bevezetés

pitvarfibrilláció és pitvarfibrilláció között 2 gyakori aritmia. Azok a betegek, akik elsősorban pitvarfibrillációt mutatnak, általában pitvarfibrillációt tapasztalnak életük során, és fordítva.,1,2

mivel ezek az aritmiák alapvető élettani mechanizmusaikban és a kezelésükhöz jelenleg rendelkezésre álló terápiás lehetőségekben különböznek, elengedhetetlen, hogy egyértelműen megkülönböztessük őket.3,4

A pitvarfibrilláció és a pitvarfibrilláció közötti differenciáldiagnózis néha olyan problémákat vet fel, amelyeket nehéz megoldani, még endokardiális elektrogramok alkalmazásával is., Ez különösen akkor igaz, ha a felvételeket egyetlen katéterelektródával állítják elő a jobb pitvarban, mint például a supraventricularis tachyarrhythmia kezelésére használt eszközökkel, mivel a pitvarfibrilláció egyes epizódjai szervezett elektromos mintával jelenhetnek meg abban a kamrában.

a vizsgálat célja egy olyan elektrofiziológiai paraméter azonosítása volt, amely könnyen azonosítható egyetlen katéterelektródával a jobb pitvarban, és amely lehetővé teszi a pitvari flutter és a szervezett pitvarfibrilláció közötti megkülönböztetést.,

MÓDSZEREK

Az igénylő betegek egy elektrofiziológiai vizsgálat abláció a pitvarfibrilláció, tipikus pitvarlebegés, vagy atipikus pitvarlebegés (fokális tachycardias kizárták), 24 pólusú feltérképezése katéter (Orbiter®, Bard Elektrofiziológia) vezették be a koszorúér-sinus, majd az oldalsó tricuspidalis körgyűrű. A katétert a jobb pitvarból (laterális tricuspidalis annulus és cavotricuspidalis isthmus) és a bal pitvarból egyidejű bipoláris felvételek készítésére használták.,

a Betegek közül választották ki említett személyek a kórházba abláció a pitvarfibrilláció (n=32), tipikus pitvarlebegés (n=81), valamint az atipikus pitvarlebegés (n=15), aki abban az időben az elektrofiziológiai vizsgálat bemutatta a szívritmuszavar kell kezelni, vagy alakult ki a szívritmuszavar spontán módon vagy a programozott stimuláció az eljárás során, valamint az, aki találkozott a befogadási kritériumoknak., A pitvarfibrilláció eseteiben legalább 30 másodpercen keresztül szervezett (rögzített és reprodukálható szekvenciaként definiált) elektromos mintát kellett megjeleníteni a jobb pitvari felvételekben, valamint a coronaria sinusban a kiindulási pitvari elektrogram legalább 150% – ának vagy 100 ms-nál hosszabb időtartamú (fragmentált jelek) mintát (1.ábra)., Tipikus pitvarlebegés volt meghatározni, mint azt, ami függ a cavotricuspid földszoros, míg atipikus pitvarlebegés határozták meg, mint bármely macroreentrant szívritmuszavar bemutatása egy teljesen szervezett elektromos minta a 12 elektródák, a felvétel vagy az, hogy nem függ attól, hogy a cavotricuspid földszoros segítségével programozott stimuláció.

1.ábra. A és B: 2 pitvarfibrillációban szenvedő beteg felszíni és endokardiális felvételeinek megjelenítése., Az (a), szabálytalan, töredezett jelek figyelhetők meg a csatornák megfelelő mind a pitvarok, míg a (B), szabálytalan, töredezett jelek láthatók a csatornák megfelelő a bal pitvar mellett szervezett jeleket a csatorna megfelelő a jobb pitvar. Az elektrokardiogram (nyíl) v1 vezetésében szervezett minta látható. C) bal elülső ferde vetület, amely a 24 pólusú katéter helyzetét mutatja a koszorúér sinusban és a jobb pitvarban., I, II, V1 jelzi az elektrokardiográfiás vezetékeket; a, pitvari elektrogram; HRA, magas jobb pitvar; MRA, középső jobb pitvar; LRA, alacsony jobb pitvar; PC-k, proximális koszorúér sinus; MCS, középső koszorúér sinus; DCS, distalis coronaria sinus.

a ciklus hosszát az egyes pitvari ciklusok változásával együtt mértük a jobb pitvarban, a jobb pitvari függelék közelében (ahol a szívritmus-szabályozók pitvari huzalelektródja bradyarrhythmiák vagy tachyarrhythmiák kezelésére általában található), 3 egymást követő bipoláris csatornában 15 másodperc alatt., A felvételeket 400 mm/s diagramsebességgel szereztük be annak érdekében, hogy azok a lehető legpontosabbak legyenek.

a vizsgálatban részt vevő betegeknek nem volt korábbi elektrofiziológiai vizsgálatuk, és a vizsgálat idején nem részesültek antiarrhythmia kezelésben.

statisztikai elemzés

Az adatok kifejezése (SD). A kvantitatív változókat a variancia elemzésével hasonlították össze, és a Bonferroni korrekciót használták a változók közötti különbségek megállapításához.,

A vevőkészülék működési jellemző görbéit a kvantitatív változók vágási pontjának meghatározására használták. A görbe alatti területet a 95% – os konfidencia intervallummal (CI) együtt határoztuk meg. A tesztek érvényességi kritériumát a pitvari flutter diagnózisának maximális érzékenységére és specificitására számították ki: érzékenység, specificitás, pozitív és negatív valószínűségi arány, valamint pozitív és negatív prediktív értékek. A P-érték kevesebb, mint .A 05-öt statisztikailag szignifikánsnak tekintették. A statisztikai elemzést SPSS (13.0 verzió) segítségével végezték a Windows számára.,

EREDMÉNYEK

A vizsgálatban összesen 45 betegek: 15 betegek atipikus pitvarlebegés, 15 tipikus pitvarlebegés, 15 a pitvarfibrilláció. A betegek átlagos életkora 58 (11) év volt, 28 beteg (62%) volt férfi, 19 (42%) volt artériás hipertónia, 6 (13%) volt diabetes mellitus, 12 (27%) strukturális szívbetegség volt (hipertóniás 7 betegben , ischaemiás 4-ben , és valvularis 1-ben ). A bal pitvar átlagos mérete 43 (6) mm volt., Nem figyeltek meg szignifikáns különbséget a 3 csoport kiindulási jellemzőiben, kivéve az életkorot, ami szignifikánsan alacsonyabb volt a pitvarfibrillációban szenvedő betegek csoportjában (táblázat).

A betegek tipikus, illetve atipikus pitvarlebegés már a szívritmuszavar abban az időben az elektrofiziológiai vizsgálat, valamint a 15 pitvarfibrillációban, 10 bemutatott a szívritmuszavar 5 alakult ki tartós szívritmuszavar (több, mint 10 perc) által kiváltott programozott pitvari stimuláció.,

pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél a jobb pitvarban az aktivációs front minden esetben craniocaudalis irányban volt, és az F hullám mindig észrevehető volt a felszíni elektrokardiogram v1 ólomjában, amely stabilan társult az endokardiális aktivációval (1.ábra).

ciklus hossza

2.ábra. A) a pitvarfibrillációban szenvedő betegek mindkét csoportja és a pitvarfibrillációban szenvedő betegek közötti megkülönböztetési pont a ciklus hossza tekintetében. B) ciklus hossza variáció a 3 csoportban., A CL a ciklus hosszát jelzi.

ciklus hossza variáció

3.ábra. A Vevő a ciklus hosszának (A) és a ciklus hosszának (B) változására jellemző görbéket működtet. Az AUC a görbe alatti területet jelöli; CI, konfidencia intervallum.,

a ciklus hossza és variációja

a pitvarfibrilláció és a pitvarfibrilláció közötti megkülönböztetés mindkét kritériumának kombinációjával (a ciklus hossza ≥203 ms és a ciklus hossza ¾18 ms) 99% – os érzékenységet, 69% – os specificitást, 26% – os pozitív prediktív értéket és 99% – os negatív prediktív értéket eredményezett.

vita

főbb megállapítások

tanulmányunkban két fő észrevételt tettünk., Először is, hogy a pitvari flutter és a pitvarfibrilláció között jelentős eltérések vannak a jobb pitvari ciklus hosszában és a ciklus hosszában, amelyek szervezett mintázatot mutatnak. A ciklus hossza nagyobb volt, a ciklus hossza pedig alacsonyabb volt a pitvarfibrillációban, mint a pitvarfibrillációban, a pitvarfibrilláció 2 típusa között nem volt szignifikáns különbség. Másodszor, a ciklus hossza jobb paraméter volt, mint a ciklus hosszának változása, hogy megkülönböztessük a pitvari flutter és a pitvarfibrilláció ezen alcsoportját., Egy ciklus hossza ≥203 ms engedélyezett közötti megkülönböztetés pitvarlebegés, valamint pitvarfibrilláció egy jó érzékenység, valamint sajátossága; pitvarlebegés volt, 7.25-szer nagyobb a valószínűsége, ha a ciklus hossza meghaladja ezt a vágási pontot, s ez 25-ször nagyobb a valószínűsége, hogy ez a diagnózis kizárni, ha egy érték a ciklus hossza alatt a vágási pontot, az nyert. A vizsgálat érzékenységének enyhe növekedését figyelték meg a 2 paraméter kombinálásakor, de ez a specificitás jelentős csökkenésével járt., Következésképpen a 2 változó kombinációjának alkalmazása nem javította a diagnosztikai hozamot.

a minimális ciklushosszt nem vették figyelembe az elemzésben, mivel ez a paraméter tartalmazhat olyan leleteket, amelyek túlságosan rövid időközöket generálnának, és a pitvarfibrilláció diagnózisának túlbecsüléséhez vezetnének.

szervezett pitvarfibrilláció a jobb pitvarban

jelenleg nincs egyszerű meghatározás a pitvarfibrillációra, amely mind az elektrokardiogramokra, mind az elektrofiziológiai felvételekre alkalmazható., Beszámoltak arról, hogy a pitvarfibrilláció és a pitvarfibrilláció 2, egymással összefüggő aritmiát jelent, és hogy különböző mechanizmusokon keresztül mindegyik részt vesz a másik kialakulásában.5 ugyanakkor mindkét aritmia ugyanabban a betegben együtt létezhet, ami megnehezíti a differenciáldiagnózist, különösen akkor, ha atipikus pitvarfibrillációt vagy szervezett pitvarfibrillációt jelent., Az ilyen típusú pitvarfibrillációt a bal pitvarban az endokardiális aktiváció rendezetlen mintája, a jobb pitvarban pedig egy szervezett mintázat jellemzi, amint azt néhány szerző leírta6-9 És amint azt ebben a tanulmányban bemutattuk., Egy esetben sorozat bevonásával 16 pitvarfibrillációban, akit endocardial feltérképezését végezték el a különböző helyszíneken a jobb pitvar, illetve koszorúér-sinus alatt 50 perc, Roithinger et al9 megfigyelhető, hogy 72% – a az időszak volt szervezett aktiválás a trabecularis régióban a jobb pitvar, míg csak 19% – ában a sima fal, hogy a kamara, illetve 51% – ában a koszorúér sinus., Ezt azonban nem vizsgálták szisztematikusan a pitvarfibrillációban szenvedő betegek populációjában, következésképpen prevalenciája, klinikai jelentősége és terápiás következményei nem ismertek, és nincs egyértelmű magyarázat az alapul szolgáló mechanizmusra. Az egyik lehetséges hipotézis az elektromos aktiválás ezen mintájának magyarázatára egyes betegeknél az, hogy a pitvarfibrilláció fenntartásáért felelős elsődleges áramkör a bal pitvarban található, míg a jobb pitvar passzív aktiválódik., Ebben az összefüggésben megvizsgálták az interatrialis vezetést, és kimutatták, hogy mindkét atria a coronaria sinus ostiuma, a fossa ovalis és az interatrialis septum anterosuperior régiója körül elhelyezkedő preferenciális vezetési útvonalakon keresztül kommunikál egymással.10 valószínű, hogy a pitvarfibrilláció kialakulásával kapcsolatos eseményekhez hasonlóan a pitvarfibrilláció során megfigyelt elektromos aktiválás ezen mintája a crista terminalis-on keresztül egy funkcionális blokk eredményeként következik be., Így fibrillatory vezetés eredő, a bal pitvar, modulált valamilyen módon át Bachmann van a csomag, a másik kedvezményes szálak, lenne szervezett, illetve megjeleníteni egy szervezett aktivációs mintázat egy craniocaudal irányba az oldalsó falon egy caudocranial irányba a septum falon a jobb pitvar, vagy fordítva, utánozza az aktiváló minta, pitvarlebegés függ a földszoros.11 a bal és a jobb pitvar közötti vezetőképesség modulációját bizonyos mértékig O ‘ Donnell et al tanulmányozta.,12 Ezek a szerzők elemezték a Bachmann-köteg és a koszorúér-szinusz ostiumának refrakter periódusait és vezetési idejét a pitvarfibrilláció ablációjára hivatkozott betegeknél. Megfigyelték, hogy mind a tűzálló időszakok, valamint a késleltetett vezetés keresztül azok a struktúrák során decremental járkál a bal pitvar szignifikánsan nagyobb pitvarfibrillációban, mint a kontroll csoport, amely jelzi, hogy azokat a szerkezeteket, kijelző egy elektrofiziológiai viselkedés, hogy változik minden beteg.,12

klinikai hasznosság

a pitvari tachyarrhythmiák gyors kimutatása, valamint a pitvari flutter és a pitvarfibrilláció közötti megbízható megkülönböztetés fontos klinikai következményekkel jár a pitvari terápiákat biztosító pacemakerek és defibrillátorok alkalmazására és programozására. Ezekben a betegekben a pitvari antitachycardia ingerlése a vizsgálattól függően az epizódok 30-50% – ában hatékony.,13-15 ismeretes, hogy a pitvari aritmiák (pitvari tachycardia, pitvari flutter, pitvarfibrilláció) egymással összefüggnek, és ebben az értelemben a szívritmuszavar terápia alacsony relatív hatékonysága a készülék által észlelt aritmia helytelen értelmezésének tudható be, még inkább, ha a pitvari detektálást a jobb pitvarba beültetett egyetlen katéterelektród végzi. Ez lehet a kimutatási hibák és a hatástalan terápia oka., Klinikai szempontból azonban tanácsos, hogy az eszközt úgy programozzák be, hogy a pitvari flutter epizódjainak jelentős alulteljesedése ne fordul elő, annak ellenére, hogy a pitvarfibrilláció egyes epizódjait antitachycardia pacing kezeli. Ez a könnyen alkalmazható algoritmus a tachycardiás betegek elektrofiziológiai vizsgálata során is gyakorlati felhasználásra kerül azokban az esetekben, amikor csak egyetlen katéter elektróda áll rendelkezésre a jobb pitvarban, annak érdekében, hogy gyorsan megkülönböztethető legyen a pitvari flutter és a szervezett pitvarfibrilláció között.,

korábbi vizsgálatok

különböző módszereket alkalmaztak annak érdekében, hogy különbséget tegyenek a pitvarfibrilláció és a pitvarfibrilláció között. Néhány ilyen módszer könnyen alkalmazható. Jung et al16 tanult 28 betegek találta, hogy egy ciklus hossza több mint 315 ms hátrányos megkülönböztetés azok a betegek normál sinus ritmus, akik pitvarlebegés vagy pitvarfibrilláció, hogy egy SD több mint 11.5 ms diszkriminálják azokat a pitvarfibrilláció, akik pitvarlebegés., Ez a tanulmány azonban nem határozta meg, hogy a pitvarfibrilláció epizódjai szervezett aktiválási mintát mutattak-e a jobb pitvarból származó felvételekben., Más szerzők alkalmazott komplex módszerek, amelyek megkövetelik a specifikus analizátorok közötti megkülönböztetés pitvarlebegés, valamint pitvarfibrilláció, mint például az értékelés, a intersignal variabilitás segítségével átalakítani, illetve kiszámítása az SD különböző mérleg,17 Bayes elemzések egy sor olyan elemeket, mint a rendszeresség, sebesség, energia megoszlása a kapott jelek, stb., 18 time-domain elemzése, a QRS-komplexus-vonni, ekg.,19 általánosságban elmondható, hogy ezek a javasolt algoritmusok megfelelő diagnosztikai hozamot mutatnak a 2 aritmia közötti differenciáldiagnózis megszerzéséhez. Használatuk azonban alapvetően a kutatási alkalmazásokra korlátozódik az elemzésükhöz szükséges idő és az adott technológia szükségessége miatt.

korlátozások

Vizsgálatunk fő korlátozása az, hogy a pitvarfibrillációban szenvedő betegek a pitvarfibrilláció ablációjára hivatkozott betegek kiválasztott populációjához tartoznak., Mint ilyen, az eredmények nem alkalmazhatók a pitvarfibrillációban szenvedő betegek általános populációjára.

KÖVETKEZTETÉSEKET

a Ciklus hossza, valamint a ciklus hossza változása electrograms rögzítésre a jobb pitvar jelentősen eltérő között pitvarlebegés szervezett pitvarfibrilláció a jobb pitvar, hosszabb ciklus hossza, illetve alacsonyabb ciklus hossza változása pitvarlebegés. A ciklus hossza > = 203 ms lehetővé tette a pitvarfibrilláció és a pitvarfibrilláció közötti megkülönböztetést jó érzékenységgel és specificitással., A ciklus hosszának változása nem javította a diagnosztikai hozamot a 2 aritmia megkülönböztetésében.