támadások száma kevesebb, mint a fele az időszakokban, a gyógyszer alkalmazása a kórházban; hatástalan, ami nem csökken, hogy kevesebb, mint a fele az időszakokban a drug administration. A nifedipin, a diltiazem és a verapamil hatásossági aránya (beleértve a jelentősen hatékony és hatékony kategóriákat is) sorrendben 94,0%, 90,8% és 85,7% volt., Ritkán előfordul, hogy az esetek nem reagálnak az orvosi terápiára, és az irodalom létezik, hogy támogassa a sebészeti revaszkularizáció hatékonyságát ilyen körülmények között .
nyilvánvaló, hogy a “variáns angina” jelensége olyan erők bonyolult, sokrétű terméke, amelyek nemcsak anatómiai, hanem genetikai, kémiai, fiziológiai és viselkedési jellegűek is. Míg az endotheliális nitrogén-monoxid bioaktivitása kritikus szerepet játszik ebben a folyamatban, kétségtelenül számos más tényező is érintett., Idővel a Prinzemetal angináját vezető kórélettani ismereteink tovább bővülnek, csakúgy, mint ennek a lenyűgöző klinikai entitásnak a diagnosztikai és terápiás repertoárja.
Dr. Anjali Varma Desai 3 éves lakos a NYU Langone Orvosi Központban
peer Reviewed by Harmony R. Reynolds, MD, Medicine (Cardio Div), NYU Langone Medical Center
2. Maseri A, Severi S, Nes MD, et al. “Variáns” angina: a vazospasztikus miokardiális ischaemia folyamatos spektrumának egyik aspektusa., Patogenetikai mechanizmusok, becsült incidencia és klinikai és koszorúér arteriográfiás eredmények 138 betegnél. J Kardiol Vagyok. December 1978; 42 (6):1019-35 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/727129
13. Shimokawa H, Seto M, Katsumata N, et al. A Rho-kináz által közvetített útvonal fokozott myosin fénylánc-foszforilációt vált ki a koszorúér-görcs sertésmodelljében. Cardiovasc Res 1999; 43: 1029-1039. http://cardiovascres.oxfordjournals.org/content/43/4/1029.full
23. M. Nakamura, A. Takeshita, Y. Orr. A vasospasticus anginában szenvedő betegeknél a myocardialis infarctushoz, aritmiákhoz és hirtelen halálhoz kapcsolódó klinikai jellemzők., Forgalom 1987; 75: 1110-1116.
24. R. J. Myerburg, K. M. Kessler, S. M. Mallon, et al. Életveszélyes kamrai aritmiák a szívkoszorúér-görcs miatt csendes myocardialis ischaemiában szenvedő betegeknél. New England Journal of Medicine 1992; 326: 1451-1455.
25. Sueda S, Saeki H, Otani T, et al. Súlyos szövődmények a görcsös provokációs tesztek során az acetilkolin intracoronáris injekciójával. J. Cardiol Vagyok. 2000; 85(3): 391.
26. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, et al., Klinikai hasznosság, angiográfiai jellemzők, valamint az intracoronáris acetilkolin provokációs vizsgálat biztonságossági értékelése 921 egymást követő fehér, akadálytalan koszorúér-betegségben szenvedő beteg körében. Forgalom 2014; 129(17): 1723.
29. Hwang HJ, Chung WB, Park JH, et al. A szívkoszorúér áramlási sebességtartalékának becslése transthoracic Doppler echokardiográfiával és hideg pressor teszttel hasznos lehet variáns anginás betegek kimutatására. Echokardiográfia. 2010 április;27(4): 435-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20113325
30. Takagi Y, Takahashi J, Yasuda S, et al., Prognosztikai rétegződése betegek Vasospastic Angina: átfogó klinikai kockázati pontszám által kifejlesztett japán coronaria görcs Egyesület. JACC 2013; 62(13): 1144-1153.
32. Kimura E, Kishida H. variáns angina kezelése gyógyszerekkel: 11 Kardiológiai Intézet felmérése Japánban. Forgalom 1981 Április; 63 (4): 844-8.
33. Ono t, Ohashi T, Asakura T, Shin T. belső emlő revaszkularizáció variáns anginás és normál koszorúér-artériákban szenvedő betegeknél. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005; 4: 426-428.