a Harmadik trimeszterben vas-állapotát, valamint a terhesség kimenetele nem vérszegény nők; terhesség kedvezőtlenül befolyásolja az anyai vas felesleges

Absztrakt

A leendő megfigyeléses vizsgálat végzett 488 nők hemoglobin ≥10 g/dl, a foglalás, hogy vizsgálja meg a kapcsolat a szérum ferritin-koncentráció quartiles a 28-30 hétben anyai jellemzők terhességi szövődmények, illetve csecsemő eredmény., Míg az anyai tulajdonságokban vagy a terhességi korban nem volt különbség, a csecsemő mérete jelentősen és fokozatosan csökkent a legalacsonyabbtól a legmagasabb kvartilisig. Annak ellenére, hogy szignifikáns különbség volt a többkomparensű nők előfordulási gyakoriságában, a legtöbb komplikáció előfordulásában nem volt különbség, kivéve a membránok prelabour törését és a csecsemőknek az újszülött egységbe történő bejutását., A másik három kvartilussal összehasonlítva a legmagasabb kvartilitás a koraszülés és az újszülöttkori fulladás fokozott kockázatával járt, míg a legalacsonyabb kvartilis a pre-eclampsia, a membránok prelabour repedése, valamint az újszülött egységbe történő csecsemőbelépés kockázatának csökkenésével járt. Összességében a ferritin kvartilok korreláltak a vasállapot és a vörösvértest-indexek egyéb paramétereivel, és a ferritin-koncentráció fordítottan korrelált a csecsemő születési súlyával., Megállapításaink szerint az anyai ferritin koncentráció elsősorban az anyai vas állapotát tükrözi, és a magas szint kedvezőtlen kimenetellel jár. A nem anémiás nőknél a rutin vaspótlás indokait újra kell vizsgálni.,

Bevezető

a terhesség ideje Alatt, az kell, hogy a növekvő magzat méhlepény, valamint a növekvő anyai vér mennyisége, illetve vörösvérsejt tömeg, elő ilyen igény anyai vasraktárak, hogy a vas pótlását a napi adagok között 18 100 mg-tól 16 hetes vemhesség kezdve nem teljesen megakadályozza a kimerülése anyai vasraktárak a kifejezés (Thomsen et al., 1993; Milman et al., 1994). A vashiányos vérszegénység kialakulása összefügg a koraszülések és az alacsony születési súlyú csecsemők fokozott kockázatával (Ulmer and Goepel, 1988; Bhargava et al.,, 1991; Scholl et al., 1992; Hirve és Ganatra, 1994; Scholl és Hediger, 1994; Spinillo et al., 1994; Swain et al., 1994; Singla et al., 1997). Továbbá, a vaspótlást kapó anyák csökkentették a koraszülés kockázatát, összehasonlítva a kiegészítők nélküli anyákkal (Scholl et al., 1997). Így az anyai vashiány, a koraszülés és a magzati növekedés korlátozása közötti kapcsolat jól megalapozottnak tűnik.

az anyai vasállapot jelenleg elérhető legjobb paramétere a szérum ferritin koncentráció., A Ferritin egy nagy vas-tároló fehérje kiderült, hogy nem csak a lép, máj, csontvelő, hanem a nyálkahártya-sejtek a vékonybél, a méhlepény, vese, herék, harántcsíkolt izmok, valamint a keringő plazma (Crichton, 1973). A Ferritin vasat biztosít a vastartalmú fehérjék, köztük a hemoglobin (Hb) és a mioglobin szintéziséhez., A koncentráció erősen korrelál a csontvelő vasraktárak, illetve csökkent, mielőtt változások a transzferrin telítettség, szérum vas, vagy Hb-koncentráció, előfordulhat, hogy a mérés superior, hogy a mérés a transzferrin telítettség vagy szérum vas koncentrációja a diagnózis a vashiány (Lipschitz et al., 1974; Worwood, 1977; Puolakka et al., 1980; Kaneshige, 1981; Romslo et al., 1983). Terhesség alatt a szérum ferritin koncentráció maximális a 12-16 hetes terhesség alatt, majd a terhesség előrehaladtával csökken, hogy a harmadik trimeszterben elérje a legalacsonyabb értéket (Puolakka et al.,, 1980; Kaneshige, 1981; Milman, 1994). Az első trimesztertől kapott prenatális ásványi anyag és vitamin-kiegészítő magasabb koncentrációban tartaná fenn a szérum ferritint (Puolakka et al., 1980; Milman et al., 1994; Scholl et al., 1997).

tekintettel a vashiányos anaemia és a koraszülés és az alacsony születési súlyú csecsemők közötti erős összefüggésre, várható volt, hogy a szérum ferritin-koncentráció alacsony lesz ezekkel a terhességi eredményekkel., Azonban a közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a koraszülés kockázata nőtt a magas második trimeszter szérum ferritin koncentrációjú nőknél, függetlenül attól, hogy a medián felett van-e meghatározva (Tamura et al., 1996), a legmagasabb kvartilisben (Goldenberg et al., 1996), vagy a 90. Azt javasolták, hogy a ferritin koncentrációja tükrözte a klinikai, valamint a szubklinikai genitális traktus fertőzését, amely később koraszüléshez vezetett (Goldenberg et al., 1996; Tamura et al., 1996; Scholl 1998)., Ezt a véleményt alátámasztotta az a megállapítás, hogy a megnövekedett ferritin-koncentráció újszülöttkori szepszishez társult azoknál a nőknél, akiknél a membránok idő előtti szakadása <32 hetes terhesség (Goldenberg et al., 1998).

mindazonáltal nem valószínű, hogy minden emelkedett ferritin-koncentrációban szenvedő nő klinikai vagy szubklinikai fertőzésben szenvedne, és az anyai vasfelesleg lehetőségét is ki kell használni., Bár bőséges szakirodalom áll rendelkezésre az anyai vashiányról és a vaspótlás előnyeiről, gyakorlatilag nincs adat a magas vaskoncentráció vagy vasfelesleg terhesség alatti lehetséges hatásáról. A növekvő gazdagság sok társadalomban, valamint a fokozott figyelmet, hogy fontos a megfelelő táplálékfelvétel a terhesség alatt, sok terhes nők javították a táplálékfelvételt a vas, vagy hogy további önálló vásárolt vas-kiegészítő., Ezek a tényezők valószínűleg magyarázzák a vashiányos vérszegénység előfordulásának több mint felével való csökkenését kórházunkban az elmúlt 3 évtizedben (Lao and Pun, 1996). Hisszük, hogy a nem vérszegény nők, egy magas ferritin-koncentráció, valószínűbb, hogy tükrözi a fokozott anyai vas boltban, ha ez összefügg az egyéb paraméterek, mint a szérum vas koncentrációja, valamint a transzferrin telítettség, vagy a Hb-koncentráció, illetve vörösvérsejt mutatók, mint például az átlagos vörösvértest-térfogat (MCV)., Ezért prospektív megfigyelési vizsgálatot végeztünk nem anémiás kínai nők egy csoportjában, hogy tisztázzuk az anyai ferritin koncentráció, a vas státusz egyéb paraméterei és a terhesség kimenetele közötti kapcsolatot.

anyagok és módszerek

regionális kórházunk csak közbetegek számára gondoskodik, évente ~5000 szállítással. Az első szülés előtti látogatáskor vért veszünk a Hb koncentráció, az átlagos corpuscularis térfogat (MCV) és a vércsoport meghatározására., Az MCV-szűrés végzett azonosítani anyák veszélyben a könyv, a thalassaemia vonások, valamint azok, akik egy MCV-a <80 fl további vizsgálatok, beleértve az apa MCV. Prenatális diagnózis akkor kerül végrehajtásra, ha a pár MCV eredményei mind <80 fl. Azoknál a betegeknél, akiknél a HB-koncentráció <10 g/l a terhesség alatt bármikor kimutatható, anaemiát állapítanak meg. Ezeket tovább vizsgálják az anaemia okának meghatározása érdekében, majd ennek megfelelően kezelik., 29 mg elemi vasat tartalmazó multivitamin készítményt írnak fel minden beteg számára a 20 hetes terhességtől. 28-30 héten belül ismét meghatározzuk a Hb koncentrációt,szükség esetén pedig vasterápiát adunk.

A prospektív tanulmány, anyák, akik előtt foglalt 20 hetes terhesség a Hb koncentráció >10 g/dl toboroztak több, mint 4 hónap alatt a klinika abban az időben a ismételjük meg a Hb becslési a 28-30 hétben, hogy tanulmányozza a szérum ferritin-koncentráció után tájékoztatáson alapuló nyerték., A 28-30 hetes vemhességet azért választották a vérmintavételre, mert a vas felszívódásának igénye és ereje a harmadik trimeszterben a legnagyobb (Whittaker et al., 1991) és a magas szérum ferritin-koncentráció 28 hetes vemhesség esetén a koraszülés fokozott kockázatával járt (Scholl, 1998). A tanulmányt a kórházi Etikai Bizottság hagyta jóvá. Ezen alanyok egyike sem kapott vaskészítményt a rutin kiegészítés mellett, mivel nem voltak vérszegények., Kizárták azokat a betegeket, akiknél korábban fennálló anémia vagy egyéb vérképzőszervi rendellenességek és hemoglobinopátiák fordultak elő, akiknek a hasznosítási probléma miatt nagyon magas ferritin koncentrációjuk lehet.

a vénapunkció után 3 ml vért gyűjtöttünk egy sima palackba, majd elküldtük a laboratóriumba, ahol a szérumot aliquotokra osztottuk a szérum ferritin koncentráció későbbi adagolt vizsgálatára (Mikrorészecskés enzim Immunoassay, Abbott Laboratories IMx rendszere, Abbott Park, IL, USA). A tételen belüli és tételközi variációs együtthatók sorrendben 3,4, illetve 3,5% voltak., A helyi populációban a premenopauzás nők laboratóriuma által megállapított normál referenciatartomány 13-180 pmol/l volt. a szérum ferritin koncentráció eredményei elvakultak a kezelő szülészekre.,ez-a teljesség igénye szülés előtti vérzés, pre-eclampsia, prelabour burokrepedés (BÁL; burokrepedés ≥1 h beállta előtt a munkaerő), amely lehet egy ok a koraszülött munkaerő, valamint a szállítás, illetve, ami talán tükrözik szubklinikai genitális traktus fertőzés, koraszülött munkaerő (spontán munkaerő-mielőtt 37 befejezett gesztációs hét), koraszülés (szállítás, mielőtt 37 hetes terhesség vagy anélkül koraszülött munkaerő), illetve újszülöttkori fulladás (Apgar score <7 által meghatározott gyermekorvosok)voltak forrása: a feljegyzések azok, akik szállítják a kórházba vizsgálatra., Mi is különbözteti meg közötti spontán koraszülött munkaerő ami a koraszülés (koraszülött munkaerő), valamint az összes terhességek világra koraszülött (koraszülés), hogy megállapítsa, hogy egy emelt ferritin-koncentráció talán kapcsolódó csak koraszülött munkaerő, vagy a koraszülés, vagy mindkettő. Az adatokat a szérum ferritin-koncentrációs kvartilok alapján elemeztük. Elemezték a szérum ferritin koncentráció és az anyai és csecsemőmérések, például az életkor, a testsúly és a magasság közötti összefüggést is., A variancia egyirányú elemzésével meghatározták a folyamatos változók közötti különbségeket a ferritin kvartilokhoz képest, Duncan több tartományú tesztjével az 5% – os szinten határozták meg a különböző csoportok azonosítását. A χ2 tesztet vagy a Fisher pontos tesztjét kategorikus változókhoz használták az egyes cellák számától függően. A Pearson korrelációs együtthatóját (r) úgy számították ki, hogy megvizsgálják az egyes szövődmények/kimenetelek incidenciája és a ferritin kvartilok közötti összefüggést., Spearman korrelációs együtthatóját (ρ) a szérum ferritin-koncentrációnak az anyai és a csecsemőparaméterekkel való korrelálására használták, és a log-transzformált ferritin, vas-és transzferrin-koncentrációk felhasználásával többszörös regressziós analízist alkalmaztak annak meghatározására, hogy mely paraméterek voltak a csecsemő születési súlyának szignifikáns meghatározói. A statisztikai elemzést kereskedelmi számítógépes csomag (SPSS/PC) segítségével végezték.

eredmények

a toborzott 511 beteg közül végül 488-at szállítottak kórházba., A szérum ferritin-koncentráció eloszlása pozitív módon eltolódott; a 25., 50. és 75. kvartilis érték 18, 26 és 44 pmol/l volt. A legalacsonyabb és a legmagasabb kvartilis betegek száma sorrendben 144, 116, 111, illetve 117 volt. Nem volt különbség az anyai életkor, magasság, súly vagy testtömeg-index (BMI) között a négy csoport (I. táblázat)., Bár nem volt különbség a terhességi kor, jelentős volt a csökkenés a súllyal, a súllyal arány (súllyal osztva az átlagos érték a terhesség), a korona–sarok hossza, valamint a placenta tömeg, a legalacsonyabb a legmagasabb kvartilis. Az első és az ötödik percben azonban nem volt különbség az átlagos CSECSEMŐBMI, a placenta súly-születési súly arány (placenta Arány) vagy az Apgar pontszámok között.,

a többpárú nők előfordulási gyakorisága a négy csoport között eltérő volt, a legmagasabb előfordulási gyakoriság a legalacsonyabb és a második legmagasabb kvartilis, majd a legmagasabb kvartilis, majd a második legalacsonyabb kvartilis (II.táblázat). Ennek ellenére nem volt szignifikáns különbség az antepartum vérzés, a pre-eclampsia, a koraszülés, a koraszülés vagy a császármetszés előfordulásában., A PROM előfordulási gyakorisága azonban nőtt a három magasabb kvartil esetében a legalacsonyabb kvartilushoz képest, és gyenge, de jelentős lineáris korreláció volt a PROM incidenciája és a növekvő kvartilusok között (r = 0,089, P = 0,041). A legalacsonyabb kvartilis és a legmagasabb kvartilis volt a legalacsonyabb előfordulási gyakorisága a kis-for-gesztációs korú (SGA, születési súly ≤10.percentilis a helyi lakosság) csecsemők., Az előfordulási gyakorisága a nagy-a-terhességi-kor (LGA, súllyal >90 percentilis) csecsemők volt a legmagasabb, a legalacsonyabb pedig a második legmagasabb quartiles, valamint a legalacsonyabb a legmagasabb kvartilis, egy fordított összefüggés egyre quartiles jelen volt (r = -0.110, P = 0,015). Az Apgar score <7 esetében az ötödik percben nem volt szignifikáns különbség. Az előfordulási gyakorisága a felvételi az újszülött egység szignifikánsan (P = 0.029) más, a legmagasabb előfordulási gyakorisága a második legalacsonyabb kvartilis pedig nulla előfordulása a legalacsonyabb kvartilis.,

a növekvő ferritin-kvartilokkal összefüggésben a vas és a transzferrin telítettség szérumkoncentrációja fokozatosan és jelentősen emelkedett, és csökkent a transzferrin koncentráció (III.táblázat). Bár a négy csoport között nem volt szignifikáns különbség a HB-koncentrációban, a HB-koncentráció és a többi vörösvérsejt-index, valamint a 28-30 hetes hematokrit szignifikáns progresszív növekedést mutatott a legalacsonyabbról a legmagasabb kvartilisre. A fehérvérsejtszámban azonban nem találtak különbséget.,

Általános, a szérum ferritin-koncentráció pozitívan korrelál anyai életkor, súly, illetve fordítottan arányos csecsemő terhességi kor, súllyal, súllyal arány, placenta tömeg korona–sarok hossza (Táblázat IV.). Fokozatos többszörös regressziós elemzést végeztek, a következő paraméterekkel: anyai tömeg, BMI, a paritást, valamint a log-transzformált értékek a szérum ferritin, a vas, valamint a transzferrin-koncentráció, valamint a transzferrin telítettség, hogy melyik ezek a paraméterek szignifikánsan korrelál súllyal beállítása után a terhességi kor., A jelentős paraméterek voltak anyai súly (P < 0.0001), log-transzformált ferritin-koncentráció (P = 0.0009), valamint a log-transzformált transzferrin koncentráció (P = 0.0344), valamint az alábbi regressziós egyenlet kapott:

Súllyal = 1163 + 20 (anyai tömeg) +

710 (log transzferrin) – 231 (log ferritin)

Mivel nem volt jelentős különbség a hematokrit a négy között quartiles, lehetséges, hogy a hatása súllyal volt köszönhető, hogy a plazma térfogat változások független a változások a vasraktárak., A további elemzés, terhességi kor, illetve súllyal szignifikánsan korrelál hematokrit (P < 0.0001, illetve P = 0.022-kal). Regressziós analízist alkalmaztak a terhességi kor, az anyai súly, a hematokrit és a log-transzformált ferritin-koncentráció közötti összefüggés vizsgálatára a születési súlyra vonatkozóan. A jelentős paraméterek súllyal szerepel az anyai súly (P < 0.0001), a terhességi kor (P < 0.0001), valamint a log-transzformált ferritin-koncentráció (P < 0.,0001), de nem hematokrit (P = 0, 397).

Vita

az alacsony születési súlyú csecsemők előfordulási gyakorisága U-alakú eloszlást követ az anyai Hb-koncentrációhoz viszonyítva, alacsony és magas Hb-koncentrációval (Murphy et al., 1986; Steer et al., 1995). A hatás a vérszegénység a terhesség kimenetele is összefügg, hogy a terhesség a diagnózis, a kis súllyal, majd koraszülött születések nagyobb volt a vérszegénységet diagnosztizáltak a terhesség korai szakaszában, de nem, közben vagy után a második trimeszterben, amikor a hatás válik fordított (Bhargava et al., 1991; Gaspar et al.,, 1993; Rasmussen és Øian, 1993; Scholl és Hediger, 1994). Az egyesület közötti alacsony súllyal csecsemők, valamint egyéb nemkívánatos terhesség eredmények, a magas Hb koncentráció a terhesség második felében valószínűleg összefügg, hogy a kudarc, a terjeszkedés, a plazma mennyisége, ami általában akkor fordul elő, ebben az időben, a magas Hb ténylegesen tükrözi haemoconcentration (Dunlop et al., 1978; Koller et al., 1979, 1980; Sagen et al., 1984; Huisman és Aarnoudse, 1986; Lu et al., 1991; Rasmussen és Øian, 1993; Steer et al., 1995)., Valójában egy tanulmány kimutatta, hogy az intrauterin növekedési retardáció és a koraszülés előfordulási gyakorisága nem különbözött szignifikánsan a hematokrit értéktől a legmagasabb és a legalacsonyabb kvartilisben (Forest et al., 1996). Így mind a Hb, mind a haematocrit nemcsak az anyai táplálkozási állapotot tükrözi, hanem a terhesség kimenetelét befolyásoló egyéb tényezők helyettesítőjeként is működik.

az anyai szérum ferritin koncentráció és a terhesség kimenetele közötti kapcsolat kevésbé egyértelmű. Egy korai vizsgálat nem talált összefüggést a vashiány és a spontán koraszülés között (Festin et al., 1966)., A későbbi tanulmányok összefüggést mutattak a koraszülés és az alacsony szülés között (Ulmer and Goepel, 1988; Scholl et al., 1992), valamint a magas ferritin koncentráció (Goldenberg et al., 1996, 1998; Tamura et al., 1996; Scholl, 1998). Egy vizsgálatban (Tamura et al., 1996), a szérum ferritin-koncentráció volt fordítottan korrelál a gesztációs kor, de nem hasonló összefüggést találtak más indexek, vashiány, a tantárgyak nem a megfelelő vas-állapot volt alacsonyabb volt, bár statisztikailag nem jelentős, esélyhányados a korai koraszülés., Másrészt az ásványi és vitamin-kiegészítők fokozták a ferritin koncentrációját a terhesség 28. hetében, és csökkentették a koraszülés kockázatát (Scholl et al., 1997). Mindazonáltal a magas ferritin koncentráció nem mindig egyenértékű a bőséges vasraktárral. Eltekintve genitális traktus fertőzés (Goldenberg et al., 1996, 1998; Tamura et al., 1996; Scholl, 1998) a szérum ferritin koncentráció a terhesség által kiváltott magas vérnyomásban és eclampsiában a szöveti ferritin felszabadulása és a ferrokinetika változása (Entman et al., 1982; Raman et al., 1992)., A tenyésztett májsejtekben a ferritin a vas és a citokinek interleukin-1-β és a tumor nekrózis faktor-α (Tran et al., 1997). Továbbá, mivel a ferritin számos szövetben megtalálható (Crichton, 1973), ezeknek a szöveteknek a károsodása vagy sérülése elméletileg növelheti a szérum ferritin koncentrációját. Ezért valószínű, hogy az anyai szérum ferritin koncentráció más, a terhesség kimenetelét befolyásoló tényezők helyettesítőjeként is működik.

megvizsgáltuk a megnövekedett ferritin koncentráció és a terhesség kimenetele közötti összefüggést nem anémiás betegeknél., Éppen ezért kizárták azokat, vérszegénység vagy thalassaemia tulajdonság diagnosztizálják, mielőtt a harmadik trimeszterben, hogy megszünteti a zavaró hatások a már meglévő vashiányos vérszegénység, valamint a fokozott vas tárolja annak ellenére, hogy a jelenlétet, a vérszegénység, a fuvarozók thalassaemia vonás. Nem tudtunk semmilyen összefüggést kimutatni a ferritin koncentráció között a 28-30 hetes terhesség idején, valamint az anyai táplálkozási állapot között a terhesség kezdetén, mivel a foglaláskor nem volt szignifikáns különbség a súlyban vagy a BMI-ben, vagy a Hb-ben., Ennek ellenére a magasabb kvartilok a megnövekedett Hb-koncentráció mellett a vas-státusz és a vörösvértest-indexek egyéb paramétereinek egyidejű emelkedésével jártak. Ezeket az asszociációkat nem lehetett egyszerűen olyan szövődmények jelenlétének tulajdonítani, mint a fertőzés vagy a pre-eclampsia, mivel nem lehetett következetes összefüggést kimutatni a ferritin kvartilok között ezeknek a szövődményeknek az előfordulásával., Továbbá a PROM előfordulási gyakoriságának különbsége eltűnt, amikor a legmagasabb kvartilust összehasonlították a másik három kvartilussal, és nem volt különbség a fehérvérsejtszámban. Alanyainkban a ferritin koncentrációja ezért valószínűleg a vérvétel idején a megnövekedett vasraktárak tükröződése volt. Ez a táplálékfelvétel és/vagy a bélfelszívódás fokozódásának következménye lehetett. Érdekes módon nem találtunk összefüggést a ferritin kvartilok között a placenta arányával, ellentétben egy korábbi tanulmánygal (Godfrey et al.,, 1991), amelyben a placenta Arány korrelált az anyai vas státusszal, amint azt az MCV jelzi.

összességében a legmagasabb kvartilisben a terhesség kimenetele kedvezőtlenebb volt. Bár alanyaink vérmintát vettek 28-30 hetes terhesség alatt, ami később volt, mint néhány olyan vizsgálatban, amely kimutatta a kapcsolatot a megnövekedett ferritin és a koraszülés között (Goldenberg et al., 1996; Tamura et al., 1996), még mindig találhatunk hasonló társulást. Ezenkívül az asphyxia kockázata nőtt a legmagasabb ferritin kvartilisben,amelyet korábban nem jelentettek., Úgy tűnt, hogy a megnövekedett anyai vasraktárak negatív hatással vannak a születési súlyra is. Mivel a HB és a haematocrit értékek nem mutattak növekvő tendenciát a kvartilisek növekedésével, nem valószínű, hogy a vér viszkozitásának növekedése volt az alaptényező. Ez egyetértene azzal a jelentéssel, hogy a magzati növekedés korlátozásának és a koraszülésnek a prevalenciájában nem mutatható ki jelentős különbség a legmagasabb és a legalacsonyabb hematokrit kvartilisek között (Forest et al., 1996)., Lehetséges volt, hogy a Hb-re és a hematokritra gyakorolt hatás mellett az anyai vasmetabolizmus változásai független hatást gyakoroltak a terhesség kimenetelére.

bár a ferritinszint klinikai hasznossága az újszülöttkori kimenetel előrejelzésében korlátozottnak tűnhet (Goldenberg et al., 1998), ennek és más vizsgálatoknak az eredményei arra utaltak, hogy újra kell vizsgálni az anyai vasanyagcserét és a terhesség kimenetelét. A terhesség alatt rutinszerű vagy szelektív vasprofilaxist kapó anyák csecsemői átlagosan 6,5 év utánkövetést végeztek (Hemminki and Merilainen, 1995)., Így ha az emelkedett ferritin koncentráció az anyai vasfelesleget tükrözi, és kedvezőtlen terhességi kimenetellel jár, a nem anémiás anyáknál a rutin vaspótlás indokait újra meg kell vizsgálni.