ataxias sunt din punct de vedere clinic eterogen de tulburări cauzate de procese patologice care afectează cerebelului și căilor cerebeloase care rezultă în tulburări de coordonare. Funcția principală a cerebelului este de a integra informațiile transmise și de a facilita executarea mișcărilor precise. Leziunile cerebelului și conexiunile acestuia pot duce la defalcarea și necoordonarea mișcării.

ce procese pot provoca ataxie?,fiziopatologia ataxiilor cerebeloase este la fel de diversă ca diferitele boli neurologice și sistemice care afectează cerebelul. Clasificarea largă a ataxiilor în condiții genetice și non-genetice este un prim pas în descoperirea mecanismului lor de bază. Non-genetice ataxias sunt cauzate de condiții dobândite, sporadice tulburări neurodegenerative, sau din procese necunoscute în cazul în care în termen descriptiv idiopatică debut tardiv cerebeloasa ataxia1 (ILOCA) este folosit pentru a descrie o tulburare.

care sunt simptomele cerebeloase comune?,dificultățile cu mersul și echilibrul sunt cele mai frecvente simptome, adesea descrise ca „pierderea echilibrului”, „eșalonarea”, „mersul ca un bețiv”, „nu poate merge pe o linie dreaptă” etc. Alte plângeri includ amețeli, vedere încețoșată, vorbire neclară, dificultăți la înghițire, stângăcie, scriere de mână neglijentă, abilități motorii fine slabe și tremor.

ce este implicat în evaluarea unui pacient ataxic?ca și în cazul tuturor tulburărilor neurologice, un istoric detaliat și o examinare amănunțită sunt premise pentru un diagnostic precis și pentru a stabili stadiul investigației diagnostice., Simptomele motorii și nemotorii, istoricul familial, factorii de risc Dobândiți (expunerea la toxine și anumite afecțiuni medicale generale) și ritmul progresiei sunt elemente cheie ale istoriei.2

simptomele cerebeloase (vezi mai sus) indică o tulburare ataxică, în timp ce unele simptome non-cerebeloase sunt mai strâns corelate cu boala decât altele., De exemplu:

  • amețeală Posturală, disfuncție erectilă, urinar simptome, și vis-adoptarea comportamentului (suspect pentru mișcarea Rapidă a ochilor tulburare de comportament sau REMBD): Atrofie sistemică Multiplă,-C (MSA-C)
  • Profunde cognitive și comportamentale modificări: sporadice de boala Creutzfeldt-Jakob (CJD); paraneoplazic, infecțioase, și mediate imun limbic encephalitides

Alte simptome neurologice, atunci când sunt coroborate cu constatările examenului, poate ajuta cu diagnosticul.istoricul familial de ataxie, atunci când este prezent, este foarte util pentru diagnosticarea ataxiilor genetice., Cu toate acestea, atunci când istoricul familial este absent sau necunoscut, acest lucru nu exclude o cauză genetică. Modelele obișnuite de moștenire sunt autosomale dominante (AD) sau recesive (AR) și legate de X. Consangvinitatea dintre părinți ar trebui să alerteze o tulburare recesivă autosomală.,

factori de risc Comun pentru daune cerebeloasa include:

  • frecventa si consumul excesiv de alcool, expunerea la toxine, cum ar fi mercur; utilizarea de medicamente, cum ar fi fenitoină, litiu, și chimioterapice
  • HIV, hepatice, ciroza, scleroza multiplă (MS), și boli autoimune
  • de bypass gastric proceduri și malabsorbție membre provocând deficit de vitamine E și B1.

ce indică variabilitatea ratei sau progresiei?rata progresiei simptomelor ataxice poate fi asociată cu cauze specifice de ataxie.,3

debutul acut și brusc este asociat cu accidente vasculare cerebrale și leziuni cerebrale structurale. Progresia rapidă în ore sau zile este asociată cu cerebelită infecțioasă sau parainfectivă; tulburări mediate imun, cum ar fi sindromul Miller-Fisher (MF); expunerea acută la toxine; dereglare metabolică rapidă; sau scleroză multiplă (SM).,

Progression over weeks to months is associated with paraneoplastic disorders; anti-glutamic acid decarboxylase (GAD)-antibody syndrome; steroidresponsive encephalopa thy and ataxia (SREAT or Hashimoto’s encephalopathy); gluten ataxia in Celiac disease (GA); vitamin deficiency states ; general medical conditions such as hepatic encephalopathy; infections (HIV, CJD); MS; or sensory polyneuropathy and ganglionopathy (SPN and SG).,

Cronică și indolent progresie peste luni sau ani este cel mai frecvent asociat cu genetic ataxias; toxine (mai ales alcool); MS; tulburări de stocare (lipide, lizozomale, peroxisomal); sporadice tulburări neurodegenerative (MSA-C); ILOCA; SPN și SG; sau Neurosifilis (NS).ratele de progresie variază la indivizi. Toate etiologiile posibile trebuie luate în considerare atunci când cursul clinic nu este ferm stabilit., Acestea includ:

  • semne Cerebeloase: Nystagmas, saccadic dysmetria, tulburari de anulare a vestibulo-oculare reflex, dystarthria, membrelor, ataxie, titubation, dyssenergia, afectarea verifica pe rebound testare, end-intenția trmeor, poziție largă, și dificultate cu tandem poziția și mersul.
  • semne Extracerebelare și boli asociate: 3,4 hipotensiune ortostatică, disfonie, distonie, semne piramidale și parkinsonism: MSA-C (cea mai frecventă ataxie degenerativă non-genetică).
  • distonie, Parkinsonism: mai multe SCA; boala Wilson și Neuroacantocitoza (NAC) într-o cohortă mai tânără.,
  • Action tremor, dysexecutive syndrome, neuropathy, Parkinsonism: Fragile-X tremor ataxia syndrome (FXTAS).
  • Chorea: Huntington disease, HD; DRPLA; SCA 17; Ataxia telangiectasia, AT; SCAs.1,2,3
  • Myoclonus and cognitive impairment: hepatic encephalopathy; CJD; anti-GAD syndrome; POLG (polymerase g) mutation.
  • Pyramidal signs, sensory loss: acquired myelopathies; genetic myelopathies ; Friedrich’s ataxia (FA); MS; NS.
  • Sensory loss, hyporeflexia: AR ataxias; SPN and SG („sensory ataxia”); GA; MF; AVED; NS.,
  • Cognitive and psychiatric: CJD; Wernicke- Korsakoff syndrome; some genetic ataxias including SCA 17 and those associated with inborn errors of metabolism; leukodystrophies; NS; Whipple’s disease.
  • Eye-movement abnormalities: MS; ataxias with oculomotor apraxia 1 and 2 (AOA1, AOA2); SCA 2; Whipple’s disease; Ataxia telangiectasia, AT; MF.
  • Visual loss: MS; AVED; SCA7; mitochondrial disorders.
  • Telagiectasias: AT.
  • Achilles xanthomas and early cataracts: Cerebrotendinous xanthomatosis, CTX.,

ce teste diagnostice sunt recomandate pentru evaluarea ataxiei?1,2

IRM cerebral este indispensabil. Poate dezvălui:

  • leziuni structurale și accidente vasculare cerebrale.
  • atrofia cerebelului și a trunchiului cerebral: procese cronice, cum ar fi ataxiile genetice.
  • semnal anormal și atrofie a ganglionilor bazali: boala Wilson; HD; tulburări mitocondriale; NAC.
  • Putaminal atrofie și cruce hyperintensity în pons („hot-cross bun” semn): MSA-C.
  • Mijlocul pedunculului cerebelos leziuni: FXTAS.,
  • anomalii ale materiei albe: SM; leucodistrofii cu debut la adulți (boala Alexander; Adrenoleucodistrofie, ALD).
  • anomalii ponderate la difuzie („ribboning cortical”) și modificări talamice simetrice (semn” pulvinar”): RMN-ul măduvei spinării CJD este sugerat pentru semnele mielopatice.,
  • Severă cablul de atrofie: FA; Alexandru bolii

în Plus, serul de testare poate fi indicată și este ghidată de evaluarea clinică și imagistică:

  • Primul nivel: chimia sângelui; testelor funcției renale și hepatice; amoniac; hemoleucogramă completă cu formulă leucocitară (CBC diff); ratele de sedimentare a hematiilor (VSH); anticorpi Antinucleari (ANA); tiroide și nivelurile de vitamina (vitamina B12, B1, E); acid folic; test de toleranță la glucoză; methylmalonic acid; infecțioase serologie (anticorpi HIV, boala Lyme anticorpi, RPR); electroforeza proteinelor Serice cu immunofixatoin (SPEP cu IFE).,testing is inconclusive): creatine kinase; lactate; pyruvate; α-fetoprotein (elevated in AT and AOA 2); fasting lipid profile; paraneoplastic antibodies (Hu, Yo, Ri, Ma, TA, CARP8, CV2, Tr, LEMS, MGLUR1, CRMP5, GQ1b, amphiphysin, PCA-2, NMDA, VGKC, ganglionic acetylcholine receptor antibodies); anti GAD65 antibodies; SSA, SSB antibodies (Sjögren’s antibodies); antigliadin antibodies (IgA and IgG); serum iron studies; alkaline phosphatase; thyroperoxidase (TPO) antibodies; 24 hour urine copper and zinc; serum copper and ceruloplasmin; urine heavy metals; Human T-Cell lymphotropic virus I, II; T.,cu ataxie și alte simptome, cum ar fi distonie, neuropatie periferică, afectări viscerale și cognitive): frotiu de sânge periferic pentru acanthocytes (pentru NAC); lizozomale ecran; plasmatice de aminoacizi; urină acizi organici; ser cetone; post foarte lung de acizi grași cu lanț (pentru ALD)

lichidul Cefalorahidian studii sunt obținute pentru paraneoplazic, mediată imun, infecțioase, inflamatorii și tulburări: proteine; glucoză; CBC dif; culturi; IgG sinteza, index, rata; benzilor oligoclonale; citologie; lactat; proteina 14-3-3; paraneoplazic anticorpi; encefalita virala panou; VDRL.,

scanarea CT sau PET a corpului poate fi indicată pentru a căuta malignitate ocultă. Testele suplimentare care pot fi utile în anumite setări includ studii EEG, electromiogramă și conducere nervoasă, studiu autonom sau somn (pentru a căuta REMBD). Biopsiile nervoase și musculare sunt utilizate pentru ataxiile mitocondriale suspectate sau biopsia creierului pentru leucodistrofii suspectate. Alte teste rareori indicate includ spectroscopia de rezonanță magnetică a creierului, scanarea SPECT a transportorului de dopamină (DaT) (de obicei anormală în MSA-C) sau teste genetice.,literatura de specialitate oferă o discuție detaliată a ataxiilor genetice. 6,7 pacientul trebuie sfătuit în mod corespunzător cu privire la implicațiile și costurile testării genetice înainte de a fi comandat. Testarea poate dezvălui:

  • mutații AD: SCAs (cea mai frecventă la nivel mondial este boala SCA 3 sau Machado-Joseph), DRPLA și ataxiile episodice rare (EA 1, EA 2).
  • mutații ale AR: au vârsta obișnuită de debut <20 ani, dar au fost raportate mutații ale FA, AT, AOA 2 cu debut ulterior; mutații POLG.
  • mutație legată de X (premutație în gena FMR1): FXTA.,
  • mutații ale ADN-ului mitocondrial.testele genetice specializate pentru erorile înnăscute ale metabolismului, leucodistrofiilor și tulburărilor de stocare ar trebui să fie ordonate dacă evaluarea ridică suspiciuni pentru aceste afecțiuni rare.

    ce se întâmplă dacă nu se identifică nicio cauză după teste extinse?

    un număr mare de ataxii sporadice nu par să aibă o etiologie identificabilă. Când a urmat în timp, aproximativ o treime din ILOCAs poate evolua la MSA-C1 mutații genetice neidentificate pot reprezenta restul acestor ataxii.

    cum sunt tratate ataxiile?,

    intervenții Specifice pentru dobândite ataxias includ steroizi și alte terapii imunomodulatoare pentru SREAT, paraneoplazic tulburări, și mediate imun ataxias. Atunci când este detectată o malignitate subiacentă, aceasta trebuie tratată. Dietele fără Gluten sunt indicate pentru GA. Agenții farmacologici specifici includ acetazolamida este utilizată pentru EA2, SCA 6 și vareniclină (Chantix®) pentru SCA 3.7 înlocuirea acidului biliar poate fi încercată pentru CTX.,măsurile de bun simț includ eliminarea condițiilor medicale generale; corectarea stărilor de deficiență; și tratamentul tulburărilor medicale generale care cauzează ataxie.

    Non-specifice farmacologice de agenți de potențiale beneficii includ amantadina, acid alfa-lipoic, buspirone, branchedchain amino acizi, creatina, coenzima Q10, vitamina E, fizostigmină, riluzol, și inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei. Tremorul cerebelos se poate îmbunătăți cu primidonă și antiepileptice; oscilopsia cu memantină și agoniști GABA; și spasticitatea cu medicamente anti-spasticitate centrale.,o abordare multidisciplinară este necesară în MSA-C, datorită unei multitudini de simptome motorii progresive și non-motorii. Terapiile de reabilitare trebuie oferite tuturor pacienților cu ataxie. Programele de exerciții continue au arătat rezultate pozitive.8

    rezumat

    abordarea diagnostică a ataxiilor cu debut la adulți trebuie să fie sistematică și ghidată de istoric și examinare. Ataxiile non-genetice pot implica o evaluare extensivă și costisitoare, care poate fi făcută într-un mod diferențiat. MSA-C este cea mai frecventă ataxie sporadică. ILOCA este un diagnostic de excludere.,un istoric familial pozitiv semnalează o tulburare genetică. Pacienții supuși testelor genetice trebuie sfătuiți în mod corespunzător.managementul eficient al tulburărilor ataxice necesită o abordare multidisciplinară care implică tratamentul medicamentos specific bolii și simptomatic, precum și măsuri de reabilitare.

    Retipărit cu permisiunea de la „Aria lui Broca,” newsletter-ul din Texas Neurologice Societate.

    Dr., Khemani este Asistent Universitar, Centrul Clinic de Tulburări de Mișcare, Departamentul de Neurologie și Neurotherapeutics la Universitatea din Texas Southwestern Medical Center din Dallas, Texas,