Prezentare
Spate
Există diverse cauze de durere în flanc în timpul sarcinii, fie individual sau în combinație. Acestea pot fi urologice și / sau non-urologice în etiologie. Cauzele non-urologice includ afecțiuni musculo-scheletice, neurologice și gastro-intestinale., Ultimele cauze sunt dincolo de domeniul de aplicare al acestui articol; cu toate acestea, este important ca obstetricianul și moașa să aibă în vedere aceste diferențiale.diagnosticul urologic comun pentru durerile de spate în timpul sarcinii include urolitiaza, pielonefrita, hidronefroza și „sindromul hematuriei durerii de spate”. Pielonefrita și urolitiaza reprezintă până la 50% din aceste cazuri1.scanarea cu ultrasunete a rinichilor, ureterului și vezicii urinare (KUB) este investigația obișnuită pentru a exclude hidronefroza și nefropatia obstructivă datorată bolii de calcul., Ecografia KUB este sensibilă și specifică pentru pietrele renale: 81% și 100%; și între 93% și 100% pentru hidronefroză. Sensibilitatea sa pentru detectarea pietrelor ureterice și a hidroureterului este totuși mai mică (46% și, respectiv, 50%). Astfel, în astfel de cazuri, adăugarea de KUB cu raze X ar fi benefică2.Xray KUB nu este strict contraindicat în timpul sarcinii, dar trebuie întreprins numai dacă nu există alternative la efectuarea unui diagnostic sau la un pacient la care simptomele sunt inexorabile.,alte investigații trebuie individualizate și pot include microscopie urinară, analize de urină și sânge, IVU (15 minute dintr-o singură injecție) și RMN, în funcție de prezentarea pacienților și de comorbiditățile identificate.
management de durere în flanc în timpul sarcinii este în mare măsură medicală în peste 80% dintre femei, cu aproximativ 5% va necesita intervenție chirurgicală în condițiile unui tub de nefrostomie, antegrade sau retrograd stent JJ de inserție, și foarte rar, o ureteroscopia cu sau fără piatră fragmentare.,testarea de rutină pentru bacteruria asimptomatică (AB) în timpul sarcinii este acum o practică standard, iar tratamentul AB a redus incidența pielonefritei în timpul sarcinii3. Pielonefrita este cauzată de infecție în pelvisul renal, cu sau fără infecție a parenchimului renal. Escherichia coli este cea mai frecventă bacterie în mai mult de 87% din cazuri, această ascensiune bacteriană complicând 1 – 2% din toate sarcinile, ducând la o morbiditate fetală și maternă semnificativă. Un studiu recent de cohortă a constatat că 21% din cazuri apar în timpul primului trimestru4.,prezentarea tipică include dureri de flanc, vărsături, rigori și febră. Cu toate acestea, simptomele urinare pot fi minime sau absente5. Testele de laborator pentru Cultură și sensibilitate trebuie efectuate la toate femeile gravide cu suspiciune de pielonefrită.
nu Există un consens clar ca pe antibiotic de elecție sau de durata tratamentului, cu toate acestea, pentru femeile gravide care nu necesită internare, adică apyrexial femei care pot fi gestionate în asistența medicală primară, tratamentul cu Cefalexina 500 mg de două ori pe zi între 10 și 14 zile, se recomandă, împreună cu Antipiretice-analgezice și hidratare., Agenția pentru Protecția Sănătății recomandă ciprofloxacina sau Co-Amoxiclavul pentru tratamentul empiric al pielonefritei acute. Aceasta poate fi modificată ulterior în funcție de sensibilitate. Cefalexin are un spectru redus de activitate, dar este considerat a fi mai sigur în timpul sarcinii. Consensul experților recomandă internarea în spital pentru cei care nu pot lua lichide și medicamente pe cale orală sau pentru cei care au semne de sepsis și nu reușesc să se îmbunătățească în 24 de ore de la începerea antibioticelor6.
profilaxia cu doze mici de antibiotice este recomandată pentru infecțiile recurente fără o cauză tratabilă.,urolitiaza este o provocare în ceea ce privește diagnosticul și managementul în timpul sarcinii. Prezintă un risc atât pentru mamă, cât și pentru făt și poate induce travaliu prematur în până la 40% din cazuri; cu toate acestea, este neobișnuit7. Studiile au arătat că nu există o diferență semnificativă în incidența bolii calculilor urinari în timpul sarcinii în comparație cu starea non-gravidă. Incidența calculilor urinari simptomatici în timpul sarcinii variază între 1 din 1500 și 1 din 25008,9., Chiar dacă există o creștere de două până la trei ori a excreției urinare a calciului cauzată de hipercalciuria absorbantă și super – saturația oxalatului seric ca urmare a creșterii producției de 1,25-dihidroxicolecalciferol de către placentă, nu există o incidență crescută.
Aceasta a crescut excreția de calciu este, probabil contra-echilibrat de o secreție crescută de piatra urinară, precum inhibitorii de citrați, și glicozaminoglicani, și de diluare de la hypervolaemia de pregnancy7.,pacienții cu obstrucție ureterică acută pot prezenta simptome de durere abdominală / flanc, hematurie, greață și vărsături, disurie, poliurie, dificultăți de anulare și febră. Investigațiile inițiale trebuie să includă următoarele: Numărul de celule albe, electroliții serici, microscopia urinei, cultura și sensibilitatea și ultrasonografia tractului urinar1, 10, 11, 12. Precizia scanării cu ultrasunete în prezicerea prezenței unei pietre sa îmbunătățit atunci când există absența jetului ureteric și un indice rezistiv ridicat3., Managementul așteptat cu ameliorarea durerii (un analgezic și un antispasmodic) este eficient la 63 până la 85% dintre pacienți3.indicațiile pentru intervenția chirurgicală includ:
P – durere persistentă,
I-infecție,
D – deteriorarea funcției renale în special într-un rinichi solitar și
o-obstrucție persistentă.în mod tradițional, opțiunile de tratament pentru obstrucționarea calculilor renale în timpul sarcinii au inclus plasarea tubului nefrostomiei percutanate (PCN) sau introducerea dublă a stentului JJ, fie antegradă, fie retrogradă. Pietrele fie trec spontan, fie sunt îndepărtate post-partum., Există acum un corp de dovezi care arată că extracția pietrelor uretero-renoscopice la pacienții selectați nu este numai sigură, ci o modalitate foarte eficientă de tratament pentru acest grup de pacienți.
mai Multe studii au indicat că nu există nici o crescut rata de complicații în comparație cu populația normală, și, prin urmare, ar trebui să fie considerate ca terapie de primă linie la pacientele gravide cu piatra disease13, 14.,hidronefroza gestațională este o afecțiune fiziologică care apare la 90% dintre femeile însărcinate, începând între săptămâna a 6-a și a 11-a de sarcină și rezolvând la aproximativ 6 săptămâni post-partum. Se crede că apare ca urmare a relaxării hormonale a mușchilor netezi ureterici și a compresiei mecanice a ureterelor de către uterul gravid15. Partea dreaptă este mai frecvent afectată decât stânga, iar următoarele teorii explică acest lucru., Dextrorotation a uterului și a colonului sigmoid cu un efect de amortizare pe stânga ureter, rezultatele în raportul de compresie redus pe stânga, și congestie a dreptul venele ovariene duce la o mai mare față dreapta incidence1.semnificația clinică a hidronefrozei simptomatice în timpul sarcinii este posibila asociere cu complicații iminente. Acestea includ obstrucția ureterică și durerea, infecția și deteriorarea funcției renale. Acestea pot duce la sepsis matern și avort spontan amenințat sau travaliu prematur., Hidronefroza asimptomatică trebuie monitorizată probabil la fiecare 6 săptămâni cu o scanare cu ultrasunete și o trimitere urologică făcută dacă apar simptome.managementul durerii de spate în timpul sarcinii este în principal conservator la majoritatea pacienților.doar cei care nu răspund la managementul medical vor necesita astfel intervenție16, 17.managementul Medical implică tratament ambulatoriu sau o scurtă admitere într-o secție de observare cu strategii de tratament descrise mai sus., Pacienții cu diagnostice preoperatorii cunoscute, inclusiv obstrucția PUJ, ureterocoelele și urolitiaza, pot fi, de asemenea, gestionați. Dacă există o recurență a infecțiilor urinare cu oricare dintre aceste cauze, atunci antibioticele profilactice trebuie continuate după un curs terapeutic.necesitatea intervenției chirurgicale este determinată de chirurgul urologic, luând în considerare vârsta gestațională, riscurile anestezice și riscul măsurat fie de a începe imediat, fie de a întârzia procedura până la nașterea pacientului., Uneori, astfel de decizii nu sunt atât de simple pe cât ar putea părea.nefrostomia percutanată cu sau fără stent antegrad: recuperarea este dramatică la pacienții cu sepsis și insuficiență renală. Aceasta se efectuează de obicei în suita de intervenție sub anestezie locală și sedare. Prezența unui tub extern și a unui dispozitiv de colectare este de obicei nedorită, deoarece acestea pot cădea din neatenție., Există < 5% rata complicațiilor de sepsis și hematurie și un stent dublu J poate fi plasat în același timp cu nefrostomia sau ca un proces în două etape.
concluzie
durerea în flanc în timpul sarcinii nu este un fenomen neobișnuit. Pot exista cauze renale și non-renale. Ultrasonografia rămâne prima linie de investigație pentru pacienții cu simptome persistente care necesită internare. Majoritatea pacienților pot fi gestionate medical, indiferent dacă este sau nu o cauza chirurgicala a fost găsit. Există indicații absolute pentru o intervenție chirurgicală., Ureteroscopic extracția pietrei este în siguranță, și tehnologii emergente de flexibil ureterorenoscopy și lasertripsy va deveni mai important în viitor managementul acestor pacienți deoarece acestea sunt mai puțin invazive.