sunteți medic primar care a văzut un bărbat de 53 de ani care a fost examinat acum 2 zile într-un departament de urgență pentru un episod de sincopă. El a fost de așteptare într-o coadă lungă, atunci când el a simțit lightheaded și greață, apoi a pierdut cunoștința, cu nici o activitate de convulsii asistat. A fost sănătos, fără boli cardiace sau neurologice cunoscute., În departamentul de urgență, semnele vitale și constatările sale privind examinările cardiace și neurologice au fost normale, precum și numărul de sânge, concentrația de glucoză din sânge și electrocardiograma 12 plumb. El a fost dat nici un diagnostic, iar el este acum îngrijorat de ceea ce a cauzat acest episod și dacă se va repeta. Dintre numeroasele cauze ale sincopului, vă întrebați care ar trebui căutat la acest pacient.
„diagnosticul diferențial” se referă la metodele prin care luăm în considerare posibilele cauze ale constatărilor clinice ale pacienților înainte de a face diagnostice finale.,1, 2 în centrul său, diagnosticul diferențial implică acte de selecție: luăm în considerare boala unui pacient și alegem ce tulburări să urmăm în continuare. Există cercetări de înaltă calitate care ar putea ghida selecțiile noastre, cum ar fi dovezi despre frecvența tulburărilor care pot provoca probleme clinice precum sincopa? Dacă da, nu ar fi minunat dacă cineva ar găsi-o, ar rezuma-o și ne-ar spune despre ea?,
Începând cu această problemă, Medicina Bazată pe Dovezi va face doar asta—cauta cele mai bune dovezi noi despre diagnostic diferențial, deoarece este publicat, pune-l prin același proces riguros folosite pentru alte tipuri de dovezi,3 și publică un rezumat structurat cu un clinice comentariu.,ty criterii:
-
studiul trebuie să raporteze o cohortă (consecutive sau eșantion aleatoriu) din pacienții care se prezintă cu un similare, inițial nediagnosticate, dar bine definite clinic problemă
-
stabilirea clinice trebuie să fie bine descris
-
diagnostic de evaluare trebuie să fie atât de bine descrise și credibil
-
Pentru ≥80% dintre pacienții evaluați, fie diagnosticul trebuie să fie stabilit (prin investigație corespunzătoare), sau pentru reducerea la minimum a ratat diagnostice, trebuie să existe o urmărire de minimum 1 luna de tulburări acute și ≥1 an pentru repetate sau cronice, tulburări de.,dincolo de aceste elemente fundamentale, se va prefera studiile care utilizează metode mai puternice pentru a reduce prejudecățile, inclusiv modele prospective, criterii de diagnostic explicite și evaluări standardizate aplicate unui număr suficient de pacienți. Orice problemă clinică s-ar putea califica, dar se va prefera studierea problemelor care, în opinia editorilor, sunt cele mai relevante pentru cititorii vizați ai revistei noastre, în special pentru cei aflați în îngrijirea primară.
în acest număr, articolul abstractizat despre sincopă de Ammirati și colab ilustrează bine aceste criterii.,4 sincopa este frecventă în practică, cu numeroase cauze (1 liste de text >50),5 variind de la leșin simplu la aritmii care pun viața în pericol.
gama de strategii de diagnosticare este de asemenea mare, așa cum poate fi incertitudinea noastră cu privire la testele care ar fi cele mai bune. Deși un text standard poate enumera posibilitățile de diagnostic, dovezi de înaltă calitate despre diagnosticul diferențial ne pot spune despre probabilitățile tulburărilor care provoacă sincopă.,principalele rezultate ale cercetărilor privind diagnosticul diferențial pot fi exprimate ca număr și procente de pacienți care au descoperit că au fiecare tulburare de bază. De exemplu, în studiul de Ammirati et al, de 195 pacienților cu sincopă la orice de 9 Italian de spitale comunitare, vom găsi că 69 (35%) au fost diagnosticați cu neurovasculare reflex tulburări. Din această frecvență de 35% în întregul eșantion, putem estima probabilitatea bolii de tulburări reflexe neurovasculare pentru orice pacient 1 din eșantion să fie de 0,35 sau 35%., În general, condițiile diagnosticate frecvent vor avea probabilități relativ ridicate ale bolii în studiu, în timp ce cele rareori diagnosticate vor avea probabilități scăzute ale bolii.putem folosi probabilitățile de boală ale studiului ca puncte de plecare pentru estimarea probabilității pretestului la pacienții noștri și apoi să ajustăm aceste probabilități, luând în considerare caracteristicile pacienților noștri sau practicile noastre.6 de exemplu, studiul realizat de Ammirati et al raportează probabilități de boală de 35% pentru tulburările reflexului neurovascular și 21% pentru tulburările cardiace., Scenariul istoricul pacientului (starea prelungită, apoi simptomele premonitorii, apoi sincopa) sugerează o cauză reflexă neurovasculară, ceea ce ridică probabilitatea pretestului unei tulburări reflexe neurovasculare pentru acest pacient. Absența constatărilor cardiace asupra istoricului, examinării și electrocardiogramei scade probabilitatea tulburărilor cardiace pentru acest pacient.odată ce le avem, probabilitățile de pretestare pot ajuta cu 3 decizii de diagnosticare. În primul rând, probabilitățile pretest ne pot ajuta să decidem dacă să urmărim tulburări specifice ca explicații pentru boala pacientului nostru., O strategie sensibilă este de a alege cea mai probabilă tulburare ca „diagnostic de lucru” pe care intenționăm să o confirmăm și apoi să selectăm din tulburările rămase acele câteva care sunt probabile, grave și suficient de tratabile pentru a fi „alternativele active” pe care intenționăm să le excludem.7 aceste selecții (diagnostic de lucru și alternative active) formează lista scurtă a diagnosticului nostru diferențial inițial și vom urmări mai întâi aceste tulburări. Dacă lista scurtă nu ne conduce la un diagnostic, am putea lua în considerare alte tulburări cu probabilități mai mici., În al doilea rând, putem folosi probabilități pretest atunci când alegem ce teste de diagnostic să folosim sau când interpretăm rezultatele acestora.8 În al treilea rând, le putem folosi și atunci când decidem dacă renunțăm la orice testare și continuăm tratamentul.7, 8
dar de ce ar trebui să ne deranjăm folosind dovezi pentru diagnosticul diferențial? De ce să nu ne bazăm doar pe experiența noastră clinică atunci când estimăm probabilitatea pretestării? Amintirile noastre de caz sunt la fel de apropiate ca gândurile noastre și sunt calibrate direct la practicile noastre., Dar folosirea cazurilor amintite ne cere să avem suficientă experiență cu această problemă (zeci sau sute de cazuri) și să putem aminti cu exactitate această experiență.6 mai multe prejudecăți pot distorsiona frecvențele pe care le estimăm din cazurile amintite,9, 10, deoarece avem tendința de a aminti cazuri individuale de numărător izbitoare sau recente, fără numitorii corespunzători.
Nu putem și nu ar trebui să oprim utilizarea cazurilor amintite pentru a estima probabilitatea pretestului. Totuși, este logic să știm când amintirile noastre pot fi predispuse la ignoranță sau părtinire., De exemplu, atunci când am avut puțină sau deloc experiență anterioară cu o problemă sau când este raportată o problemă clinică recent descrisă, avem nevoie de dovezi externe pentru a educa estimările noastre de probabilitate pretest. Alternativ, când am schimbat recent setările de practică sau când am diagnosticat recent o cauză neobișnuită pentru o problemă clinică, dovezile externe ne pot ajuta să recalibrăm estimările noastre de probabilitate de pretest., În plus, atunci când este publicată o nouă cercetare importantă despre diagnosticul diferențial, trebuie să o examinăm pentru a decide dacă să recalibrăm estimările noastre stabilite de probabilitate pretest.prin adăugarea „diagnosticului diferențial” la familia sa de dovezi, medicina bazată pe dovezi își propune să servească toate aceste nevoi, în special ultima-ținând pasul cu noile cercetări. Sperăm că această nouă sosire vă va ajuta să devină mai bine și mai rapid la estimarea probabilităților pretest și selectarea diagnostice diferențiale.
- ↵
Sox HC, Blatt MA, Higgins MC, și colab., Luarea deciziilor medicale. Boston: Butterworth, 1988.
- ↵
Barondess JA, Carpenter CC, editori. Diagnostic diferențial. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994.
- ↵
Sackett DL, Haynes RB. 13 pași, 100 persoane, și 1 000 000 mulțumesc . ACP J Club 1997 iulie-august;127: A14.
- ↵
- ↵
un algoritm simplu a îmbunătățit performanța diagnostică la pacienții care prezintă sincopă . Medicina Bazata Pe Dovezi 2000 Nov-Dec;5:191., Rezumatul lui Ammirati F, Colivicchi F, Santini M, în numele anchetatorilor studiului OESIL. Diagnosticarea sincopei în practica clinică. Implementarea unui algoritm de diagnostic simplificat într—un studiu prospectiv multicentric-studiul OESIL 2 (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio). Eur Heart J 2000; 21: 935-40.
- ↵
Adler SN, Gasbarra DB, Adler-Klein D. un manual de buzunar de diagnostic diferențial. Ediția a 4-a. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2000.,
- ↵
Richardson WS. De unde provin probabilitățile de pretestare? . Medicina Bazată Pe Dovezi 1999 Mai-Iunie;4:68-9.
- ↵
Richardson WS, Wilson MC, Guyatt GH, et al, pentru Medicina Bazată pe Dovezi Grup de Lucru. Ghidurile utilizatorilor pentru literatura medicală. XV.cum se utilizează un articol despre probabilitatea bolii pentru diagnosticul diferențial. JAMA 1999; 281: 1214-9.
- ↵
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, și colab., editori. Medicina bazată pe dovezi: cum să practici și să înveți EBM. Ediția a 2-a., Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.