„Lucrurile pe care le Fac pentru Nici un Motiv” (TWDFNR) seria recenzii practici care au devenit părți comune de îngrijire în spital, dar care pot oferi o valoare mică pentru pacienții noștri. Practicile revizuite în seria TWDFNR nu reprezintă concluzii” alb-negru” sau standarde de practică clinică, ci sunt menite ca un loc de plecare pentru cercetare și discuții active între spitaliști și pacienți. Vă invităm să luați parte la această discuție., https://www.choosingwisely.org/

anticoagularea Orală (OAC) este frecvent prescris pentru pacienții cu fibrilație atrială, tromboembolism venos (TEV), mecanice și valvelor inimii (MHVs) pentru învățământul primar și secundar tromboembolismului de prevenire. Atunci când pacienții necesită o intervenție chirurgicală sau o procedură invazivă, anticoagulantele „punte” (de exemplu, enoxaparină) sunt administrate în mod obișnuit în timpul perioadei de întrerupere a OAC pentru a reduce riscul tromboembolic., Această practică provine din mici studii observaționale și opinii ale experților, care au influențat mai multe orientări clinice, în ciuda lipsei de dovezi de înaltă calitate.,cient studii randomizate de periprocedural punte la pacienții cu TEV și MHVs lipsesc, dovezile disponibile este în concordanță cu constatările de la PODUL proces, care ghidează următoarele recomandări generale: (1) de a evita inutile periprocedural întreruperi de OAC, mai ales pentru scăzut riscul de sângerare proceduri; (2) a se evita administrarea de periprocedural punte anticoagulant la pacienții cu mic până la moderat risc tromboembolic; (3) la pacienții cu mare risc tromboembolic individual evaluarea pacient-specifice și proceduri specifice riscurile hemoragice comparativ tromboembolice riscuri.,un bărbat în vârstă de 75 de ani cu antecedente de hipertensiune arterială, diabet zaharat și fibrilație atrială este admis pentru repararea chirurgicală a unei fracturi intertrochanterice stângi mărunțite. A suferit o cădere mecanică la nivelul solului fără pierderea cunoștinței. La momentul inițial, el neagă orice durere toracică, dispnee la efort sau schimbare recentă a toleranței sale la efort. O examinare fizică este notabilă pentru semnele vitale stabile, ritmul cardiac neregulat și o extremitate inferioară stângă scurtată și rotită extern, cu o sensibilitate deosebită la palpare și o gamă de mișcare., Pacientul ia warfarină pentru profilaxia AVC pe baza unui scor CHA2DS2VaSc de 4 puncte. Raportul internațional normalizat (INR) este de 1,9 la admitere, iar intervenția chirurgicală este planificată în 48 de ore, odată ce pacientul este „curățat medical.”Va beneficia acest pacient de anticoagularea punții periprocedurale?,OAC este prescris în mod obișnuit pacienților cu fibrilație atrială, tromboembolism venos (TEV) și valve cardiace mecanice (MHVs) pentru prevenirea primară sau secundară a evenimentelor tromboembolice, cu mai mult de 35 de milioane de prescripții scrise anual numai în Statele Unite.1 Mulți dintre acești pacienți vor necesita o întrerupere temporară a OAC pentru o intervenție chirurgicală sau o procedură invazivă.,2 ca urmare, pacienții pot fi tratați cu anticoagulante cu acțiune scurtă sau „punte”, cum ar fi heparina cu greutate moleculară mică (LMWH), pentru a minimiza durata întreruperii anticoagulării și pentru a reduce teoretic riscul tromboembolic. Motivul pentru punerea în legătură a rezultat din studiile observaționale mici și din opinia experților care au perceput riscul tromboembolic estimat ca fiind mai mare decât riscul estimat de sângerare.3-5 un astfel de exemplu a estimat că riscul de ETV a crescut de 100 de ori postoperator, în timp ce administrarea heparinei a dublat doar riscul de sângerare.,3 în plus, ghidurile de practică clinică publicate de American Heart Association, American College of Cardiology, European Heart Rhythm Society și American College of Chest Physicians recomandă când și cum să inițieze anticoagularea. Clinicienii au adoptat pe scară largă aceste recomandări, în ciuda unui număr insuficient de dovezi justificative de înaltă calitate.,6,7

de ce anticoagularea PERIPROCEDURALĂ „punte” este mai dăunătoare decât utilă

pacienții supuși unei proceduri chirurgicale sau invazive pot necesita o întrerupere a OAC pentru a minimiza riscul de sângerare periprocedurală. Decizia de întrerupere a OAC ar trebui să se bazeze, în general, pe riscul de sângerare specific procedurii. Procedurile cu risc scăzut de sângerare, cum ar fi chirurgia cataractei, biopsia dermatologică (inclusiv Mohs), artrocenteza, endoscopia gastrointestinală diagnostică și implantarea stimulatorului cardiac pot fi efectuate în siguranță fără întreruperea OAC.,5,7 în ciuda dovezilor care susțin siguranța continuării OAC periprocedurală, întreruperile inutile ale OAC rămân obișnuite și sunt asociate cu creșterea rezultatelor adverse.8 studiul de control al vânătăilor a comparat OAC neîntreruptă cu OAC întreruptă cu o punte periprocedurală pentru implantarea stimulatorului cardiac sau a defibrilatorului la o populație cu risc tromboembolic moderat până la ridicat. Neîntreruptă OAC grup cu experiență semnificativ mai puține buzunar hematoame, hematom evacuări, și spitalizări prelungite (risc relativ 0.19-0.24; P < .,05) fără evenimente tromboembolice semnificativ crescute, subliniind beneficiile potențiale ale acestei abordări.Cu toate acestea, multe proceduri chirurgicale și invazive justifică întreruperea OAC din cauza riscului inerent de sângerare al procedurii sau a altor considerente logistice. Procedurile asociate cu un risc crescut de sângerare includ chirurgia urologică (cu excepția litotripsiei cu laser), chirurgia pe organe extrem de vasculare (de exemplu, rinichi, ficat, splină), rezecția intestinului, chirurgia cardiacă și chirurgia intracraniană sau spinală.,7 în mod alternativ, unele proceduri cu risc acceptabil de sângerare scăzut (de exemplu, colonoscopie) sunt efectuate de rutină în timpul unei întreruperi a OAC datorită faptului că poate fi necesară o intervenție cu risc ridicat de sângerare în timpul procedurii (de exemplu, polipectomie). Această abordare poate fi preferabilă atunci când este necesară o cantitate semnificativă de pregătire (de exemplu, pregătirea intestinului) și poate fi o utilizare mai eficientă a resurselor medicale prin evitarea procedurilor repetate.,

Punte Anticoagulant Nu Reduce Semnificativ Evenimentele Tromboembolice

mai Multe studii observaționale și o meta-analize au demonstrat în mod constant scăzut tromboembolism eveniment rate fără concludente beneficiază de reducerea anticoagulant (Tabelul 1).10-13 deși aceste studii slabe metodologic și consensul experților au servit drept bază pentru recomandările orientative, consensul începe să se schimbe pe baza rezultatelor studiului BRIDGE.,4,5,14,15

BRIDGE a fost un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, la pacienții cu fibrilație atrială (n = 1884) care au necesitat întreruperea OAC pentru intervenții chirurgicale cu risc scăzut, ambulatorii sau proceduri invazive (de exemplu, endoscopie gastrointestinală, cateterizare cardiacă). În special, tromboembolism evenimente au fost rare, și nu a fost nici o diferență semnificativă în tromboembolism evenimente dintre pacienții randomizați la placebo sau de corespondență cu HGMM (cu 0,4% față de 0,3%, respectiv; P = .73).,14 cu toate acestea, proporția pacienților înrolați cu cel mai mare risc tromboembolic (adică scorul CHADS2 5-6 sau atac ischemic tranzitor și/sau accident vascular cerebral anterior) a fost scăzută, indicând un beneficiu subestimat la acești pacienți. Hemoragiile majore au fost semnificativ reduse la pacienții care au renunțat la anticoagularea în punte (1,3% față de 3,2%; RR 0,41; interval de încredere 95%, 0,20-0,78; p = .005), deși sângerarea a apărut mai frecvent decât tromboembolismul în ambele grupuri.,

chiar dacă studiile randomizate care evaluează siguranța și eficacitatea punții pentru TEV sau MHV nu au fost finalizate, dovezile nu lipsesc în întregime.16,17 un studiu observațional riguros limitat la o cohortă VTE (tromboză venoasă profundă a extremității superioare sau inferioare și/sau embolie pulmonară) a analizat efectele punții la pacienții cu o întrerupere oac chirurgicală sau invazivă legată de procedură., Pacienții au fost stratificați în conformitate cu schema de stratificare a riscului ghid perioperator al Colegiului American al medicilor toracici, iar majoritatea evenimentelor TEV (≥93%) au avut loc cu mai mult de 12 luni înainte de întreruperea OAC.7 Important, studiul a constatat o diferență nesemnificativă în tromboembolism evenimente între pacienții care au fost completate și cei care nu au fost (0.0% comparativ cu 0,2%, respectiv; P = .56), o rată foarte scăzută a evenimentelor tromboembolice globale (0, 2%) și o lipsă de corelație între evenimente și categoria de stratificare a riscului.,17 cu alte cuvinte, toate evenimentele tromboembolice au apărut în grupurile cu risc scăzut și moderat, care includ pacienți care nu justifică reducerea conform ghidurilor actuale. Sângerările relevante clinic au apărut la 17 (0, 9%) din 1812 pacienți studiați. În special, articolul 15 alineatul (2.7%) de 555 pacienții tratați cu punte suferit din punct de vedere clinic relevante sângerare comparativ cu 2 (0.2%) din 1257 pacienții renunțarea la reducerea efectului anticoagulant.,

Riscul De Sângerare de Punte Anticoagulant de multe ori mai mari decât Potențialele Beneficii

primele studii observaționale pe LMWH de corelare a demonstrat că evenimentele tromboembolice sunt rare (0.4% -0.9%), în timp ce sângerările majore au loc evenimente de până la 7 ori mai des (0.7%-6.7%).10-12 studiul BRIDGE a demonstrat evenimente tromboembolice relativ scăzute (0, 3%). La pacienții tratați cu LMWH în punți, hemoragiile majore (3, 2%) au apărut de 10 ori mai frecvent decât tromboembolismul.14 de asemenea, într-un studiu de cohortă VTE, Clark și colab.,17 a demonstrat „un risc de sângerare de 17 ori mai mare, fără o diferență semnificativă în rata TEV recurente” la pacienții cu punte heparină, comparativ cu cei care nu au fost. Având în vedere că ETV recurente și evenimente de sângerare majoră au caz similar-ratele de fatalitate,18 aceste creșteri în evenimente de sângerare majoră fără reduceri în evenimente tromboembolice inconfundabil sfat raportul risc–beneficiu brusc spre un risc crescut de a face rău.

când este posibilă reducerea anticoagulării?,

Recunoscând lipsa de studii clinice prospective evaluarea punte pentru TEV sau MHVs și preponderența pacienților cu nivel scăzut și moderat de risc tromboembolic înscriși în POD, este plauzibil faptul că pacienții cu un nivel ridicat de risc tromboembolic (de exemplu, mecanic valvă mitrală, CHA2DS2VaSc scor ≥7, TEV apariția în termen de 3 luni) care au risc scăzut de sângerare ar putea beneficia de punte., Cu toate acestea, până când studiile randomizate controlate sunt finalizate în aceste populații cu risc ridicat sau sistemele de stratificare a riscului sunt derivate și validate, decizia de a elimina pacienții cu un risc tromboembolic ridicat perceput rămâne incertă. Luarea în considerare a factorilor de risc hemoragic specifici pacientului și specifici procedurii (Tabelul 2) trebuie comparată cu factorii de risc tromboembolic specifici pacientului și specifici procedurii pentru a obține o evaluare individualizată a raportului risc-beneficiu.

ce ar trebui să faceți în schimb?,

în primul rând, determinați dacă întreruperea oac periprocedurală este necesară pentru pacienții cu OAC cronică din cauza fibrilației atriale, a TEV sau a MHVs. Evitați întreruperea nejustificată a OAC discutând necesitatea întreruperilor OAC cu chirurgul sau proceduralistul, mai ales dacă intervenția chirurgicală este asociată cu un risc scăzut de sângerare și pacientul are un risc tromboembolic ridicat., Atunci când o întrerupere a OAC periprocedurală este justificată, trebuie evitată punerea în legătură la majoritatea pacienților, în special la cei cu risc tromboembolic scăzut până la moderat sau cu risc crescut de sângerare, conform schemei actuale de stratificare a riscului.Administrarea Periprocedurală a anticoagulantelor orale directe (Doac) este diferită de cea a warfarinei. Durata întreruperii DOAC este determinată de riscul procedural de sângerare, de timpul de înjumătățire al medicamentului și de clearance-ul creatininei pacientului., Deși farmacocinetica DOACs permit, în general, pentru întreruperi scurte (de exemplu, de 24-48 de ore), mai intreruperi (de exemplu, 96-120 de ore) se justifică înainte de a mari riscul de sângerare proceduri, atunci când medicamentul de înjumătățire este prelungit (de exemplu, dabigatran), și la pacienții cu insuficiență renală. Anticoagularea parenterală a punții nu este recomandată în timpul întreruperilor DOAC scurte și nu se recomandă înlocuirea unui DOAC în locul LMWH pentru punte., The 2017 Colegiul American de Cardiologie Expert consens cale de decizie oferă periprocedural oac de orientare întrerupere pentru fibrilatie atriala, cu multe principii aplicabile altor indicații OAC.15am dezvoltat un ghid instituțional care oferă clinicienilor o abordare structurată a reducerii OAC care îi îndepărtează de o punte inadecvată și îi ajută să ia decizii atunci când lipsesc dovezi. Procesul decizional comun reprezintă o altă metodă eficientă pentru pacienții și clinicienii bine informați pentru a ajunge la o decizie de punte convenită de comun acord.,

recomandări

  • evitați întreruperile periprocedurale inutile ale OAC, în special pentru procedurile cu risc scăzut de sângerare.
  • evitați administrarea anticoagulantelor în punți la pacienții cu risc tromboembolic mic până la moderat în timpul întreruperilor OAC periprocedurale.
  • la pacienții cu risc tromboembolic ridicat, este necesară o evaluare individualizată a riscurilor de sângerare specifice pacientului și specifice procedurii, comparativ cu riscurile tromboembolice, atunci când se ia în considerare administrarea anticoagulantă în punți.,

concluzie

revenind la cazul de deschidere, pacientul necesită o întrerupere a anticoagulării și corectarea INR înainte de intervenția chirurgicală. Deoarece scorul CHA2DS2VaSc de 4 nu îl clasifică drept un risc tromboembolic ridicat, anticoagularea punții trebuie evitată. La majoritatea pacienților tratați cu OAC, anticoagularea în punte nu reduce evenimentele tromboembolice și este asociată cu creșterea sângerărilor majore. Întreruperile anticoagulante inutile trebuie evitate în cazul procedurilor asociate cu risc scăzut de sângerare., Întreruperea tratamentului nu trebuie administrată la majoritatea pacienților care necesită întreruperea tratamentului anticoagulant periprocedural.credeți că aceasta este o practică cu valoare scăzută? Este acesta cu adevărat un „lucru pe care îl facem fără niciun motiv”? Distribuiți ceea ce faceți în practica dvs. și alăturați-vă conversației online, retweeting-o pe Twitter (#TWDFNR) și plăcându-i pe Facebook. Vă invităm să propuneți idei pentru alte subiecte” lucruri pe care le facem fără motiv ” prin e-mail .

dezvăluire: autorii nu raportează niciun conflict de interese relevant pentru acest articol.