Výběr Léků pro Léčbu Inkontinence Moči

Zpracování

by měl být pacient léčen pro nutkání nebo stresové inkontinence na základě faktorů uvedených v Tabulce 3. Někteří pacienti budou vykazovat příznaky naznačující nutkání i stresovou inkontinenci. Tato takzvaná smíšená inkontinence se vyskytuje u 25 až 35 procent pacientů.3 Pokud hodnocení naznačuje smíšenou inkontinenci, léčba by měla být zaměřena na jakýkoli typ, který se zdá převládající.,

LÉČBA urgentní INKONTINENCE

anticholinergika oxybutynin (Ditropan; Oxytrol) a tolterodin (Katedrála) jsou široce používány k léčbě urgentní inkontinence. Tyto léky však nejsou nejúčinnější terapií. Chování terapie jsou účinnější, a oni—ne léky—by měla být první linie léčby.

behaviorální terapie

behaviorální terapie pro urgentní inkontinenci zahrnují trénink močového měchýře a cvičení svalů pánevního dna (Kegel). Trénink močového měchýře (tj.,, naučit se držet moč déle a déle mezi dutinami) je účinnější než oxybutynin a zlepšuje inkontinenci u více než 50 procent pacientů.6 Kegel cvičení jsou ještě účinnější. V randomizované kontrolované studii (RCT)7 srovnání Kegel cvičení s oxybutyninu u pacientů s urgentní inkontinence u pacientů provedení Kegel cvičení mělo 81% snížení epizod inkontinence ve srovnání s 69% pokles oxybutynin léčených pacientů statisticky významný rozdíl.,

i když biofeedback běžně se používá k pomoci pacientům naučit efektivní Kegel technika, důkazy naznačují, že biofeedback trénink nemá za následek snížení frekvence epizod inkontinence ve srovnání s Kegel cvičení sám.8 lékaři by měli mít na paměti, že úspěšné používání cvičení Kegel závisí na motivaci pacienta a schopnosti spolupracovat s rutinou cvičení.

léčba urgentní inkontinence by obecně měla zahrnovat behaviorální terapii. Léky však mohou být předepsány jako doplněk k behaviorální terapii., Kombinace Kegelových cvičení a léků má skutečně za následek lepší kontrolu inkontinence než samotná léčba.9

léky

při předepisování léků na urgentní inkontinenci musí lékaři rozhodnout, který přípravek použít. Jednou z možností je oxybutynin, neselektivní anticholinergikum k dispozici v krátké a dlouhé působící perorální formy (Ditropan) a jako transdermální náplast (Oxytrol). Tolterodin, selektivní anticholinergní činidlo, má relativně větší účinek na cholinergní receptory v močovém měchýři než ve slinných žlázách a dalších orgánech., Je k dispozici v krátkodobých a dlouhodobě působících perorálních formách. Dlouhodobě působící formulace oxybutyninu a tolterodinu jsou upřednostňovány před jejich krátkodobě působícími protějšky, protože jsou účinnější při kontrole příznaků inkontinence a způsobují méně anticholinergních vedlejších účinků.10-12 Starších anticholinergní látky, jako je skopolamin (Transderm Scop) a hyoscyamin, mají malou roli v moderním řízení urgentní inkontinence.

údaje, na kterých lze založit výběr jednoho anticholinergního činidla nad druhým, jsou omezené., Studie porovnaly krátkodobě působící perorální oxybutynin s krátkodobě působícím perorálním tolterodinem.13 Tyto studie zjistily, krátkodobě působící oxybutynin být mírně účinnější v kontrole inkontinence, ale krátkodobě působící tolterodin má méně anticholinergní vedlejší účinky a je lépe tolerován.

podobné výsledky byly zjištěny v nedávné studii 14 porovnávající dlouhodobě působící perorální oxybutynin s dlouhodobě působícím tolterodinem., Tato studie, sponzorované výrobci oxybutynin, randomizované téměř 800 pacientů s urgentní inkontinence přijímat 10 mg dlouhodobě působící oxybutyninu za den nebo 4 mg dlouhodobě působící tolterodin za den. Po 12 týdnech měli pacienti v obou skupinách Podobné snížení epizod inkontinence (z přibližně 37 týdně na 11 týdně). Mírně více pacientů v oxybutynin skupiny neměl epizod inkontinence (23 oproti 17% v tolterodin skupiny), ale oxybutynin-u léčených pacientů až o 50% vyšší rychlost středně těžkou nebo těžkou sucho v ústech.,

transdermální oxybutynin je nejnovější anticholinergní činidlo dostupné pro léčbu urgentní inkontinence. Je účinnější než placebo při snižování epizod urgentní inkontinence.15 publikovaných study16 srovnání transdermální oxybutyninu s perorální anticholinergika používaná perorální dlouhodobě působící tolterodin jako srovnávací léčivo., Tento 12-týdenní studie, sponzorované výrobcem transdermální oxybutynin, zjistil, že transdermální agent byl stejně účinný jako perorální tolterodin a způsobil méně anticholinergní nežádoucí účinky, zřejmě proto, že „hladší“ uvolňování léčiva z náplasti. Kožní nežádoucí účinky však byly časté: 20 procent pacientů uvedlo středně závažné až závažné reakce., Není jasné, jak se tato studie vztahuje na primární péči pacienti s novou diagnózou urgentní inkontinence, protože studium zapsaných předmětů s oběma urgentní a smíšené inkontinence, který byl na dlouhodobé léčbě s anticholinergní léky. Kromě toho nezávislá analýza17 transdermálního oxybutyninu dospělo k závěru, že toto činidlo je pravděpodobně méně účinné než perorální léky pro kontrolu inkontinence.

omezený počet srovnání mezi léky pro léčbu močové inkontinence nechává lékaře v rozpacích o tom, který lék je nejlepší., Nedávný Cochrane review18 dospěl k závěru, že anticholinergika jako třída je lepší než placebo pro léčbu urgentní inkontinence. Neposkytla žádné pokyny ohledně toho, který agent je lepší. Další nedávná autoritativní recenze19 navrhl, že všechny anticholinergní léky mají podobnou účinnost.

dokud nebude proveden další výzkum v nastavení primární péče, existuje jen málo důkazů, které by vedly rodinné lékaře při výběru anticholinergních léků pro urgentní inkontinenci. Cena není důležitým faktorem; ceny pro všechny tyto agenty jsou podobné (Tabulka 4)., Pacienti, kteří dávají přednost transdermálnímu přípravku, mohou být kandidáty na transdermální oxybutynin za předpokladu, že nemají kožní vedlejší účinky. Volba mezi dlouhodobě působící perorální tolterodin a dlouhodobě působící perorální oxybutynin je složitější a závisí do značné míry na tom, zda větší důraz je kladen na mírně lepší kontrolu inkontinence (v takovém případě oxybutynin je přednostní) nebo minimalizaci anticholinergní vedlejší účinky (v tomto případě tolterodin je přednostní)., Mezi běžné anticholinergní vedlejší účinky patří zácpa a sucho v ústech (což kromě nepříjemnosti může u některých pacientů vést k zubnímu kazu). Anticholinergní látky mohou zhoršit kognitivní funkce a měl by být používán s opatrností u pacientů s demencí, omezené důkazy naznačují, že tolterodin může mít menší účinek na centrální nervový systém.20 anticholinergních látek je kontraindikováno u pacientů s glaukomem s uzavíracím úhlem a obstrukcí odtoku moči.,

Maximální dávka

4 mg denně

95-107

Transdermální agent

Oxybutynin (Oxytrol)

Jedna náplast dvakrát týdně

86 až 95

Elektrické Terapie

Elektrické terapie je indikována u pacientů s těžkým refrakterním urgentní inkontinence, kteří nereagují na terapie chování a léky. Léčba se podává prostřednictvím generátorového zařízení, které je vloženo do podkožní tkáně dolní části zad nebo hýždí., Generátor napájí olovo, které je obvykle umístěno přes sakrální foramen, aby stimulovalo sakrální nerv S3, aby se snížily svalové kontrakce detruzoru.

Vzhledem k tomu, že u pacientů užívajících tuto léčbu, se závažným inkontinence, která byla nereaguje na jiné terapie, přístroj je mimořádně účinný: většina pacientů vyskytnout symptomatická zlepšení, a některé se staly suché.21,22 zařízení stojí asi $10,000, Plus podobná částka za náklady spojené s chirurgickou implantací; tyto náklady jsou hrazeny Medicare.,

LÉČBA STRESOVÉ INKONTINENCE

Při léčbě pacientky s stresová inkontinence, mnoho lékařů považovat pouze Kegel cvičení, a chirurgie. Existuje však mnoho dalších terapií (Tabulka 5).,23

Nefarmakologické Léčby

Stresová inkontinence může být léčena s intravaginální podporu zařízení, pesary, uretrální „svíčky.“Kolagen může být injikován vedle močové trubice jako směsný prostředek ke zlepšení uzavření uretry. Pacienti mohou být také léčeni mimotělním magnetickým inervačním křeslem (ExMI), které bylo pro tento účel schváleno americkým Úřadem pro potraviny a léčiva (FDA). Toto zařízení posiluje svaly pánevního dna aplikací magnetického pole s nízkou intenzitou.,24,25 všechny tyto modality hrají roli při léčbě stresové inkontinence.

neexistují žádné vysoce kvalitní klinické studie porovnávající tyto léčby, což ponechává lékařům nejistotu ohledně nejlepšího přístupu k terapii. Tabulka 5 nabízí některé návrhy založené na obecně uznávané klinické praxi pro výběr léčby pacientů se stresovou inkontinencí.,

Léky

Alfa-adrenergní agonisté a estrogeny jsou někdy používá k léčbě stresové inkontinence, a jeden nový lék, duloxetin (Yentreve), je v současné době přezkoumává, FDA jako léčba stresové inkontinence (a byl schválen pro léčbu deprese pod značkou Cymbalta). Anticholinergika (tj. oxybutynin a tolterodin) nejsou vhodná ani účinná při léčbě stresové inkontinence.,

alfa-adrenergní agonisté stimulují uzavření uretry a studie26,27 provedené před desítkami let naznačovaly přínos při léčbě stresové inkontinence. Většina studií hodnotila fenylpropanolamin, 26 který byl později stažen z trhu, když byl spojen s intracerebrálním krvácením. Jedna další studie27 z roku 1975 zjistila, že efedrin je účinný při léčbě stresové inkontinence, ale současné normy vylučují použití efedrinu pro tuto indikaci.,

Pseudoefedrin (Sudafed), který je k dispozici bez lékařského předpisu, někdy se doporučuje pro léčbu stresové inkontinence, protože její akce jsou podobné těm z fenylpropanolamin a efedrin. Neexistují však žádné publikované studie hodnotící pseudoefedrin při léčbě stresové inkontinence a FDA toto použití přípravku neschválila.

Estrogen byl široce používán k léčbě stresové inkontinence., Důvody pro estrogen terapie, je jeho schopnost zvýšit uretrální prokrvení a tloušťky, a vnímavost α-adrenergní receptory v krku močového měchýře, z nichž oba by teoreticky mohl zlepšit uzavření močové trubice. Ačkoli některé časné studie naznačovaly přínos estrogenu-zejména z topických estrogenů-recenze a metaanalýza28 z 23 publikovaných studií nezjistilo žádné objektivní zlepšení měřené ztráty moči. Malý, novější RCT29 tyto výsledky podpořil a nenašel žádný přínos při léčbě estrogenové terapie při léčbě stresové inkontinence.,

nedostatek důkazů, že estrogen terapie zlepšuje stresové inkontinence, v kombinaci s obavami o doplnění estrogenu vznesené Dámské Health Initiative,30 učinil estrogenu špatná volba pro léčbu stresové inkontinence. Kromě toho FDA neschválila estrogenovou terapii pro tuto indikaci.

duloxetin je kombinovaný a vyvážený inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu. Lék má účinnost při léčbě deprese, 31 a FDA udělila léku“ schválitelný “ status jako léčbu stresové inkontinence; konečné rozhodnutí čeká., Zvyšuje duloxetin serotoninu a noradrenalinu hladiny v sakrální míše, čímž se zvyšuje pudendálními nervy aktivity, což vede ke zvýšené kontrakci svěračů močové trubice během skladování moči fáze mikčního cyklu—potenciální přínos v stresové inkontinence.

Ve dvou RCTs32,33, včetně více než 1100 žen léčených duloxetinem v různých dávkách, pacientů užívajících duloxetin měl 54 až 64 procent snížení epizod inkontinence, ve srovnání s 41% snížení kontrolních pacientů., Nejčastějším vedlejším účinkem je nevolnost, která se často řeší pokračujícím užíváním léku. Pokud FDA povolí uvádění duloxetinu na trh pro léčbu stresové inkontinence, bude to první lék schválený pro tuto indikaci.

Dokud a pokud duloxetin je schválen pro léčbu stresové inkontinence, žádné silné doporučení pro farmakologickou léčbu. Jiné způsoby léčby (tabulka 5) jsou bezpečnější a možná účinnější., U pacientů s občasnou stresovou inkontinencí a další indikací léčby pseudoefedrinem nebo estrogenem může být rozumné předepisovat tyto léky.