Juan Eugenio Hernández-Ávila, Lina Sofia Palacio-Mejía b, Hugo López-Gatell, Celia M Alpuche-Aranda o, Diana Molina-Velez o, Leonel González-González & Mauricio Hernandez-Avila c
la. Institutul Național de Sănătate Publică, Cuernavaca, Mexic.
B. Consiliul Național pentru știință și Tehnologie, Mexico City, Mexic.
c. Centro Universitario de Los Altos, Universidad de Guadalajara, Carretera o Yahualica, Km 7.5, tepatitlan de Morelos, Jalisco 47600, Mexic.,
corespondența cu Mauricio Hernández-Ávila (e-mail: ).
(trimis: 30 iulie 2017 – versiune revizuită primită: 18 decembrie 2017 – acceptată: 18 decembrie 2017 – publicată online: 28 februarie 2018.Buletinul Organizației Mondiale a sănătății 2018; 96: 306-313. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.201004
Introducere
O epidemie de infecție cu virusul Zika apărut în America în 2015.1 Deși, în general, astfel de infecție are simptome ușoare,1 ample dovezi indică faptul că aceasta poate duce la anomalii congenitale și tulburări neurologice.,2-7 în 2016, Comitetul de urgență privind reglementările internaționale de sănătate (2005) a recomandat ca, pentru a detecta, monitoriza și răspunde la o epidemie, țările afectate să raporteze în timp util datele privind apariția infecției cu virusul Zika și a complicațiilor acesteia.8,9 Deși cele mai multe țări au oferit săptămânal capete de acuzare de suspectat și de cazuri confirmate și de vârstă specifice ratele de atac,10–12Mexico a raportat doar simptomatic cazuri au fost confirmate, folosind o reacție în lanț a polimerazei test de diagnostic, în termen de cinci zile de la debutul simptomatologiei.,13-15
În setările în cazul în care caz depistarea, diagnosticarea și raportarea urmați standardizate protocoale de supraveghere, regulat de înregistrare a numărului de cazuri confirmate pot ajuta pentru a identifica apariția unei epidemii, schiță curba epidemie, caracterizarea spațio-temporale tendințe în dispersie, recunoaște sfârșitul de transmitere și de a monitoriza efectul de orice control intervenții., Cu toate acestea, pentru a estima amploarea unei epidemii, trebuie să cunoaștem nu doar numărul de cazuri confirmate, ci și numărul de cazuri suspectate, proporția cazurilor suspectate care sunt testate și sensibilitatea medie a testului utilizat.am estimat amploarea epidemiei de infecție cu virusul Zika în Mexic, din numărul de cazuri confirmate în rândul femeilor însărcinate., De asemenea, am comparat incidența microcefaliei congenitale, așa cum a fost raportată, de rutină, în baza de date națională de certificate de naștere, pe două perioade: înainte și după ce virusul Zika a fost confirmat că circulă în Mexic.
Metode
infecție Simptomatică
Am estimat numărul total de cazuri simptomatice de Zika infecție cu virusul care a avut loc în Mexic între ziua în care a confirmat primul Mexican caz a fost raportat, respectiv în data de 26 noiembrie 2015,15 și 20 August 2016., Am bazat aceste estimări pe numărul raportat de cazuri confirmate în rândul femeilor însărcinate care au fost raportate – Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) de către Ministerul Sănătății din Mexic,16,17 în aceeași perioadă. Am presupus că, în perioada noastră de studiu: (i) toate femeile însărcinate care prezintă simptomele infecției cu virusul Zika au fost testate pentru virus, așa cum se recomandă în ghidurile naționale și (ii) prevalența infecției în rândul femeilor însărcinate a fost aceeași cu cea din populația totală., Pentru a converti numărul absolut de cazuri la numărul de cazuri confirmate la 100 000 de luni de sarcină, am estimat numărul de luni de sarcină în timpul perioadei de studiu. Pentru aceasta, am calculat mai întâi numărul anual relevant de născuți-vii prin înmulțirea numărului de femei mexicane în vârstă de 15-49 de ani la începutul perioadei de studiu, care au fost proiectate din datele relevante înregistrate în recensământul Național din 2010 și stratificate la intervale de vârstă de cinci ani,18 după ratele de fecunditate specifice vârstei corespunzătoare.,19 în continuare, pentru a estima numărul anual corespunzător de femei însărcinate, numărul total de născuți vii a crescut cu 11, 5% pentru a ține cont de sarcinile care s-au încheiat cu naștere mortală sau avort. Ratele de naștere mortală și avort au fost estimate direct din registrele naționale de externare din spital și, respectiv, din registrele de naștere mortală.20,21 pentru a ține cont de variația lunară a natalității, am distribuit estimarea noastră a numărului anual de sarcini în funcție de distribuția lunară a nașterilor în Registrul Național al certificatelor de naștere.,22 cu aceste informații, am estimat numărul de luni de sarcină în timpul perioadei de studiu. În cele din urmă, am alocat sarcina-luni în două straturi de risc de expunere la virusul Zika, în funcție de locul de reședință al femeii însărcinate a fost de cel puțin 2200 m deasupra nivelului mării. În Mexic, țânțarii Aedes aegypti care acționează ca vectori ai virusului Zika sunt endemici doar la altitudini mai mici de 2200 m deasupra nivelului mării.23 am estimat altitudini de reședință față de altitudinile înregistrate, pentru fiecare așezare umană din Mexic, în recensământul Național din 2010.,Numărul total de infecții simptomatice cu virusul Zika care au apărut în Mexic în perioada noastră de studiu a fost estimat prin înmulțirea incidenței cumulative estimate a infecției simptomatice în rândul femeilor însărcinate cu o estimare a populației totale care trăiește la altitudini sub 2200 m. ultima estimare a fost o proiecție bazată pe datele colectate în recensământul Național din 2010. De asemenea, am estimat numărul total de infecții asimptomatice, presupunând că în Mexic,așa cum s-a observat într-un focar din Statele Federate ale Microneziei, 25 au existat 4.,5 infecții asimptomatice pentru fiecare simptomatică.
Microcefalie
Utilizarea cazuri de microcefalie raportate în programul național de naștere-certificat de date,de 22 de ani am estimat anuală a incidenței congenitale microcefalie pentru două perioade clasificate, din punct de vedere Zika prezența virusului în Mexic, ca și mai înainte (1 ianuarie 2010-30 noiembrie 2015) și după (1 octombrie 2015-30 septembrie 2017). Folosind aceeași bază de date, am creat, de asemenea, o serie de timp a incidenței lunare corespunzătoare a microcefaliei.,baza de date a certificatelor de naștere din Mexic conține informații despre toate nașterile înregistrate în Mexic din 2010. Variabilele înregistrate includ sexul și greutatea la naștere a copilului, vârsta și locul de reședință al mamei și data și locul nașterii. Medicul curant e descrieri de anomalii fizice identificate în timpul examinării fizice a copilului sunt, de asemenea, înregistrate, ca este corespunzătoare codul din revizia a 10-a a clasificării statistice Internaționale a bolilor și problemelor de sănătate înrudite (ICD-10).26 orice anomalie codificată Q02.,S-a presupus că X reprezintă un caz de microcefalie congenitală. Am folosit astfel de cazuri pentru a estima incidența microcefaliei, precum numărul de cazuri la 100 000 de nou-născuți vii.
am folosit apoi un model matematic, bazat pe o serie de timp întreruptă Poisson, 27 pentru a testa ipoteza că incidența microcefaliei în Mexic a crescut semnificativ după ce virusul Zika a fost detectat pentru prima dată în țară.,am folosit ecuația:Yt = B0 + B1T + B2X + offsetwhere Yt reprezintă numărul de cazuri de microcefalie în perioada t, B0 reprezintă valoarea inițială incidența microcefalie, B1 este schimbarea în incidența de-a lungul timpului, B2 este o estimare a ratei de incidență raport (RIR) care rezultă dintr-o comparație a incidenței în perioada de după ce virusul a fost introdus cu faptul că, în perioada de dinainte de introducerea, T reprezintă timpul scurs de la începutul perioadei de studiu, în luni, și X este un dihotomică indicator codificate cu 1 pentru ori între 1 decembrie 2015 și 30 septembrie 2017 și 0 pentru toate celelalte momente., Numărul lunar de nașteri (N), încorporat ca termen compensat, permite estimarea incidenței microcefaliei ca cazuri la 100 000 de nou-născuți vii.
am împărțit seriile de timp rezultate în părțile sale componente, adică tendința, variația sezonieră și zgomotul rezidual sau restul, folosind o procedură de descompunere sezonieră bazată pe o regresie ponderată local.28 am montat seria de timp la trei modele diferite generalizate liniare mixte., Pentru fiecare, am folosit timpul ca singura componentă fixă, permițând o interceptare aleatorie pe an și stratificată de creșterea locului de reședință al mamei, ca în estimarea noastră a incidenței infecției virale simptomatice. Am încorporat timpul ca termen liniar, ca spline liniară sau ca spline cubică.29 spline liniare permit o schimbare a pantei unei linii drepte montate în puncte predefinite, cunoscute sub numele de noduri. Splinele cubice adaugă mai multă flexibilitate, permițând datelor să se potrivească unei curbe într-o anumită perioadă de timp., Folosind analiza varianței, am testat ipoteza că tendința temporală în microcefalia raportată a crescut monoton după noiembrie 2015. Folosind criteriile de informare Akaike și Bayesian, am selectat apoi modelul cel mai potrivit.
Rezultate
infecție Simptomatică
Am estimat că, în perioada 25 noiembrie 2015-20 August 2016, au fost 2 639 451 sarcini în Mexic, inclusiv 1 439 933 din 14 state în care femeile gravide cu confirmat de infecție cu virusul Zika au fost raportate., Deoarece, în aceeași perioadă, 953 femeile gravide cu confirmată simptomatic Zika infectarea cu virusul, au fost raportate în Mexic, corespunzătoare cumulativ de cazuri de astfel de infecții au fost estimate la 36.11 și 66.18 cazuri la 100 000 de sarcina-luni, respectiv (Tabelul 1)., Când am înmulțit incidența cumulativă estimată a infecției simptomatice în rândul femeilor însărcinate cu populația totală care trăiește la altitudini mai mici de 2200 m deasupra nivelului mării, am obținut o estimare de 60 172 pentru numărul de infecții simptomatice cu virusul Zika care au apărut în Mexic între 25 noiembrie 2015 și 20 August 2016. Estimarea noastră a numărului corespunzător de infecții asimptomatice a fost de 4,5 ori mai mare, adică 270 774.tabelul 1., Numere de sarcini și a raportat cifre și incidența confirmat de infecție cu virusul Zika printre femeile gravide, Mexic, 25 noiembrie 2015-2 septembrie 2016
html, 14kb
în perioada 25 noiembrie 2015-20 August 2016, fiecare dintre cele 14 state Mexicane au raportat cel puțin un caz confirmat de infecție cu virusul Zika. Împreună, aceste 14 state reprezintă 38% din suprafața de teren și 44% din populația națională estimată în 2015. Incidența cumulativă a infecției simptomatice confirmate în rândul femeilor gravide a variat de la 0.,75 de cazuri la 100 000 în statul nordic Nuevo León la 265 de cazuri la 100 000 în Guerrero de sud-vest (Tabelul 1). După Guerrero, statele cu cele mai multe incidente au fost statele din sud, Chiapas și Oaxaca, cu 197.4 și de 115,6 cazuri la 100 000, respectiv.am constatat că, în ceea ce privește numărul de cazuri la 100 000 de nașteri, incidența microcefaliei în perioada de după introducerea virusului Zika în țară a fost semnificativ mai mare decât cea din perioada anterioară introducerii. În Mexic, 12.,Au fost înregistrate 7 milioane de nașteri și au fost raportate 468 de cazuri de microcefalie congenitală în perioada anterioară introducerii virusului Zika. Corespunzătoare incidență estimată de microcefalie fost de 3,7 (interval de încredere 95%, IÎ: 3.34 a 4.01) cazuri la 100 000 de nașteri. În schimb, în perioada de după Zika virusul a fost introdus, nu au fost de 3,7 milioane de nașteri înregistrate și 428 de cazuri de microcefalie, oferind o valoare estimată incidența cumulativă de 11,5% (95% CI: 10.42 la 12,6) cazuri la 100 000., Modelul seriei temporale întrerupte Poisson a indicat o creștere corespunzătoare a ratei microcefaliei de aproximativ 3 ori (RIR: 2,9; IÎ 95%: 2,3 până la 3,6). După cum era de așteptat, creșterea a fost mai pronunțată în rândul celor care trăiesc la mai puțin de 2200 m deasupra nivelului mării (IRR: 3.4; 95% CI: 2.9-3.9) decât în rândul celor care trăiesc la altitudini mai mari (IRR: 2.7; 95% CI: 1.2-3.4). Fig. 1 prezintă incidențele lunare în rândul mamelor care trăiesc sub 2200 m și la altitudini mai mari.
Fig. 1., Lunar incidența congenitale microcefalie în funcție de altitudine a mamei locul de reședință, Mexic, ianuarie 2010–septembrie 2017
când a fost comparată bunătatea de potrivire a fiecăruia dintre cele trei modele mixte liniare generalizate (Tabelul 2), modelul liniar-spline s-a dovedit a fi o potrivire bună cu datele din ambele categorii de altitudine., Modelul cubic-spline a fost, totuși, doar o potrivire bună cu datele pentru populațiile care trăiesc la mai puțin de 2200 m deasupra nivelului mării (Fig. 2).tabelul 2. Bunătatea potrivirii a trei modele matematice la numărul lunar de cazuri de microcefalie congenitală, Mexic, 2010-2016
html, 5KB
Fig. 2., Grafic de ieșire de un liniar generalizat model mixt de o serie de timp pentru incidența congenitale microcefalie, Mexic, ianuarie 2010–septembrie 2017
discuție
am estimat că 60 172 de infecții simptomatice cu virusul Zika au apărut în Mexic în perioada 25 noiembrie 2015-2 septembrie 2016. Deși credem că această estimare este conservatoare, este încă de aproximativ 40 de ori mai mare decât cea indicată de rata de incidență corespunzătoare raportată anterior, 1,66 cazuri la 100 000 de populație, 16 și aproape 30 de ori mai mare decât numărul de cazuri Zika confirmate raportate pentru Mexic în această perioadă.,Alte estimări ale noastre indică o creștere de trei ori a incidenței microcefaliei în urma introducerii confirmate a virusului Zika. O mare parte din modelarea noastră matematică indică, de asemenea, că introducerea virusului a fost asociată pozitiv cu o creștere semnificativă a incidenței lunare a microcefaliei, în special în rândul populațiilor care trăiesc sub 2200 m deasupra nivelului mării.estimarea noastră națională a numărului de infecții simptomatice cu virusul Zika care au apărut la 100 000 de luni de sarcină, adică 36,11-66.,18 cazuri, apare scăzut în comparație cu valorile corespunzătoare raportate pentru Brazilia (131.4), Columbia (210.3) și Venezuela (183.4).16,17 cu toate Acestea, Mexican incidența numere arătat considerabile variațiile geografice și numerele pentru statele Guerrero (265.3), Chiapas (197.4), Colima (121.6) și Oaxaca (de 115,6) au fost mai aproape de cele raportate în America de Sud., Având în vedere problema pusă de virusul dengue,30 transmis și de Aedes aegypti,23 în aceleași zone, am fost surprinși de incidențele relativ scăzute ale infecției simptomatice cu virusul Zika pe care le-am înregistrat în rândul femeilor însărcinate care trăiesc în Statele Jalisco, Nayarit și Tamaulipas. S-ar putea să existe o subraportare a cazurilor confirmate în aceste state.deși credem că cercetarea noastră a oferit o estimare rezonabilă a magnitudinii epidemiei de virus Zika din Mexic, aceasta a avut mai multe limitări., În primul rând, am presupus că, în perioada noastră de interes și așa cum se recomandă în ghidurile naționale, toate femeile însărcinate care prezintă simptomele infecției cu virusul Zika în Mexic au fost testate pentru o astfel de infecție în termen de cinci zile de la debutul simptomelor. Având în vedere mai multe resurse sarace setări și multe neintenționate târziu și-a recunoscut pregnancies31 care au loc în Mexic, acest lucru pare puțin probabil., Infecția cu virusul Zika la unele femei gravide poate fi nedetectată, deoarece testarea nu a avut loc în termen de cinci zile de la debutul simptomelor, femeile nu au fost conștiente de faptul că sunt însărcinate și/sau simptomele femeilor au fost atât de ușoare încât femeile nu au solicitat asistență medicală. Cu toate acestea, în Mexic, femeile însărcinate din al doilea și al treilea trimestru folosesc serviciile de sănătate mai intens decât orice alt grup de populație.32 prin urmare, nivelul subraportării infecției simptomatice cu virusul Zika în timpul sarcinii poate fi mic., Unul dintre Mexic mai mari furnizori de îngrijire a sănătății, Instituto Mexicano del Seguro Social, estimează că testele de aproximativ 80% din gravide femei Mexicane care prezintă cu suspiciune de infecție cu virusul Zika și detectează virusul în aproximativ 27,8% dintre femei se testează.33 dacă presupunem că prevalența infecției în cele netestate este aceeași cu cea din cele testate și că testul utilizat are o sensibilitate de 100%, aceste cifre indică faptul că 5, 5% din infecțiile simptomatice la femeile gravide nu sunt niciodată detectate., Cu toate acestea, deoarece nu am putut spune dacă datele Institutului au fost reprezentative la nivel național, am decis să nu presupunem că estimările noastre privind numărul de infecții simptomatice la femeile gravide au fost cu 5, 5% prea mici.o altă sursă potențială de părtinire în abordarea noastră este presupunerea noastră că, în comparație cu alte persoane, femeile însărcinate nu mai sunt și nu mai puțin susceptibile la infecția cu virusul Zika și nu mai mult sau mai puțin probabil să dezvolte simptomele caracteristice ale unei astfel de infecții odată infectate., Cu toate acestea, rezultatele unui studiu la scară largă de 28 219 non-gravide cazuri simptomatice în Puerto Rico arătat că incidența de infecție simptomatică printre femei a fost semnificativ mai mare decât cea în rândul bărbaților: 936 comparativ cu 576 de cazuri la 100 000.34 Aceste rezultate, și date similare din Brazilia,35 Statele Federate ale Micronesia36 și Mexic,15 indică faptul că, în comparație cu bărbații, femeile sunt mai susceptibile de a fi infectate, mai susceptibile de a dezvolta simptome caracteristice odată infectat și/sau mai susceptibile de a fi testat o dată simptomatic, poate din cauza de îngrijorare cu privire anomalii congenitale., O concluzie a unei revizuiri sistematice recente a fost că transmiterea sexuală poate fi responsabilă pentru o proporție substanțială de cazuri de boală a virusului Zika.37 în special, o astfel de transmisie poate acționa ca un mecanism de întreținere în perioadele cu densitate vectorială scăzută.38 deși subiectul rămâne controversat, 39, 40 Nu putem exclude posibilitatea ca modificările legate de sarcină în sistemul imunitar al unei femei să-i sporească susceptibilitatea la infecția simptomatică cu virusul Zika.,41
ca și estimarea noastră a incidenței infecției simptomatice cu virusul Zika, evaluarea noastră a tendinței temporale a incidenței microcefaliei congenitale în Mexic are, de asemenea, limitările sale. Deși o creștere accentuată a incidenței microcefaliei, după ce virusul Zika a fost confirmat pentru prima dată în Mexic, este vizibilă în datele certificatelor de naștere pe care le-am examinat, această creștere, ca și cea similară raportată în Columbia,42 nu poate fi atribuită fără echivoc sosirii virusului. În schimb, poate reprezenta o co-apariție aleatorie sau o creștere a procentului de cazuri raportate, de exemplu., ca urmare a creșterii gradului de conștientizare a posibilei asocieri de microcefalie cu virusul Zika, sau poate avea o altă cauză, încă neidentificată. Cu toate acestea, faptul că, în studiul nostru,creșterea accentuată a fost mai evidentă în populația care trăiește mai puțin de 2200 m deasupra nivelului mării, adică unde vectorul cunoscut este endemic, 23 adaugă sprijin teoriei că virusul Zika a fost principala sau singura cauză a creșterii. În Fig., 1 forma curbei arată lunare incidența congenitale microcefalie printre femeile care trăiesc sub 2200 m mai sus, sugerează că virusul Zika poate au circulat în Mexic pentru cel puțin câteva săptămâni înainte de primul caz de infecție umană cu virusul a fost confirmat în țară, în noiembrie 2015. Această posibilitate a fost menționată anterior.43,44
cazurile de microcefalie înregistrate pe certificatele de naștere sunt rezultatul raportării pasive de către medicii care asistă la nașteri și nu fac obiectul niciunei forme de validare., În aceste condiții, clasificarea greșită a tipului de anomalie congenitală prezentă, dacă există, și nerespectarea și/sau înregistrarea unei anomalii congenitale ușoare care este prezentă pot fi destul de frecvente.45-48 evaluarea exactității și validității bazei de date a certificatului de naștere Mexican pare să nu fi fost făcută în această privință. Estimarea incidenței microcefalie în Mexic, înainte de a Zika virusul a fost introdus de 3,7 cazuri la 100 000 de născuți vii, pare a fi relativ scăzut în comparație cu ratele raportate pentru Europa2 și Statele Unite ale Americii,adică 49, 19 și 20-120 de cazuri la 100 000 de născuți vii, respectiv. Explicația plauzibilă este că majoritatea cazurilor de microcefalie raportate pe certificatele de naștere din Mexic sunt cazurile mai severe care sunt evidente din punct de vedere clinic și că multe cazuri mai blânde nu sunt raportate.conform estimărilor noastre, au existat 177 mai multe cazuri mexicane de microcefalie după introducerea virusului decât s-ar fi putut prezice din tendința înainte de introducere, adică 177 de cazuri care ar putea fi, provizoriu, atribuite infecției materne cu virusul Zika. Pe baza acestei valori și presupunând un interval de 3.,4-10 cazuri de microcefalie la 1000 de femei însărcinate infectate cu virusul Zika,2 putem estima numărul femeilor însărcinate din Mexic care au fost infectate cu virusul Zika până la 30 septembrie 2017 să se situeze între 18 000 și 52 000. Într-o anterior matematice de simulare, numărul de Zika-virus-pot fi atribuite de cazuri de microcefalie, care ar fi avut loc în Mexic de 10 decembrie 2017 fost prezis să se întindă între 314 și 1493.44 De epidemiologică săptămână 30 din 2017, cu toate acestea, Mexic a avut doar formal raportat 15 cazuri confirmate de astfel de microcefalie.,17 în comparație cu excesul de 177 de cazuri de microcefalie care apar în baza de date a certificatului de naștere, acest număr pare destul de mic. Acest număr ilustrează probabil limitările utilizării numai a cazurilor confirmate în rândul femeilor însărcinate pentru a monitoriza complicațiile epidemiei infecției cu virusul Zika.în concluzie, este puțin probabil ca un sistem de supraveghere bazat exclusiv pe cazuri confirmate să surprindă amploarea unei epidemii de infecție cu virusul Zika și trebuie să fie susținut de colectarea și analiza de rutină a altor date., În ciuda limitărilor evaluării noastre, rezultatele noastre indică adevărata magnitudine a epidemiei din Mexic și a întregii poveri pe care epidemia o face și o poate pune asupra sistemului de sănătate din Mexic. Dacă tendințele pe care le-am observat continuă, numărul anual de sugari născuți cu microcefalie în Mexic poate continua să crească.,în răspunsul său la epidemiile de virus Zika și alți agenți patogeni, sistemul de sănătate din Mexic trebuie să-și consolideze capacitățile de supraveghere și de răspuns, să îmbunătățească calitatea colectării și partajării datelor, să dezvolte o mai mare transparență și, ori de câte ori este posibil, să adopte teste de diagnostic mai precise și mai sensibile.
interese concurente:
niciuna declarată.