At definere den Rolle, Venstre Atrial Vedhæng Lukning i Atrial Fibrillation | Revista Española de Cardiología (engelsk Udgave)

på Trods af mere end 10 års klinisk erfaring,1 den rolle, perkutan venstre atrial vedhæng (LAA) lukning i patienter med nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) er stadig undvigende. Årsagerne er procedurens kompleksitet, den begrænsede kliniske information fra kontrollerede forsøg og den seneste udvikling inden for antikoagulation., En svag, grade IIb-anbefaling (dvs.anvendelighed/effektivitet mindre veletableret ved bevis/udtalelse) blev frigivet af 2012 European atrial fibrillation guidelines, hvilket afspejler usikkerhed om laa-lukning hos patienter med høj slagrisiko og kontraindikationer for langvarig oral antikoagulation.2 en værdifuld tilføjelse til vores nuværende viden om laa-lukning hos patienter med NVAF leveres af erfaringerne fra L .pe. – m .ngue. et al.3 ved brug af Amplatzerer-okklusionsanordningen (Amplat Cardiacer Hjerteprop )., Nogle praktiske spørgsmål og bekymringer vedrørende laa-lukning hos patienter diskuteres nedenfor med det formål at hjælpe læserne med at forme en informeret mening om denne transcateterprocedure.

begrundelse for at lukke den venstre atriale APPENDAGE i atrieflimren

formålet med denne intervention er at udelukke en vigtig kilde til tromboembolisme fra resten af cirkulationen hos patienter med dilateret og dårligt kontraherende atria uden behov for langvarig antitrombotisk behandling., Fordelene ville være to: forebyggelse af iskæmiske tilfælde forårsaget af emboli, der stammer fra thrombi i LAA og seponering af antitrombotisk behandling inden for få måneder efter proceduren, idet blødningsrisikoen i forbindelse med langvarig brug af antitrombotiske lægemidler undgås.

i hvilket omfang kommer tromboemboli i atrieflimren imidlertid fra hjertet og især fra venstre ATRIAL APPENDAGE?,

I en undergruppe på omkring 800 patienter med NVAF indskrevet i Streg Forebyggelse i Atrial Fibrillation III-forsøg,4 komplekse aorta plaques blev opdaget af transesophageal ekkokardiografi (TEE) i 25% og var uafhængigt korreleret til tromboemboliske hændelser, med en risiko, ikke forskellig fra den, der er forbundet med tilstedeværelsen af LAA en trombe, der er opdaget i 10% (relativ risiko: 2.1 vs 2.5). Således kan aterotrombotisk emboli ud over kardioembolisme bidrage til iskæmiske tilfælde hos patienter med NVAF., En nylig oversigt over obduktion, kirurgiske, eller TEE-undersøgelser fundet, at der hos patienter med NVAF, at cirka 10% af venstre atrial trombe (27 254) var udenfor den LAA, og denne andel steget til cirka 20% blandt patienter, der ikke var ordentligt antikoaguleret, eller havde venstre ventrikel dysfunktion, eller en tidligere slagtilfælde.5 det er Interessant, at patienter med valvulær atrieflimren, mere end 50% af venstre atrial trombe (334 af 592) blev fundet udenfor den LAA, en konstatering, der kan forklare de modstridende resultater af kirurgisk LAA udstødelse.,2,5 perkutan laa okklusion, derfor, repræsenterer en lokaliseret behandling for hvad, ikke ualmindeligt, synes at være et bredere problem.

i hvilket omfang er de tilgængelige lukkeanordninger trombogene, og hvilke antitrombotiske regimer er blevet anvendt?

Der er 2 selv-ekspanderende om indelukker i nuværende anvendelse: Vægteren enhed, en faldskærm-formet filter med midperimeter fiksering modhager; og AVS-landene, en 3-del system lavet af en forankring lap forbundet af en fleksibel talje til en proksimal forsegling disc.,1,6 brugen af et tredje system, PLAATO (perkutan venstre Atrial Appendage Transcatheter okklusion), blev afbrudt af økonomiske årsager.7 seriel TEE har dokumenteret trombedannelse på luminalsiden af enheden med en variabel frekvens, der spænder fra 4% 8 til 10% 6 eller endda 14% 3 af tilfældene. Hastigheden af enhedstrombose synes direkte proportional med hyppigheden af seriel TEE3 (angivet forskelligt, jo sværere du ser jo mere du ser) og omvendt proportional med samtidig brug af .arfarin.,8 Thrombus detektion er hyppigere i de første par måneder af implantation3; trombose satser formentlig falde sammen med fuldstændig endotelisering af de fremmede overflader.

forskellige antitrombotiske regimer er blevet anvendt med laa-lukning. I Watchman venstre atrial vedhæng system for embolisk beskyttelse hos patienter med atrieflimmer trial (PROTECT-AF),9 warfarin blev givet til 45 dage og TEE blev udført i løbet af denne tid; derefter dual trombocythæmmende behandling (DAT) med acetylsalicylsyre (ASA) og clopidogrel blev givet op til en 6-måneders TEE kontrol, efterfulgt af ASA alene., Dog, i 14% af de patienter, warfarin blev fortsat længere end 45 dage, og i 8% af de patienter, warfarin var fortsat ud over 6 måneder, på grund af ufuldstændig LAA lukning (defineret som en residual flow>5mm) eller på grund af enhed blodprop.9 Et nyere register over 150 patienter, der fik Vægteren occluder, antyder, at DAT, der er ordineret i 6 måneder efterfulgt af ASA alene, kan være et passende antitrombotisk regime.,10 Med brug af AVS-enhed, warfarin er blevet undgået og DAT har ordineret til variabel varighed: enten 1 måned, DAT efterfulgt af ASA til 3 måneder til 4 måneder,6 eller 3 måneder af DAT efterfulgt af ASA i op til 6 måneder.2 i tilfælde af enhedstrombus er DAT forlænget, og subkutan heparin gives i 2 uger efterfulgt af TEE.2 Det er klart, at både varigheden og typen af antitrombotisk behandling, der er ordineret efter implantation, udvikler sig og forbliver defineret.,

Hvad er de RELATIVE blødningsrisici ved acetylsalicylsyre, dobbelt ANTIPLATELET-terapi, ?arfarin eller nye antikoagulantia hos patienter med ikke-valvulær atrieflimmer?

I den BAFTA (Birmingham Atrieflimren Behandling af ældre Undersøgelse),11 ca 1000 patienter med ≥75 år blev randomiseret til ASA 75 mg per dag, eller warfarin (target international normaliseret ratio, 2-3) og fulgt til 2,7 år, og den årlige større blødning priser var 2,0% for ASA vs 1.9% for warfarin, og de af intrakraniel blødning var 0,5% for ASA vs 0.6% for warfarin., I den AKTIVE W (Atrieflimren Clopidogrel Forsøg med Irbesartan forebygger Vaskulære Hændelser),ca 12 6600 patienter blev randomiseret til ASA (75 mg til 100 mg per dag) plus clopidogrel 75 mg per dag (DAT), eller warfarin (target international normaliseret ratio, 2-3), og der blev fulgt på for 1,3 år; årlige større blødning priser var 2,4% og med DAT vs 2.2% for warfarin, og de af hæmoragisk slagtilfælde blev 0.12% med DAT vs 0.36% (P=.036) for warfarin., I AVERROES studiet,13 cirka 5600 patienter med NVAF, for hvem warfarin ikke var egnet blev randomiseret til ASA 81mg at 324mg per dag (>90% tog≤162mg per dag) eller apixaban 5 mg to gange dagligt, og der blev fulgt på i en gennemsnitlig 1.1 år; årlige større blødning priser var på 1,2% for ASA vs 1,4% for apixaban, og dem, hæmoragisk slagtilfælde, var 0,3% i forhold til ASA vs 0,2% for apixaban. I de 3 ovennævnte forsøg var effektivitet og netto klinisk fordel signifikant større med antikoagulation end med antiplatelet midler., Således er blødningspotentialet for ASA eller dat muligvis ikke ringere end bleedingarfarin eller nye orale antikoagulantia. Desuden, i patienter med NVAF, de nye orale antikoagulantia dabigatran, rivaroxaban, og apixaban har resulteret i lavere priser på intrakraniel blødning og fatale blødninger, med samme eller bedre effekt i forhold til warfarin.14

er lukning af venstre ATRIAL APPENDAGE bedre end ?arfarin til forebyggelse af slagtilfælde?,

I unblinded BESKYTTE-AF retssagen,9 NVAF patienter med CHADS (kongestiv hjerteinsufficiens, hypertension, alder ≥75, diabetes og slagtilfælde) score>1 blev randomiseret til LAA afslutning (n=463) eller warfarin (n=244), til et gennemsnit på 18 måneder. Patienter med kontraindikationer mod wararfarin, laa-trombose, patent foramen ovale eller mobil aortaatherom blev udelukket fra forsøget.9 Efter intervention, TEE blev udført i 1,5 måneder, 6 måneder og 12 måneder til at vurdere enhedens position og peridevice flow.,9 Med intervention, som i forhold til warfarin, hazard ratio for slagtilfælde, systemisk emboli, og hjerte-kar-eller uforklarlig død var 0.63 (troværdighed interval 0.33-1.17); iskæmisk slagtilfælde var talmæssigt mere hyppige (2,2% om året med intervention vs 1,6% om året med warfarin), mens hæmoragisk slagtilfælde blev mærkbart mindre hyppige (0.1% per år med intervention vs 1,6% om året med warfarin) i interventionsgruppen.9 Dette forsøg antyder, at effekten af laa-lukning er ikke ringere end langvarig wararfarin med lavere cerebrale blødninger, men lignende samlede slagtilfælde., Til dato, BESKYTTELSE-AF-er den eneste randomiserede trial9 udføres på LAA afslutning; det er relativt underdimensioneret (som angivet af den brede troværdighed interval), og fordi den sammenligner LAA lukning til brug af long-term warfarin, resultaterne kan ikke direkte anvendes til en warfarin-ikke-støtteberettigede befolkning. De potentielle risici og fordele ved laa-lukning sammenlignet med .arfarin hos patienter med NVAF er angivet i tabellen.