Vymezení Úlohy ouška Levé síně Uzavření v Fibrilace Síní | Revista Española de Cardiología (anglické Vydání)

i Přes více než 10 let klinických zkušeností,1 role perkutánní ouška levé síně (LAA) uzavření u pacientů s nonvalvular fibrilace síní (NVAF) je stále nepolapitelný. Důvody zahrnují složitost postupu, omezené klinické informace z kontrolovaných studií a nedávný vývoj v oblasti antikoagulace., Užitečnost / účinnost méně dobře prokázaná důkazy / názorem) byla vydána evropskými pokyny pro fibrilaci síní 2012, což odráží nejistotu ohledně uzavření LAA u pacientů s vysokým rizikem mrtvice a kontraindikace dlouhodobé perorální antikoagulace.2 cenný doplněk k našim současným znalostem o uzavření LAA u pacientů s NVAF je poskytován zkušenostmi López-Minguez et al.3 s použitím amplatzer okluze zařízení (Amplatzer srdeční zástrčka )., Některé praktické otázky a obavy týkající se LAA uzavření u pacientů jsou uvedeny níže, s cílem pomoci čtenáři utvářet názor o této transcatheter postup.

ODŮVODNĚNÍ UZAVŘENÍ ouška LEVÉ síně PŘI fibrilaci SÍNÍ

účelem tohoto opatření je vyloučit významný zdroj tromboembolie od zbytku oběhu u pacientů s dilatační a špatně smluvní atria, bez nutnosti dlouhodobé antitrombotické terapie., Výhody by být dvojí: prevenci ischemických příhod způsobena tím, že emboly pocházející z trombů v LAA a vysazení antitrombotické léčby během několika měsíců postupu, aby se zabránilo riziku krvácení spojené s dlouhodobé užívání antitrombotické léky.

do jaké míry však TROMBOEMBOLY při fibrilaci síní pocházejí ze srdce a zejména z levé síně?,

V podskupině přibližně 800 pacientů s NVAF předmětu v Prevenci cévní mozkové příhody u Fibrilace Síní III trial,4 komplexní aortální desky byly detekovány jícnová echokardiografie (TEE) u 25% a jsou nezávisle koreluje s tromboembolických příhod, riziko není příliš odlišná od té spojena s přítomností LAA tromby, zjištěna v 10% (relativní riziko: 2.1 vs 2.5). Aterotrombotická embolie tak může kromě kardioembolismu přispět k ischemickým příhodám u pacientů s NVAF., Nedávný přehled pitva, chirurgické, nebo TEE studie zjistily, že u pacientů s NVAF, přibližně 10% vlevo síňové tromby (27 254) byly mimo LAA, a tento podíl zvýšil na cca 20% mezi pacienty, kteří nebyli řádně antikoagulační léčbu, nebo měl dysfunkce levé komory, nebo před mrtvice.5 Je zajímavé, že u pacientů s valvulární fibrilací síní bylo mimo LAA nalezeno více než 50% trombů levé síně (334 z 592), což může vysvětlit konfliktní výsledky chirurgického vyloučení LAA.,2,5 perkutánní Laa okluze tedy představuje lokalizovanou léčbu toho, co se, ne neobvykle, jeví jako širší problém.

do jaké míry jsou dostupná uzavírací zařízení trombogenní a jaké antitrombotické režimy byly použity?

k Dispozici jsou 2 samostatné rozšíření occluders ve stávající využití: Hlídač zařízení, padák ve tvaru filtr s midperimeter fixace ostny, a AKT, 3-část systému z ukotvení laloku spojeny pružným pasem na proximální těsnící disk.,1,6 použití třetího systému, PLAATO (perkutánní Transcatheter okluze levé síně), Bylo z finančních důvodů přerušeno.7 Sériové TEE zdokumentoval trombu na luminální straně zařízení s proměnnou frekvencí v rozsahu od 4% 8% až 10%, 6 nebo dokonce 14%3 případech. Míra trombózy zařízení se zdá být přímo úměrná frekvenci sériového TEE3 (uvedeno jinak, čím těžší vypadáte, tím více vidíte) a nepřímo úměrná současnému užívání warfarinu.,8 detekce trombů je častější v prvních měsících implantace3; míra trombózy pravděpodobně klesá spolu s úplnou endotelizací cizích povrchů.

s uzavřením LAA byly použity různé antitrombotické režimy. V Hlídač ouška levé síně systém embolické ochranu u pacientů s fibrilací síní studie (CHRÁNIT-AF),9 warfarinu byla udělena za 45 dní a TEE byla provedena během této doby, pak duální antiagregační terapie (DAT) s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) a klopidogrel byl podáván po dobu až 6-měsíc TEE kontrolou, následuje ASA sám., Nicméně, v 14% pacientů warfarin pokračovala za 45 dnů; a v 8% pacientů warfarin pokračovala za 6 měsíců, protože neúplné LAA uzavření (definován jako zbytkový proud>5mm) nebo proto, že zařízení trombu.9 novější registru 150 pacientů užívajících okluderu Watchman naznačuje, že DAT je předepsáno na 6 měsíců následuje ASA sám může být adekvátní antitrombotické léčby.,10 S použitím AKT zařízení, warfarin má být zabráněno a DAT byl předepsán pro proměnné trvání: 1 měsíc DAT následuje ASA po dobu 3 měsíců na 4 měsíce,6 nebo 3 měsíce z DAT následuje ASA po dobu až 6 měsíců.2 v případě trombu zařízení byl DAT prodloužen a subkutánní heparin podán po dobu 2 týdnů, následovaný TEE.2 je zřejmé, že jak trvání, tak Typ antitrombotické léčby předepsané po implantaci se vyvíjejí a zůstávají definovány.,

jaká jsou relativní rizika krvácení kyseliny acetylsalicylové, duální antiagregační terapie, warfarinu nebo nových antikoagulancií u pacientů s nevalvulární fibrilací síní?

V BAFTA (Birmingham Fibrilace Síní Léčba ve Studii),11 přibližně 1000 pacientů s ≥75 let věku byli randomizováni do skupin užívajících ASA a 75 mg denně nebo warfarin (cílové mezinárodní normalizovaný poměr, 2-3) a následuje za 2,7 let; roční velkého krvácení byly sazby 2.0% pro ASA vs 1.9% pro warfarin, a ty, intrakraniálního krvácení 0,5% pro ASA vs 0.6% pro warfarin., V AKTIVNÍ W (Fibrilace Síní přípravek Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events),12 přibližně 6600 pacienti byli randomizováni do skupin užívajících ASA (75 mg až 100 mg za den) plus clopidogrel 75mg denně (DAT), nebo warfarin (cílové mezinárodní normalizovaný poměr, 2-3) a následoval 1,3 let; roční velkého krvácení sazby byly 2,4% u DAT vs 2,2% pro warfarin, a hemoragické cévní mozkové příhody 0.12% s DAT vs 0.36% (P=.036) pro warfarina., V AVERROES studie,13 přibližně 5600 pacientů s NVAF, pro které je warfarin nebyl vhodný byli randomizováni do skupiny ASA 81mg, aby 324mg za den (>90% vzal≤162mg za den) nebo apixaban 5 mg dvakrát denně a následně na průměr 1,1 let; roční velkého krvácení byly sazby 1.2% pro ASA vs 1.4% pro apixaban a hemoragické cévní mozkové příhody 0.3% pro ASA vs 0,2% pro apixaban. Ve výše uvedených 3 studiích byla účinnost a čistý klinický přínos významně vyšší při antikoagulaci než u protidestičkových látek., Potenciál krvácení ASA nebo DAT tedy nemusí být nižší než potenciál warfarinu nebo nových perorálních antikoagulancií. Kromě toho, u pacientů s NVAF, nové perorální antikoagulancia dabigatran, rivaroxaban a apixaban mít za následek nižší výskyt intrakraniálního krvácení a fatálního krvácení, s podobnou nebo vyšší účinnost ve srovnání s warfarinem.14

je uzávěr levé síně lepší než WARFARIN pro prevenci mrtvice?,

V nezaslepeného CHRÁNIT-AF soudu,9 NVAF pacientů s CHADY (městnavé srdeční selhání, hypertenze, věk ≥75 let, diabetes a cévní mozkové příhody) skóre>1 randomizováno do LAA uzavření (n=463) nebo warfarin (n=244), po 18 měsících. Pacienti s kontraindikacemi na warfarin, Laa trombus, patentový foramen ovale nebo mobilní aortální aterom byli ze studie vyloučeni.9 po zásahu byl TEE proveden za 1,5 měsíce, 6 měsíců a 12 měsíců, aby bylo možné posoudit polohu zařízení a peridevický tok.,9 S intervencí ve srovnání s warfarinem, poměr rizika pro cévní mozkové příhody, systémové embolie, kardiovaskulární nebo nevysvětlitelné smrti byl 0.63 (důvěryhodnost interval 0.33-1.17); ischemická cévní mozková příhoda byly numericky častější (2,2% za rok s intervencí vs 1.6% za rok u warfarinu), přičemž hemoragické mrtvice bylo rozhodně méně časté (0,1% za rok s intervencí vs 1.6% za rok u warfarinu) v intervenční skupině.9 Tato studie naznačuje, že účinnost LAA uzavření je noninferior dlouhodobé warfarin, s nižší mírou mozkové krvácení, ale podobný celkový zdvih sazby., K dnešnímu dni, CHRÁNIT-AF je pouze randomizované trial9 provádí na LAA uzavření; to je poměrně poddimenzované (jak je uvedeno v široké důvěryhodnost interval) a, protože to porovnává LAA uzavření používat dlouhodobě warfarin, výsledky nemohou být přímo aplikovány na warfarin-nezpůsobilé populace. Potenciální rizika a přínosy uzavření LAA ve srovnání s warfarinem u pacientů s NVAF jsou uvedeny v tabulce.