ACL zranění: jak se porovnávají testy fyzického vyšetření?

případ Atletická 25letá žena představuje svému rodinnému lékaři, který si stěžuje na bolestivé a oteklé koleno. Říká, že si den předtím zranila koleno během zápasu judo. Zranění nastalo, když její horní část těla náhle změnila směr, zatímco její noha zůstala zasazena a koleno se otáčelo mediálně., Okamžitě přijde na mysl zranění zkříženého vazu, ale další potenciální diagnózy zahrnují meniskální zranění, zranění kolaterálního vazu a patelární nestabilitu. Prvním krokem při určování přesné diagnózy je vyhodnocení stability kolena fyzickým vyšetřením-často obtížným úkolem bezprostředně po zranění.

Jak byste postupoval?

prasknutí předního zkříženého vazu (ACL), částečné nebo Úplné, je běžné zranění, zejména u sportovců, kteří si při otočném pohybu zranili koleno.,1 počet pacientů, kteří přítomné s ACL zranění se odhaduje na 252,000 za rok.2 poranění křížového vazu může vést ke stížnostem na nestabilitu s následnou neschopností zapojit se do sportovních aktivit. Poranění křížového vazu je také spojeno s předčasným vývojem osteoartrózy později v životě.3 operační léčba se zdá být lepší než konzervativní léčby ve zlepšení subjektivních i objektivních opatření kolenní nestability a pomoci sportovcům návrat k jejich dřívější úroveň aktivity.,4

protože včasná detekce je klíčem k dosažení nejlepšího klinického výsledku, je nezbytné, aby během akutní fáze byly provedeny nejpřesnější testy fyzického vyšetření. Lékaři primární péče, pohotovost lékařů, fyzioterapeutů a atletických trenérů jsou ti, kteří nejvíce často vidět u těchto pacientů bezprostředně po zranění, a oni často mají pouze fyzikální vyšetření pro posouzení ACL zranění. Jejich úkolem je identifikovat pacienta s potenciálním zraněním ACL a rychle odkázat pacienta.,

tři fyzikální vyšetřovací testy se nejčastěji používají k vyhodnocení poranění křížového vazu. Nejznámější a nejčastěji používanou technikou je TEST přední zásuvky. Další 2 testy, Lachman test a pivot shift test, jsou více obtížné provádět, a jsou používány méně často, zejména lékaři bez jejich použití. Kromě toho existuje relativně nový diagnostický test: test páky., Cílem našeho článku je poskytnout krátké, klinicky relevantní přehled literatury a posoudit diagnostickou hodnotu fyzikální vyšetření pro lékaře primární péče.

TEST přední zásuvky

Jak se to dělá. V tomto testu leží pacient na vyšetřovacím stole s boky ohnutými na 45 stupňů a kolena ohnutá na 90 stupňů (obrázek 1).5 vyšetřovatel sedí na stole s nohou spočívající na noze pacienta, uchopí holenní kost zraněné nohy těsně pod kolenem a vytáhne holenní kosti dopředu., Pokud holenní kosti, ve srovnání s holenní kost na nezraněné noze, pohybuje se dále nalézalo, nebo pokud koncový bod cítí, měkčené nebo chybí, výsledek je pozitivní pro zranění ACL.

literatura. Devět systematických recenzí dospělo k závěru,že test předního šuplíku je nižší než Lachmanův test, 6-14, který popíšeme za chvíli. To je částečně způsobeno nepřijatelně nízkou citlivostí a specifičností testu předního šuplíku v klinickém prostředí-zejména během akutní fáze.,10 nejnovější metaanalýza testu předního šuplíku uvádí citlivost 38% a specificitu 81%.9 jinými slovy, ze 100 prasklých vazů bude pouze 38 pozitivních testů při testu přední zásuvky.

literatura nabízí možná vysvětlení zjištění o platnosti testu. První, ruptura ACL je často doprovázena otok kolena způsobené hemartrózy a reaktivní synovitida, které mohou zabránit tomu, aby pacient z ohýbání kolena do 90 stupňů., Za druhé, bolest kloubů může vyvolat ochrannou svalové akce, zvané také hlídání hamstringy, které vytváří vektorové proti pasivní přední překladu.15

Kromě otázky platnosti testu je také důležité vzít v úvahu spolehlivost testu mezi a uvnitř.16 ve srovnání s Lachmanovým testem je TEST přední zásuvky nižší než spolehlivost.7

Lachmanův test

Jak se to dělá. Lachman test se provádí s pacientem na zádech na stole a zraněné koleno ohnuté na 20 až 30 stupňů (OBRÁZEK 2).,5 vyšetřovatel drží pacientovo stehno jednou rukou a druhou ruku umístí pod holenní kost palcem této ruky na linii holenního kloubu. Jak je holenní kosti vytaženy dopředu, pevný odpor naznačuje nezraněný ACL. Volný pohyb bez tvrdého koncového bodu ve srovnání s nezraněným kolenem naznačuje zranění ACL.

literatura. Lachmanův test je nejpřesnější ze 3 diagnostických fyzikálních postupů., Nejnovější metaanalýza uvádí citlivost 68% na částečné ruptury a 96% na úplné ruptury ACL.6 podle nedávno zveřejněného přehledu systematických recenzí má Lachmanův test vysokou diagnostickou hodnotu při potvrzování nebo vyloučení zranění ACL.17

při hodnocení výsledků Lachmanova testu jsou důležité dva faktory. Množství předního překladu holenní kosti vzhledem k stehenní kosti je stejně důležité jako kvalita koncového bodu předního překladu. Množství překladu musí být vždy porovnáno s nedotčeným kolenem., Kvalita koncového bodu v pasivním předním překladu by měla být hodnocena jako „pevná“ nebo „náhlá“, označující neporušenou ACL nebo jako“ nepřítomná, špatně definovaná nebo změkčená“, což naznačuje patologii ACL (tabulka).18

nevýhodou Lachman testu je, že je to náročné provádět správně.19 schopnost pacienta uvolnit svaly horní nohy je kriticky důležitá. Je také nezbytné stabilizovat distální stehenní kost, což může být problematické, pokud má zkoušející malé ruce vzhledem k velikosti svalstva nohou pacienta.,10 tyto obtíže mohou být vyřešeny provedením Lachmanova testu s pacientem v náchylné poloze, známý jako náchylný Lachman.19 pro podporu tohoto navrhovaného řešení však zatím nejsou k dispozici dobré důkazy. Jeden systematický přehled, ačkoli, hlásí, že náchylný Lachmanův test má nejvyšší mezi-rater spolehlivost všech běžně používaných testů fyzikálního vyšetření.7

Lachmanův test je známý jako test s nejvyšší platností při fyzickém vyšetření. Pokud je výsledek správně provedeného Lachmanova testu negativní, je prasknutí ACL velmi nepravděpodobné.