discuție

hemoragia după histerectomie este o complicație rară, dar care pune viața în pericol.1 în studiul nostru, 21 de pacienți (1, 3%) au avut hemoragie secundară printre 1613 histerectomii. Există puține rapoarte publicate despre incidența hemoragiei secundare după histerectomie. Holub și Jabor4 au raportat 2 cazuri (0,17%) de hemoragie secundară în seria lor de 1167 de pacienți cu histerectomie laparoscopică și histerectomie vaginală. Wilke și colab. 1 au raportat o incidență a hemoragiei secundare de 0.,23% după histerectomie vaginală și histerectomie laparoscopică. Într-un studiu anterior realizat de Bhattacharya și colab., 3 incidența hemoragiei secundare a fost de 0, 45% după histerectomii vaginale.incidența cumulativă a hemoragiei secundare este mai mare în studiul nostru decât incidența din studiile anterioare. O apariție rară a hemoragiei secundare, eșecul de a raporta la centrul în care a fost efectuată histerectomia sau nedocumentarea cazurilor poate fi motivul posibil pentru incidențele mai mici raportate în literatura de specialitate., Factorii posibili care pot juca un rol în hemoragia secundară sunt infecția bolții vaginale, hematomul bolții, tehnica chirurgicală slabă, inclusiv leziunile termice excesive prin electrocoagulare și reluarea timpurie a activității fizice. Un alt motiv posibil pentru rata mai mare de hemoragie secundară în studiul nostru este tehnica noastră de conservare a arcului ligamentelor uterosacrale, care include mai mult țesut cervical și poate avea o șansă mai mare de sângerare.,tlh este o tehnică fezabilă și sigură în cazurile de uter mărit, care permite evitarea laparotomiei cu beneficii evidente pentru pacienți.5 dimensiunea uterului a fost semnificativ mai mare în rândul pacienților din grupul de hemoragie secundară. Vascularitatea ridicată și vasele de dimensiuni mari pot fi responsabile pentru incidența crescută a hemoragiei secundare în uterele de dimensiuni mari.sursa de sângerare în hemoragia secundară poate fi din vasele uterine sau din vasele cervicale/vaginale descendente., Deoarece sursa de sângerare a fost din vasele uterine în doar 2 cazuri în studiul nostru, se pare că utilizarea unei surse de energie pentru vasele uterine este puțin probabil să crească incidența hemoragiei secundare după TLH. Ocazional, pseudoaneurismul arterei uterine poate provoca sângerări vaginale grele întârziate după histerectomie laparoscopică.6

energia monopolară a fost utilizată pentru culdotomie la toți pacienții din grupul TLH. Utilizarea energiei termice poate duce la creșterea leziunilor tisulare ale manșetei vaginale.2 sângerarea bolții a fost responsabilă de hemoragia secundară în 19 din 21 de cazuri., Prin urmare, utilizarea unei surse de energie pentru seif poate fi responsabilă pentru incidența mai mare a hemoragiei secundare după TLH. Poate fi recomandabil să se reducă la minimum utilizarea energiei termice, astfel încât țesutul să nu fie suprasolicitat.2

tehnica închiderii bolții vaginale poate contribui, de asemenea, la apariția hemoragiei secundare. Reich7 recomandă închiderea laparoscopică a bolții vaginale cu McCall culdeplasty pentru o bună susținere a bolții vaginale. Prima sutură aduce ligamentele uterosacrale, ligamentul cardinal și fascia vaginală posterioară împreună pe linia mediană., Restul vaginului și fascia pubocervicovesiculară suprapusă sunt închise vertical cu 1 sau 2 suturi întrerupte de Vicril nr. Cu toate acestea, în studiul nostru suturii vaginale fost închis vaginal într-o continuă nonlocking moda vertical sau transversal moda cu Nr 1-0 Polysorb, Vicryl, sau Dexon. Seiful a fost inspectat laparoscopic la sfârșitul procedurii și a fost asigurată hemostaza completă. Într-un studiu realizat de Uccella et al,6 rata sângerării vaginale postoperatorii a fost mai mică după închiderea manșetei transvaginale decât după suturarea laparoscopică a manșetei., A existat o nevoie mai mică de rezutare a manșetei vaginale atunci când s-a efectuat închiderea transvaginală în comparație cu închiderea laparoscopică.intervalul de timp dintre histerectomie și debutul hemoragiei secundare a variat între 3 și 22 de zile. Pentru puținele cazuri raportate în literatură, intervalul de timp a variat de la 3 la 18 zile.1,2,4

în studiul nostru am folosit ambalajul vaginal pentru a controla hemoragia secundară care apare din manșeta vaginală. Ambalajul Vaginal trebuie să fie suficient de strâns pentru a opri sângerarea, deși este neplăcut pentru pacient fără anestezie., În primele câteva cazuri am examinat pacientul în timp ce se afla sub anestezie generală de scurtă durată după ambalare pentru a determina dacă sângerarea sa oprit complet. Mai târziu, am constatat că nu este necesar dacă pachetul a fost uscat și a întrerupt această practică. Ambalajul a fost de obicei eliminat după 24 de ore. Majoritatea pacienților ar putea fi tratați numai cu ambalaj vaginal, iar această constatare implică faptul că sursa de sângerare ar putea fi din manșeta vaginală. Orice sângerare activă care nu poate fi controlată prin ambalare poate fi asigurată cu sutură., Într-un alt studiu, sângerarea manșetei vaginale în 3 cazuri a fost gestionată prin repararea și ambalarea vaginală fără re-explorare sau transfuzie laparoscopică.4 chirurgia laparoscopică la pacienții cu sângerare postoperatorie după histerectomie este fezabilă și poate fi recomandată dacă sursa sângerării nu poate fi identificată prin examen vaginal sau dacă simptomele indică faptul că sursa sângerării este intraabdominală.4 laparoscopia oferă o mărire bună, ceea ce permite o inspecție mai atentă, precum și o utilizare mai precisă a coagulării bipolare sau a suturii pentru gestionarea hemoragiei.,1 în studiul nostru, un pacient a suferit coagularea laparoscopică a arterei uterine după TLH. Embolizarea arterială terapeutică de urgență este o procedură minim invazivă sigură și eficientă pentru pacienții la care se dezvoltă hemoragie postoperatorie după operația laparoscopică ginecologică.9 în studiul nostru, un pacient cu hemoragie secundară în grupul TLH a suferit embolizarea arterei uterine de două ori. Dehiscența bolții vaginale este una dintre complicațiile rare după histerectomie.10 în studiul nostru, nu am întâlnit niciun caz de dehiscență a bolții vaginale., Utilizarea minimă a diatermiei pe boltă și tehnica suturii vaginale, care a inclus țesutul pericervical, poate fi motivul pentru care nu apare dehiscența bolții.cauza exactă a incidenței crescute a hemoragiei secundare după TLH nu este cunoscută. Putem presupune că aplicarea energiei termice la țesuturi poate provoca mai multă necroză tisulară și devascularizare decât culdotomie ascuțită în histerectomiile abdominale și vaginale., Tratamentul hemoragiei secundare prin abordarea vaginală sub formă de ambalare, suturare și drenaj al hematomului pare a fi fezabil ca o intervenție inițială pentru controlul sângerării. În plus, trebuie să aveți grijă în timp ce efectuați TLH în utere mari și să limitați utilizarea excesiv de entuziastă a energiei termice. TLH este încă recomandat pentru Histerectomia abdominală din cauza avantajelor evidente.10, -12

limitarea acestui studiu este că este un studiu observațional retrospectiv. Sunt necesare studii prospective randomizate controlate pentru a valida rezultatele noastre.