Rezultatele de Chirurgie pentru Trunchiul cerebral Malformații Cavernos

Deși mulți cred rezecția chirurgicală să fie prima linie de tratament pentru creier malformații cavernos (BCMs), dovezi pentru o intervenție chirurgicală rămâne retrospectivă și constă în mare parte din opiniile experților și nonrandomized serie de caz.1 aceste serii sunt adesea mici, utilizează definiții eterogene ale rezultatelor, nu abordează ratele de rehemoragie și formarea leziunilor de novo și prezintă o urmărire limitată. Aceste limitări fac dificilă luarea deciziilor., Scopul acestui studiu a fost de a revizui sistematic rezultatele raportate și complicațiile după rezecția chirurgicală a BCMs.

metode

căutare Literatură

toate datele sunt disponibile public prin PubMed. O revizuire sistematică a literaturii a fost efectuată în decembrie 2018 cu PubMed folosind „malformații cavernoase” sau „cavernom” sau „angiom cavernos” și „brain stem” și „chirurgie” pentru studii publicate între ianuarie 1986 și decembrie 2018., Criteriile de selecție au inclus studii cu ≥2 pacienți care au suferit rezecția chirurgicală a BCMs și rezultatele disponibile la urmărirea finală. Pentru articolele cu cohorte de pacienți suprapuse, cohorta mai mare și mai recentă a fost inclusă pentru analiză. Pacienții adulți și pediatrici au fost incluși pentru analiză.

Revizuirea literaturii de specialitate și extragerea datelor

în această revizuire sistematică nu a fost utilizat niciun protocol de revizuire înregistrat. Acest studiu urmărește elementele de raportare preferate pentru revizuiri sistematice și recomandări de Meta-analize., Datele extrase au inclus demografia pacientului, localizarea BCM și rezultatele chirurgicale. Având în vedere datele accesibile publicului, aprobarea Comisiei de revizuire instituțională și consimțământul pacientului nu au fost necesare. Morbiditatea precoce a fost definită ca morbiditate în perioada postoperatorie imediată. Clasificarea funcției neurologice îmbunătățite, stabile și înrăutățite s-a bazat pe definițiile furnizate de fiecare studiu, care au utilizat măsuri de rezultat, cum ar fi scala Rankin modificată, scorul rezultatului Glasgow etc.,

analiza statistică

statisticile Descriptive pentru datele continue și categorice au fost prezentate ca mijloace și, respectiv, proporții. S-au calculat estimări ponderate cumulate ale proporțiilor și mijloacelor și 95% CIs corespunzătoare (StatsDirect, versiunea 3; Cambridge, Regatul Unit).

rezultate

căutarea literaturii a generat 541 de articole publicate între ianuarie 1986 și decembrie 2018., După screeningul Inițial (tabelul I din Suplimentul de date numai online) și excluderea studiilor cu pacienți care se suprapun, au fost selectate pentru analiză 86 de studii care au cuprins 2493 de pacienți (tabelul II din Suplimentul de date numai online). Figura prezintă procesul de revizuire sistematică. Tabelul rezumă datele demografice ale pacienților, locațiile BCM și rezultatele/complicațiile chirurgicale ale datelor cumulate. Bărbații au cuprins 43,5% (n=928/2135; estimarea cumulată a efectelor fixe , 43,5%; estimarea cumulată a efectelor aleatorii , 46,9%) din studiile cumulate (tabelul II din Suplimentul de date numai online)., Vârsta medie cumulată a pacientului a fost de 36,5 ani la momentul intervenției chirurgicale, iar durata medie cumulată a urmăririi a fost de 43,4 luni.

Discuții

modificări Minore în BCMs poate duce la grave deficite neurologice din cauza lor locatii critice. Deși majoritatea pacienților se întorc aproape de funcția neurologică inițială după hemoragia inițială, hemoragiile ulterioare au ca rezultat declinul neurologic treptat.,2 ratele de rehemoragie BCM pot fi la fel de mari ca 60%, ceea ce susține intervenția chirurgicală pentru leziunile care pot fi accesate în siguranță.3-5

în ciuda sechelelor hemoragiilor BCM, intervențiile chirurgicale sunt adesea întârziate până la un al doilea eveniment hemoragic, indicând un risc și mai mare de hemoragie repetată.3,6-8 chirurgia poate fi oferită după prima hemoragie în cazurile de simptome neurologice acute care pun viața în pericol sau dacă hematomul este accesibil chirurgical.,7,8 multe serii au sugerat localizarea pială sau ependimală ca o cerință pentru intervenția chirurgicală, care oferă un coridor chirurgical cu o transgresie parenchimală minimă.2,3,6,7,9-13 alte indicații includ efectul de masă din hematom, deficitele neurologice progresive, hemoragia extracapsulară sau structura exofitică.2,3,10-13

edemul parenchimatos semnificativ din jurul BCMs poate complica rezecția chirurgicală în perioada posthemoragică acută.6,12 cu toate acestea, alții au susținut că chirurgia acută oferă o reducere a efectului de masă care ar putea salva structurile elocvente ale creierului.,14 unii au susținut o intervenție chirurgicală subacută, deoarece consolidarea produselor din sânge formează un plan chirurgical între hematom și capsulă, permițând rezecția mai ușoară.3,4,12,14,15 glioza observată cu o intervenție chirurgicală întârziată, dincolo de 6 până la 8 săptămâni post-hemoragie, a făcut adesea rezecția completă mai dificilă.5,12,13

Rehemorrhage după cerebrale, malformații cavernos rezecție rămâne o provocare, iar acest lucru nu a fost raportat în mod constant în literatura de specialitate. Majoritatea studiilor nu au făcut distincția între leziunile reziduale sau de novo/recurente ca fiind responsabile de sângerare., Acest lucru este deosebit de dificil la pacienții cu malformații cavernoase cerebrale ereditare la care rata formării de novo este ridicată. În plus, nu este clar dacă sângele din cavitatea de rezecție constituie malformații cavernoase cerebrale reziduale sau produs rezidual din sânge după operație. Mai mult, parenchimul cerebral colorat cu hemosiderină poate fi dificil de diferențiat de malformația cavernoasă cerebrală reziduală în stabilirea hemoragiei., Deși în creierul nonelocent chirurgul poate fi agresiv cu îndepărtarea parenchimului creierului colorat de hemosiderină, acest lucru nu poate și nu trebuie făcut în cortexul elocvent sau în tulpina creierului.

limitări

această revizuire este limitată de studiile retrospective, cu un singur centru, care au cuprins datele colectate și sunt supuse raportării și părtinirii de selecție între studii., Datele utilizate în această analiză provin din diferite epoci care se întind între 1986 și 2018, timp în care au existat schimbări semnificative în tehnicile și instrumentele chirurgicale disponibile pentru a efectua în siguranță aceste intervenții chirurgicale, făcând astfel dificilă generalizarea rezultatelor în diferitele epoci. Au existat diferențe în sistemele de raportare a rezultatelor și de clasificare utilizate în evaluările stării funcționale postoperatorii între studii, ceea ce reduce uniformitatea datelor., Cu toate acestea, aceste date reprezintă o analiză a datelor din viața reală a unei boli rare și o intervenție chirurgicală și mai puțin frecventă pentru această boală.

concluzii

rate ridicate de îndepărtare completă a BCM cu morbiditate și mortalitate scăzută pe termen lung pot fi obținute prin rezecție chirurgicală. Majoritatea pacienților obțin o funcție neurologică îmbunătățită sau stabilă la urmărirea finală. Eliminarea completă ar trebui să fie scopul de a preveni rehemoragia.

note de subsol