A D-Vitamin hiánya a terhességben és annak hatása a magzatra, az újszülöttre és a gyermekkorra / Revista Paulista de Pediatria (angol kiadás)

Bevezetés

D-Vitamin hiány (VDDD) számos országban közegészségügyi problémának minősül, és a terhes nőket magas kockázatú csoportként azonosították, akik között a VDD előfordulása 20-40% között mozog.,1

bár elismerik, hogy a D-vitamin (ViD) kiegészítés hatékonyan megakadályozza a VDD-t, sok gyermek születik ezzel a hiányossággal, kérdéseket vet fel arra vonatkozóan, hogy a VDD hogyan és miért befolyásolja a terhességet, a magzatot és az újszülött egészségét.2

Az ezzel a témával kapcsolatos vizsgálatok számának növekedése ellentmondásos eredményeket mutat a terhesség 25(OH)d szintje közötti összefüggésről, valamint az anyai és magzati egészségre gyakorolt káros hatásokról, mind a csontváz, mind a nem csontváz (autoimmun betegségek, szív-és érrendszeri betegségek, cukorbetegség és bizonyos típusú rákok a “magzati imprinting”révén).,3 ezért tanácsos felülvizsgálni a VDD-t az anyáknál és gyermekeiknél, hogy a VDD terhesség és szoptatás alatt történő megelőzésére irányuló stratégiákat lehessen végrehajtani annak érdekében, hogy megakadályozzák annak a magzatra, az újszülöttre és a gyermekkorra gyakorolt hatását, amelynek célja a krónikus betegségek jövőbeli fejlődésének lehetséges csökkentése felnőttkorban.

Method

a PubMed adatbázist használták a felülvizsgálat során használt cikkek kiválasztására, az értékelt Keresési időszak pedig az elmúlt 20 évből állt., A következő keresési kifejezéseket használták: VitD állapot önmagában és a következő szavakkal kombinálva: terhesség, utódok egészsége, Gyermek eredmények, programozás. Az azonosított vizsgálatok közül kizárták az esettanulmányokat és a randomizáció nélküli intervenciós vizsgálatokat. A VDD-vel kapcsolatos, a terhes nők és gyermekeik egészségére vonatkozó klinikai döntésekre vonatkozó, magas szintű bizonyítékokkal rendelkező eredeti cikkeket, felülvizsgálati cikkeket és konszenzusokat választottak ki., Ezenkívül olyan cikkeket választottunk ki, amelyek értékelték a ViD hatását a krónikus betegségek magzati programozásának epigenetikai mechanizmusaiban felnőttkorban, a legújabb munkákra összpontosítva. Ezért a felülvizsgálat célkitűzései szerint a legfontosabb cikkeket választották ki.

fiziológia és D-vitamin metabolizmus

két forrása van a ViD-nek az emberek számára. Az exogén étrendet a D2-D3-vitamin formájában biztosítják., Az endogén termelésben a vid fő forrását, a kolekalciferolt (D3) az ultraibolya B (UVB) sugárzás hatására szintetizálják a 7-dehidrokoleszterin fotolízisén keresztül, D3-vitaminná alakítva. A napfénynek vagy az UVB sugárzásnak való megfelelő kitettség 3 óra alatt 18iu/cm2-ig terjed. Ez a folyamat két fázisban zajlik: az első a dermis mély rétegeiben fordul elő, és a 7-dehidrokoleszterin fotokonverziójából áll a D-vitamin vagy a pre-kalciferol (ábra. 1).,4

a második fázisban a testhőmérséklettől függően kémiai izomerizáció alakul ki, a D-vitamin előtti lassan és fokozatosan D3-vitaminná alakul, amely nagy affinitással rendelkezik a ViD hordozó fehérjéhez( DBP), és a D-vitamin előtti, alacsonyabb kötési affinitással marad a bőrön.4 a bőr kapilláris hálózatának elérésekor a ViD a májba kerül, és a DBP-hez kötődik, ahol megkezdi az anyagcsere átalakulását.4

a ViD két típusa komplex feldolgozáson megy keresztül, hogy metabolikusan aktív legyen.,5 Kezdetben, a pre-hormon hydroxylated a máj, a szén-25 helyzetben a keresetet a D-vitamin-25-hydroxylase 1α (1-OHase), amely minősül enzim rendszer függ a citokróm P-450 (CYP27B) jelen máj kísérletek, valamint a mitokondriumok, valamint származik 25-hidroxi-D (25(OH)D), az egyik leggyakoribb keringő formája, ViD.4 Az átlagos vérkoncentráció 20-50ng / mL (50-125nmol/L), átlagos élettartama körülbelül 3-4 hét.,4 Úgy becsülik, hogy a keringő medence dinamikus egyensúlyban tartalékok 25 (OH) D (izom-és zsírszövet), ami vérszint megbízható mutatója az állam a ViD tartalékok a szervezetben.4 normál körülmények között a 25(OH)D-re való átállás aránya alacsony, a zsír-és izomrekeszekben csaknem 50% – os Eloszlás figyelhető meg. Ha a ViD túlzott bevitele van, a legtöbbet a zsíros lerakódásokban tárolják.,4

25(OH)D-nek alacsony biológiai aktivitás, szállítják, a vese, ahol megy a második hidroxiláció, majd az aktív formák kapott: calcitriol (1α-dihydroxyvitamin D) (1.25(OH)2D-s), valamint 24.25-dihydroxyvitamin D (24.25(OH)2D), – a vonatkozó cselekvési az enzimek 1-OHase, valamint a D-vitamin-24-hydroxylase (24-OHase) jelen lévő mitokondriumok a sejtek, a proximális szövevényes csövet.,5

DBP 25(OH)D szűrt a glomerulus, majd felszívódik a proximális csövet az alacsony sűrűségű lipoprotein receptorok, amelyek szabályozzák a felvételi a 25(OH)D-DBP komplex belül a csövet a sejteket, illetve a későbbi hidroxiláció 1,25(OH)2D.4

1-OHase is megtalálható más szövetek, amelyek kifejezik ViD receptorok, mint például a méhlepény, vastagbél, aktív mononukleáris sejtek osteoblastok, amely képes legalább 1,25(OH)2D-helyi autocrine vagy paracrine funkció.6

Több tényező szabályozza az 1 szintjét.,25 (OH) 2D: 1-Oház, amelynek hidroxilációját a parathormon (PTH) és a kalcitonin aktiválja, amelyet a szérum kalcium -, foszfor-és 1,25(OH)2D gátol, és amelynek átlagos élettartama 15 nap.6

a Vér foszfor közvetlen cselekvés, beavatkozás nélkül PTH, valamint hypophosphatemia növeli a termelés az 1,25(OH)2D.,amellett, hogy a fő tevékenység, ViD fenntartásában fiziológiai szinten kalcium / foszfor képes, amely lehetővé teszi az anyagcserét, neuromuscularis sebességváltó, csont mineralizáció, a jelenléte ViD receptorok csont, csontvelő, porc, szőrtüsző, a zsírszövet, mellékvese, agy, gyomor, vékonybél, disztális vese csövet, vastagbél, hasnyálmirigy (B-sejtek), máj -, tüdő -, izom -, az aktivált B-T limfociták, szív sejtek, vaszkuláris simaizom sejtek, here, prosztata, retina, csecsemőmirigy, valamint pajzsmirigy mirigy már le, amelyek erősítik az ilyen sokszínű, fontos ViD funkciók (Fig., 2).Az 5Figure 3 összefoglalja a szérum kalcium-és foszforszint szabályozásában szerepet játszó mechanizmusokat.7

A ViD hiány kockázati tényezői

a ViD fő forrása a gyermekek és felnőttek számára a napfénynek való kitettség, ezért a VDD fő oka az endogén termelés csökkenése. Minden olyan tényező, amely befolyásolja az UVB sugárzás átvitelét vagy zavarja a bőr behatolását, meghatározza a 25(OH)D csökkentését.,e ugyanannyi ViD, mint az egyének, a világos bőr,

A második ok a csökkent bevitel ViD, mint néhány élelmiszerek tartalmaznak nagy mennyiségben (a kék hal, tojássárgája)., A vitamin bevitele fokozható dúsított termékekkel, például tejtermékekkel, bár az általuk biztosított ViD mennyisége nem elegendő a ViD megfelelő állapotához.8

az elhízás a VDD-hez is társulhat, mivel zsírban oldódó vitaminként a ViD-t a testzsír elválasztja. Egy másik tényező a zsírok felszívódási zavara, mivel többek között epesav-kelátképző szerek (kolesztiramin), cisztás fibrózisban, celiakia és Crohn-betegség esetén fordul elő.,8 Is, antikonvulzív, glükokortikoidok, illetve használt gyógyszerek a HIV-kezelés vezethet VDD azáltal, hogy növeli a máj kifejezés a citokróm P-450, valamint a katabolizmust a 25(OH)D-súlyos májelégtelenség, krónikus granulomatosus betegség, bizonyos lymphomák, primer hypoparathyroidism, a betegek fokozott anyagcsere, a 25(OH)D legalább 1,25 (OH)2D, így nagy a kockázata a VDD.8

D-Vitamin hiány a terhesség és a magzati programozás során

a magzati élet során a test szövetei és szervei olyan kritikus fejlődési időszakokon mennek keresztül, amelyek egybeesnek a gyors sejtosztódás időszakaival.,9 a magzati programozás olyan folyamat, amelyen keresztül egy inger vagy sértés egy bizonyos fejlesztési időszak alatt hatással lenne az egész életre.10 ezt a kifejezést olyan mechanizmusok leírására használják, amelyek meghatározzák a magzati alkalmazkodást a gén-környezet kölcsönhatását kísérő változásokhoz a magzati fejlődés meghatározott időszakaiban.9

bebizonyosodott, hogy a táplálkozási és környezeti expozíció ezen érzékeny életszakaszokban befolyásolhatja a magzat növekedését és a szervek és rendszerek élettani funkcióinak fejlődését., A programozás számos élettani folyamatában bekövetkező állandó változások módosíthatják a gének expressziós mintáit, ennek következtében hatással lehetnek a fenotípusokra és funkciókra (epigenetikai mechanizmusok).11

így minél közelebb kerülnek a megtermékenyítéshez ezek a változások, annál nagyobb az epigenetikai változások lehetősége, valamint az újszülöttekben való megfelelésük a környezeti változásokra adott válaszként. Ezek a placenta/embrió/magzat változásai elfogadható magyarázatot adnak a felnőtt betegségek magzati eredetének fogalmára.,12

jelenleg elismert tény, hogy a táplálkozás a korai életben és más környezeti tényezők kulcsszerepet játszanak a patogenezisben és a betegségekre való hajlamban, amelyek úgy tűnik, hogy a következő generációkra terjednek. Az epigenetikai módosítások kapcsolatot teremtenek a táplálkozási státusszal a kritikus fejlődési időszakokban, és olyan génexpressziós változásokat okoznak, amelyek a betegség fenotípusainak kialakulásához vezethetnek.13

a legújabb bizonyítékok azt mutatják, hogy a tápanyagok módosíthatják az immunrendszert és a metabolikus programozást a magzati és posztnatális fejlődés érzékeny időszakaiban., Így a modern étrend-minták növelhetik a nem fertőző betegségek széles körének növekedésével járó immunrendszeri és metabolikus diszreguláció kockázatát.11 ezek közül a tápanyagok közül a ViD-t hangsúlyozzák, és a magzati programozásra és a génszabályozásra gyakorolt hatása megmagyarázhatja, hogy miért kapcsolódik az egész élet számos egészségügyi előnyéhez.,8,14,15

úgy tűnik, hogy az élet korai fejlődésének olyan ablaka van, amely felnőttkorban alakíthatja az immunválasz jellegét, és így a krónikus tüdőbetegségre hajlamosító Korai élet tényezők nem korlátozódnak a szülés utáni időszakra, mivel a bizonyítékok azt mutatják, hogy vannak olyan intrauterin hatások, mint az anyai dohányzás, a táplálkozás és a ViD, amelyek befolyásolják a tüdő fejlődését, valamint az asztma és a krónikus obstruktív tüdőbetegség későbbi fejlődését.,16,17

mivel a gyermekkorban előforduló újraprogramozás nagy része észrevétlenül marad a felnőttkorig, a genetika és az epigenetika közötti kölcsönhatás jobb megértése kritikus időben a fejlődés ablakai javítanák képességünket az egyéni érzékenység meghatározására a betegségek széles körére.,13 noha ezek az epigenetikai változások potenciálisan reverzibilisnek tűnnek, keveset tudunk a pozitív környezeti változásokra-beleértve a táplálkozást is-adott válasz javulásának sebességéről és mértékéről, és arról, hogy ezek milyen mértékben függnek a hiányos anyai környezetnek való kitettség időtartamától, szintén nem ismert.18

így megfigyelhető, hogy az új információs tartomány ellenére az anyai táplálkozás kevés figyelmet kapott a hatékony megelőzési célok (MDG, Millenniumi Fejlesztési Célok) végrehajtásával összefüggésben., Ez annak tudható be, hogy nincs szilárd és erős alapja annak, hogy igazolja a reproduktív korú nők táplálkozási állapotának javításához szükséges hatalmas erőfeszítéseket.19 a táplálkozási epigenetika valódi szerepének tisztázása13,14 a terhes nők, különösen a VDD-vel rendelkezők magzati programozásában, lehetővé tenné hatékony megelőzési intézkedések alkalmazását az anyai és magzati egészség javítása, valamint a jövőbeli krónikus betegségek kialakulásának megelőzése érdekében.,D-Vitamin, valamint a kalcium-anyagcserét terhesség

terhesség vagy szoptatás Alatt, jelentős változások kalcium -, valamint ViD anyagcsere fordulhat elő, biztosítani a szükséges magzati csont mineralizáció. Az első trimeszterben a magzat 2-3 mg/nap kalciumot halmoz fel a csontvázban, ami az utolsó trimeszterben megduplázódik.1

a terhes nő teste alkalmazkodik a magzati szükségletekhez, növeli a kalcium felszívódását a terhesség korai szakaszában, elérve a csúcsot az utolsó trimeszterben.1 A transzfert ellensúlyozza a megnövekedett bélelnyelés és a kalcium vizelettel történő kiválasztódásának csökkenése.,

a plazmaszint 1, 25(OH)2D-s emelkedése a terhesség korai szakaszában, elérve a harmadik trimeszterben a csúcsértéket, és a laktáció alatt normalizálódott. Az 1, 25(OH)2D fokozott szintézisének stimulusa nem tisztázott, figyelembe véve, hogy a PTH szintek nem változnak a terhesség alatt.1

a vid kalciumátvitelének és placentaszintézisének hatékony ösztönzője a magzati mellékpajzsmirigyben és placentaszövetekben termelődő PTH-vel összefüggő peptid (PTHrP), amely növeli a ViD szintézisét.,1 A PTHrP elérheti az anyai keringés, úgy viselkedik, keresztül a PTH/PTHrP receptor, a vese, csontok, hogy a közvetítő a növekedés az 1,25(OH)2D-s, segít a rendelet a kalcium, valamint a PTH a terhesség alatt.1

a szabályozási folyamatban részt vevő egyéb jelek közé tartozik a prolaktin és a placenta laktogén hormon, amelyek fokozzák a bél kalcium felszívódását, csökkentik a vizelet kalciumkiválasztását és serkentik a PTHrP és 1, 25(OH)2D termelését., Ezenkívül a kalcitonin és az osteoprotegerin anyai vérszintjének növekedése megvédi az anya csontvázát a túlzott kalciumfelszívódástól.1

továbbá, a szoptatás ideje alatt, van egy relatív ösztrogénhiány okozta emelkedett prolaktinszint, amely meghatározza a csont reszorpció és elnyomása PTH szint. A pthrp-szintek emelkednek, és helyettesítik a PTH-t, miközben fenntartják a vizelet kalcium felszívódását és a csontreszorpciót.,1

Következményei D-vitamin-hiányt a terhesség

a Legújabb tanulmányok hangsúlyozzák annak fontosságát, hogy a nem-klasszikus szerepek a ViD terhesség alatt, illetve a méhlepény összhangban VDD a terhesség alatt a preeclampsia, inzulin rezisztencia, a terhességi cukorbetegség, a bakteriális hüvelygyulladás, de gyakoribb a császármetszés szállítás.20

A ViD kiegészítés csökkenti a preeclampsia kockázatát. Preeklampsziában szenvedő nőknél végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a vizelettel történő kalcium-kiválasztás alacsony, alacsony ionizált kalciumszint, magas PTH-szint és alacsony, 1,25(OH)2D-s szint.,21 az anyai VDD közötti összefüggést (22, valamint azt a tényt, hogy a VDD független kockázati tényező a bakteriális vaginosis terhességben23 szintén dokumentálták. Egy nemrégiben randomizált és kontrollált vizsgálat kimutatta, hogy a terhesség alatt 4000 NE/d-vel történő kiegészítés a kombinált morbiditások, például az anyai fertőzések, a császármetszés és a koraszülés kockázatának csökkenésével jár.,21-24

A prospektív tanulmány kimutatta, hogy a császármetszés szülés négyszer gyakoribb a nők, a VDD (25

Következményei a D-vitamin hiány, a szoptatás, a gyermekkori

a Megfelelő szintű ViD is fontos az egészsége, a magzat, illetve az újszülött, s a szegény csontváz mineralizáció méhen belül miatt VDD jelentkezhetnek az újszülötteknél, mint veleszületett angolkór, osteopenia vagy craniotabes.1

az anyai VDD a gyermekkori VDD egyik fő kockázati tényezője, mivel az élet első 6-8 hetében az újszülöttek a méhlepényen át átvitt ViD-től függenek., Ez az összefüggés lineáris,26, az újszülött 25 (OH) d szintje pedig az anyai értékek 60-89% – ának felel meg .2

ezek a szintek a 8. héten csökkennek, ezért a kizárólag szoptatott csecsemőknek fokozott a VDD kockázata, mivel az anyatej alacsony ViD-koncentrációjú (körülbelül 20-60IU/L; az anyai szint 1, 5-3% – a). Ez a koncentráció nem elegendő a ViD optimális szintjének fenntartásához, különösen, ha a napfénynek való kitettség korlátozott, 27, és hypocalcaemia és dilatált cardiomyopathia okozta görcsrohamokat okozhat.,1

megfigyeléses vizsgálatok kimutatták,hogy a terhesség és a gyermekkori VDD alacsony szintje összefügg az egyéb nem csontvázas megnyilvánulások növekedésével, 2 például az akut alsó légúti fertőzések és a visszatérő zihálás magasabb incidenciájával az élet első öt évében.28

ellentmondásos eredmények figyelhetők meg az allergiás betegségek, például asztma, ekcéma és rhinitis fokozott kockázatával kapcsolatban VDD jelenlétében.29 egy kohorsz vizsgálat azonban fokozott asztmát és ekcémát mutatott azon gyermekek körében, akiknek az anyjának a terhesség alatt magas szérumszintje 25(OH)D volt.,30

ViD-kiegészítésben (1200 NE/d) részesülő japán iskolások esetében 42% – kal csökkent az A típusú Influenza előfordulási gyakorisága.1 egy kohorsz vizsgálat kimutatta, hogy az élet első évében 2000 NE/D ViD-vel történő kiegészítés az I. típusú cukorbetegség előfordulási gyakoriságának csökkenésével járt egy 30 éves követés során.31

Ezek az eredmények azt mutatják, hogy fontos a megfelelő ViD szint fenntartása a magzati életben, valamint a korai életben és gyermekkorban.

D-vitaminhiány, elégtelenség és megfelelőség

vitatható a 25(OH)D értékeken alapuló ViD-állapot meghatározására szolgáló vágási pont., Jelenleg két kritérium létezik:

• •

  az Orvostudományi Intézet (IOM, USA)Bizottsága 32 a 20ng/mL-nél (50nmol/L) alacsonyabb értékeket VDD-mutatóknak tekinti, a 10ng/mL-t (25nmol/L) pedig súlyos VDD-nek, a 10-19ng/mL-t (25-49nmol / L) pedig ViD elégtelenségnek tekintik. ViD szintek

• *

  az Endokrin Társaság (USA) VDD-t javasol 20ng/mL-nél alacsonyabb ViD-szintek és 20-30ng/mL (50-75nmol/L) közötti ViD-elégtelenség jelenlétében.33 a klinikai gyakorlatban a betegnek elegendő szintje lenne, ha a 25(OH)D koncentrációja meghaladja a 30ng/mL-t., Több szerző támogatja ezt a koncentrációt életkori mozgásszervi egészség, illetve az ásványi anyagcsere (megelőzés, az angolkór pedig osteomalacia, emelkedett PTH, osteoporoticus törések, esik az idősek körében)34

A fő különbség a IOM32 a Endokrin Society33 vagy az általános egészségi végpontok., Az IOM ajánlásokat tesz annak biztosítása érdekében, csontváz-egészségügyi, valamint arra utal, hogy a bizonyíték hiánya támogató ajánlások a lehetséges nem-mozgásszervi előnyeit, ViD, figyelembe véve, hogy az egyének szintje alacsonyabb 20ng/mL nem hiányos, mint 97% – a magánszemélyek ezek a szintek megfelelő csontok egészségét.,32

A belső Elválasztású Society33 úgy véli, hogy a szérum jobb 30ng/mL hoz nagyobb hasznot egészségügyi általában, ha összehasonlítjuk egy szintet 20ng/mL, illetve, hogy a csontváz az egészség nem garantált a szinten, mint 30ng/mL; ezek az adatok által támogatott három kéne megfigyelések:

• •

  a növekedés A PTH elér egy szintet, ha a szérum 25(OH)D ≥30ng/mL;

• •van, hogy csökken a törés kialakulásának kockázata az egyének szintje ≥30ng/ml;
• •Kalcium felszívódását a maximális szérum 30ng/mL.,

kimutatási módszer

A 25(OH)D szérumszint a ViD státusz legjobb mutatói; azonban a módszertani kérdések korlátozzák a vizsgálatok közötti összehasonlításokat, valamint a kivágások elfogadását a hypovitaminosis D. 4

meghatározására, figyelembe véve az alkalmazott módszert, fontos megkérdezni:

• 1)

  a módszer számszerűsíti a ViD tényleges szintjét? és

• 2)

  ezek az eredmények reprodukálhatók és összehasonlíthatók a laboratóriumok között?,4

a Folyadékkromatográfiát tömegspektrometriával (LC-MS/MS) párosítva a nemzeti étrend-és Táplálkozástudományi felmérés preferált módszerként javasolta.34 általában az összes rendelkezésre álló módszer érvényes a súlyos VDD kimutatására. Ami a mérsékelt hiányosságot illeti, fennáll a hiba veszélye, amelyet az egyes laboratóriumok referenciaértékeinek figyelembevételével lehet csökkenteni; a kutatási vizsgálatok esetében azonban az alkalmazott módszereket szabványosítani kell.,6

ajánlások

Ha a ViD fő forrása a napfény expozíciójából származik, nehéz általános követelményeket megállapítani a bevitelre, különösen a hiányához kapcsolódó sok változó miatt.6

az 1.táblázat a ViD különböző ajánlott napi adagjait mutatja. Bár az IOM 200iu ViD napi bevitelét javasolja, ez nem volt elegendő a 25(OH)D koncentráció 50nmol/l feletti megtartásához.,35 ugyanakkor, felismerve, hogy a szokásos napfény-expozíció kizárása kockázatot jelent a VDD-re, nem ismert, hogy az expozíció milyen szintje biztonságos és elegendő a ViD megfelelő szintjének fenntartásához.A 2.táblázat a ViD-dúsított és nem ViD-dúsított élelmiszerek különböző tartalmát mutatja be, amelyek az Egyesült Államokban fogyaszthatók. Brazíliában ezek az adatok szűkösek, és leggyakrabban nem tükrözik az összes rendelkezésre álló feldolgozott élelmiszer tartalmát.