Valg af Medicin til Behandling af Urin-Inkontinens

Behandling

patienten skal behandles for trang eller stress-inkontinens, der er baseret på de faktorer, der er angivet i Tabel 3. Nogle patienter vil udvise symptomer, der tyder på både trang og stressinkontinens. Denne såkaldte blandede inkontinens forekommer hos 25 Til 35 procent af patienterne.3 når evalueringen antyder blandet inkontinens, skal behandlingen rettes mod den type, der synes at være fremherskende.,

BEHANDLING AF URGE-INKONTINENS

Den antikolinerge agenter oxybutynin (Ditropan; Oxytrol) og tolterodin (Detrol), der anvendes bredt til behandling af urge-inkontinens. Disse lægemidler er dog ikke de mest effektive terapier. Adfærdsterapier er mere effektive, og de—ikke medicin—bør være førstelinjebehandling.

adfærdsterapi

adfærdsterapier til urininkontinens inkluderer blære træning og bækkenbundsmuskel (Kegel) øvelser. Blære træning (dvs ., længere og længere mellem hulrum) er mere effektiv end O .ybutynin og forbedrer inkontinens hos mere end 50 procent af patienterne.6 Kegel øvelser er endnu mere effektive. I et randomiseret, kontrolleret forsøg (RCT)7 sammenligne Kegel øvelser med oxybutynin i patienter med urge-inkontinens, patienter udføre Kegel øvelser havde en 81 procent reduktion i inkontinens episoder, sammenlignet med 69 procent nedgang i oxybutynin-behandlede patienter, en statistisk signifikant forskel.,selvom biofeedback ofte bruges til at hjælpe patienter med at lære effektiv Kegel-teknik, tyder det på, at biofeedback-træning ikke resulterer i nedsat hyppighed af inkontinensepisoder sammenlignet med Kegel-øvelser alene.8 læger bør huske på, at vellykket brug af Kegel øvelser er afhængig af en patients motivation og evne til at samarbejde med øvelsesrutinen.

behandling af urininkontinens bør generelt omfatte adfærdsterapi. Imidlertid kan medicin ordineres som et supplement til adfærdsterapi., Faktisk resulterer kombinationen af Kegel-øvelser og medicin i bedre kontrol med inkontinens end begge behandlinger alene.9

medicin

når der ordineres medicin til urininkontinens, skal læger beslutte, hvilken agent der skal bruges. En mulighed er oxybutynin, et ikke-selektive antikolinerge agent findes i kort – og langtidsvirkende oral former (Ditropan) og som et depotplaster (Oxytrol). Tolterodin, et selektivt antikolinergisk middel, har relativt mere virkning på kolinerge receptorer i blæren end i spytkirtlerne og andre organer., Den er tilgængelig i kort-og langtidsvirkende orale former. De langtidsvirkende formuleringer af O .ybutynin og tolterodin foretrækkes frem for deres kortvirkende modstykker, fordi de er mere effektive til at kontrollere inkontinenssymptomer og forårsager færre antikolinergiske bivirkninger.10-12 Ældre antikolinergiske midler, såsom scopolamin (Transderm Scop) og hyoscyamin, har ringe rolle i den moderne håndtering af trangsinkontinens.

Data til basisvalg af et antikolinergt middel over et andet er begrænsede., Undersøgelser har sammenlignet kortvirkende oralt o .ybutynin med kortvirkende oralt tolterodin.13 disse undersøgelser fandt, at kortvirkende o .ybutynin var lidt mere effektivt til at kontrollere inkontinens, men kortvirkende tolterodin har færre anticholinerge bivirkninger og tolereres bedre.

lignende resultater blev fundet i en nylig undersøgelse14, hvor man sammenlignede langtidsvirkende oralt o .ybutynin med langtidsvirkende tolterodin., Denne undersøgelse, som er sponsoreret af producenter af oxybutynin, randomiseret næsten 800 patienter med urge-inkontinens for at modtage 10 mg langtidsvirkende oxybutynin per dag eller 4 mg langtidsvirkende tolterodin per dag. Efter 12 uger havde patienter i begge grupper lignende reduktioner i inkontinensepisoder (fra omkring 37 pr.uge til 11 pr. uge). Lidt flere patienter i de oxybutynin-gruppen havde ingen episoder af inkontinens (23 mod 17 procent i tolterodin gruppe), men oxybutynin-behandlede patienter havde en 50 procent højere sats i moderat eller svær mundtørhed.,

Transdermal o .ybutynin er det nyeste anticholinerge middel til behandling af urininkontinens. Det er mere effektivt end placebo til at reducere episoder med trangsinkontinens.15 den ene offentliggjort undersøgelse16 sammenligning transdermal o .ybutynin med orale antikolinergika anvendes oral, langtidsvirkende tolterodin som sammenligning lægemiddel., Denne 12-ugers studie, sponsoreret af producenten af transdermal oxybutynin, fandt, at p-agent var lige så effektivt som oral tolterodin og forårsagede færre antikolinerge bivirkninger, formentlig på grund af de “blødere” udledning af stoffet fra en depotplaster. Kutane bivirkninger var imidlertid hyppige: 20 procent af patienterne rapporterede moderate til svære reaktioner., Det er ikke klart, hvordan denne undersøgelse gælder for patienter i primærpleje med en ny diagnose af urininkontinens, fordi undersøgelsen inkluderede personer med både trang og blandet inkontinens, der havde været i langtidsbehandling med antikolinerge lægemidler. Endvidere konkluderede en uafhængig analyse17 af transdermal o .ybutynin, at dette middel sandsynligvis er mindre effektivt end oral medicin til bekæmpelse af inkontinens.

det begrænsede antal sammenligninger mellem lægemidler til behandling af urininkontinens efterlader læger i et dilemma om, hvilken medicin der er bedst., En nylig Cochrane Revie .18 konkluderede kun, at antikolinergika som klasse er bedre end placebo til behandling af urininkontinens. Det gav ingen vejledning om, hvilken agent der er overlegen. En anden nylig autoritativ anmeldelse19 foreslog, at alle de antikolinerge lægemidler har lignende virkning.

indtil yderligere forskning i primærplejeindstillinger udføres, er der kun få beviser for at vejlede familielæger i valget af antikolinerge medicin til urininkontinens. Omkostninger er ikke en vigtig faktor; priserne for alle disse agenter er ens (Tabel 4)., Patienter, der foretrækker et transdermalt præparat, kan være kandidater til transdermal o .ybutynin, forudsat at de ikke oplever kutane bivirkninger. Valget mellem langtidsvirkende oral tolterodin og langtidsvirkende oral oxybutynin er mere vanskeligt, og afhænger i høj grad af, om flere der lægges vægt på at have lidt bedre kontrol af inkontinens (i hvilket tilfælde oxybutynin er foretrukket) eller minimere antikolinerge bivirkninger (i hvilket tilfælde tolterodin er at foretrække)., Almindelige antikolinerge bivirkninger inkluderer forstoppelse og tør mund (som ud over at være ubehagelig kan føre til tandkaries hos nogle patienter). Antikolinergiske midler kan forværre den kognitive funktion og bør anvendes med forsigtighed til patienter med demens; begrænset bevis tyder på, at tolterodin kan have mindre effekt på centralnervesystemet.20 antikolinerge midler er kontraindiceret hos patienter med vinkellukningsglaukom og urinudstrømningsobstruktion.,

den Maksimale dosis

4 mg dagligt

95, 107

P-agent

Oxybutynin (Oxytrol)

Et plaster to gange ugentligt

86 95

Elektrisk Terapi

Elektrisk terapi er indiceret til patienter med alvorlige refraktære urge-inkontinens, der ikke reagerer på adfærd terapi og medicin. Behandling administreres gennem en generatoranordning, der indsættes i det subkutane væv i nedre ryg eller skinker., Generatoren driver en bly, der typisk placeres gennem den sakrale foramen for at stimulere S3-sakralnerven for at mindske detrusor muskelkontraktioner.

da patienter, der får denne behandling, har svær inkontinens, der ikke har reageret på andre terapier, er enheden bemærkelsesværdig effektiv: de fleste patienter oplever symptomatisk forbedring, og nogle bliver tørre.21,22 enheden koster omkring $ 10,000 plus et tilsvarende beløb for omkostninger forbundet med kirurgisk implantation; disse omkostninger er dækket af Medicare.,

behandling af stressinkontinens

Ved behandling af en kvindelig patient med stressinkontinens overvejer mange læger kun Kegel-øvelser og kirurgi. Der er dog mange andre terapier til rådighed (tabel 5).,23

Nonpharmacologic Behandlinger

Stress-inkontinens kan behandles med intravaginal støtte enheder, pessarer, og uretrale “stik.”Kollagen kan injiceres sammen med urinrøret som et Fyldemiddel for at forbedre urethral lukning. Patienter kan også behandles med den ekstrakorporale magnetiske innervering (e .mi) stol, som er godkendt af US Food and Drug Administration (FDA) til dette formål. Denne enhed styrker bækkenbundsmusklerne ved anvendelse af et magnetfelt med lav intensitet.,24,25 alle disse tilstande har en rolle i behandlingen af stressinkontinens.

Der er ingen kliniske forsøg af høj kvalitet, der sammenligner disse behandlinger, hvilket efterlader læger usikre på den bedste tilgang til terapi. Tabel 5 giver nogle forslag, baseret på almindeligt accepteret klinisk praksis, til valg af behandlinger til patienter med stressinkontinens.,

Medicin

Alfa-adrenerge agonister og østrogener undertiden anvendes til behandling af stress inkontinens, og en ny medicin, duloxetin (Yentreve), er i øjeblikket under revision af FDA som en behandling for stress-inkontinens (og er blevet godkendt til behandling af depression under navnet Cymbalta). Antikolinergika (dvs.o .ybutynin og tolterodin) er hverken passende eller effektive til behandling af stressinkontinens.,

alfa-adrenerge agonister stimulerer urethral lukning og undersøgelser26, 27 udført årtier siden foreslog fordel ved behandling af stressinkontinens. De fleste undersøgelser evaluerede phenylpropanolamin,26, som senere blev trukket tilbage fra markedet, da det var knyttet til intracerebral blødning. En yderligere undersøgelse 27 fra 1975 fandt efedrin at være effektiv til behandling af stressinkontinens, men de nuværende standarder udelukker anvendelse af efedrin til denne indikation.,

pseudoephedrin (Sudafed), som er tilgængelig uden recept, anbefales undertiden til behandling af stressinkontinens, fordi dens handlinger ligner dem af phenylpropanolamin og efedrin. Der er dog ingen offentliggjorte undersøgelser, der evaluerer pseudoephedrin til behandling af stressinkontinens, og FDA har ikke godkendt denne brug af produktet.

østrogen er blevet anvendt bredt til behandling af stressinkontinens., Begrundelsen for østrogenbehandling er dens evne til at øge urethral vaskularisering og tykkelse, og at bevidstgøre α-adrenerge receptorer i blæren hals, både som teoretisk kunne forbedre urethral lukning. Selvom nogle tidlige undersøgelser antydede en fordel ved østrogen-især fra aktuelle østrogener-en gennemgang og meta-analyse28 af 23 offentliggjorte undersøgelser fandt ingen objektiv forbedring i målt urintab. En lille, nyere RCT29 støttede disse resultater og fandt ingen fordel ved østrogenbehandling til behandling af stressinkontinens.,

manglen på bevis for, at østrogenbehandling forbedrer stressinkontinens kombineret med bekymring over østrogentilskud,der er rejst af Womenomen ‘ s Health Initiative, har 30 gjort østrogen til et dårligt valg til behandling af stressinkontinens. Desuden har FDA ikke godkendt østrogenbehandling til denne indikation.

Dulo .etin er en kombineret og afbalanceret hæmmer af genoptagelsen af serotonin og noradrenalin. Lægemidlet har effektivitet i behandlingen af depression,31 og FDA har givet stoffet “godkendelig” status som en behandling for stressinkontinens; en endelig beslutning afventer., Duloxetin øger serotonin og noradrenalin niveauer i den sakrale rygmarven, og dermed øge pudendal nerve aktivitet, som igen fører til øget kontraktion af uretral sphincters i urin opbevaring fase af micturition cyklus—en potentiel fordel i stress-inkontinens.

I to RCTs32,33, herunder mere end 1.100 kvinder behandlet med duloxetin i varierende doser, idet duloxetin havde en 54 til 64 procent reduktion i inkontinens episoder, sammenlignet med 41 procent reduktion i kontrolpatienter., Den mest almindelige bivirkning er kvalme, som ofte løser ved fortsat brug af lægemidlet. Hvis FDA tillader markedsføring af Dulo .etin til behandling af stressinkontinens, vil det være den første medicin, der er godkendt til denne indikation.

indtil Og medmindre Dulo .etin er godkendt til behandling af stressinkontinens, kan der ikke fremsættes stærke anbefalinger til farmakologisk behandling. Andre behandlingsmetoder (tabel 5) er sikrere og muligvis mere effektive., Hos patienter med lejlighedsvis stressinkontinens og en anden indikation for pseudoephedrin eller østrogenbehandling kan det være rimeligt at ordinere disse medicin.