Sursă de Caz
Transmiterea M. tuberculosis este un exemplu clasic de un aer infectat.31 în aproape toate cazurile, infecția tuberculoasă este dobândită prin inhalarea unuia sau mai multor bacili tuberculoși conținute într-o particulă aeriană suficient de mică (1 până la 5 µm) pentru a ajunge la o alveolă. Pentru ca o persoană cu tuberculoză să fie infecțioasă, organismele trebuie să aibă acces la aerul din mediu și să fie aerosolizate. În general, aceasta înseamnă că numai pacienții cu tuberculoză pulmonară pot fi considerați infecțioși., Cu toate acestea, particulele respirabile care conțin M. tuberculosis pot fi rareori generate din alte surse (de exemplu, irigarea unui abces tuberculos).32 După aerosoli secreții respiratorii sunt expulzați din nas sau gura, de conținutul lor de apă se evaporă rapid, lăsând doar un mic reziduu de substanță solidă—picăturii nucleu—care pot include bacilii tuberculosi și care pot rămâne suspendate în aer timp de mai multe ore.,33 un singur bacil dintr-un nucleu mic de picături este mai periculos decât mai mulți bacili din particule aeriene mai mari, care, atunci când sunt inhalate, se depun în căile respiratorii, mai degrabă decât în Alveole și care apoi sunt îndepărtate rapid prin clearance-ul mucociliar sau ucise.tusea este cel mai eficient mecanism de generare a aerosolilor care creează nuclee de picături, dar nu este singurul mecanism., Expirator de manevre, altele decât tuse—cum ar fi strănutul, strigând, cântând, și vorbind cu voce tare—toate implică, într-o mai mare sau mai mică măsură, accelerarea bruscă de aer necesar să perturbe o suprafață de lichid sau mucoase fire, astfel prin aerosolizarea particule. Secrețiile subțiri, apoase, sunt mai ușor fragmentate în picături mici respirabile decât mucusul mai vâscos. În general, cu cât este mai mare volumul secrețiilor respiratorii, cu atât este mai mare numărul de picături potențial infecțioase., Riley și colegii de lucru34 au demonstrat o variabilitate marcată a potențialului infecțios al pacienților cu tuberculoză care, în parte, ar putea fi legată de severitatea tusei. Un pacient cu tuberculoză excepțional de infecțioasă nu numai că a avut tuberculoză pulmonară severă, ci și laringită tuberculoasă. Sa calculat că acest pacient a fost la fel de contagios ca un copil cu rujeolă este la alți copii susceptibili. Studii similare efectuate de Escombe și colegii, 35 care au descris infecțiozitatea pacienților infectați cu HIV cu tuberculoză, au raportat că infecțiozitatea a fost foarte eterogenă., Din 97 de pacienți (118 internări) internați într-o secție de tuberculoză HIV, 10 au provocat 90% din infecțiile la cobai expuși la aer epuizat din secție. Dintre cei 10 pacienți infecțioși, 6 au avut tuberculoză MDR care a fost tratată inadecvat; pe lângă faptul că a avut tuberculoză MDR, frotiul sputei a fost pozitiv și fiind în tratament suboptimal, ambele au contribuit la gradul de infecțiozitate. De asemenea, într-un studiu al contactelor casnice ale pacienților cu tuberculoză, probabilitatea de transmitere a fost mai mică dacă cazul sursă a fost infectat cu HIV și a avut un număr de celule T CD4 mai mic de 250/µL.,36 în studiul respectiv, efectul HIV și imunodeficienței a fost mai mare decât s-ar putea explica prin diferențele în ceea ce privește statusul frotiului, tratamentul întârziat sau prezența leziunilor cavitare. Chiar și atunci când se ia în considerare sarcina bacilară, există o variabilitate substanțială inexplicabilă a infecțiozității. Jones-Lopez și colleagues37 folosit un aer-dispozitiv de prelevare a capta M. tuberculosis în expirat (scuipat) de aer și a arătat că contagiozitate a fost asociat cu prezența de cultivabile organisme în eșantion de aer., Descoperirea organismelor în aerul expirat a fost destul de variabilă de la pacient la pacient și nu sa corelat cu rezultatele frotiului sputei.manevrele Simple, cum ar fi acoperirea gurii în timpul tusei, pot reduce formarea nucleelor picăturilor prin devierea picăturilor din fluxul de aer. În mod similar, o mască purtată de pacient este eficientă deoarece particulele sunt prinse în timp ce sunt încă mari, înainte ca conținutul de apă să se evapore., Măștile (respiratoarele de particule de unică folosință) purtate de persoanele expuse la o sursă infecțioasă sunt mai puțin eficiente decât măștile purtate de pacienți, deoarece majoritatea nucleelor picăturilor din aer sunt mult mai mici decât picăturile lor părinte. Cu toate acestea, măștile bine construite și potrivite sunt foarte eficiente în îndepărtarea particulelor respirabile de 1 până la 5 µm38 (a se vedea, de asemenea, Capitolul 11).un al doilea factor al cazului sursă care trebuie luat în considerare la determinarea infecțiozității este numărul de organisme conținute în plămâni., Acest lucru poate fi dedus din amploarea și morfologia bolii, determinată de radiografia toracică și estimată mai direct prin examinarea microscopică a sputei. Canetti a demonstrat că populația bacilară a leziunilor tuberculoase variază foarte mult, în funcție de morfologia leziunii.39 numărul de bacili în leziunile nodulare solide variază de la 102 la 104 organisme, în timp ce în leziunile cavitare, populațiile sunt de ordinul a 107 până la 109 bacili., Loudon și Spohn, 40, printre altele, au demonstrat că prevalența reactoarelor de tuberculină în rândul contactelor tinere ale pacienților cu tuberculoză nou descoperită a crescut pe măsură ce amploarea radiografică a implicării a crescut. Astfel, în controlul tuberculozei, contactelor persoanelor cu tuberculoză mai extinsă ar trebui să li se acorde o prioritate mai mare pentru evaluare decât contactelor persoanelor cu boală mai puțin severă.cel mai direct mijloc de estimare a populației bacilare este examinarea microscopică a frotiurilor de spută colorate corespunzător., O populație bacilară viabilă medie de 5000 până la 10.000 de organisme pe mililitru de spută este necesară pentru ca organismele să fie văzute într-un frotiu de spută cu acid rapid.41 contactele pacienților care au organisme prezente în frotiurile de spută au o prevalență mult mai mare a infecției decât contactele pacienților cu frotiuri negative și culturi pozitive sau negative.42 cu toate acestea, contactele pacienților cu frotiu sputum negativ pot dobândi în continuare infecție tuberculoasă și pot dezvolta tuberculoză., Transmiterea de la pacienții cu frotiu negativ a fost estimată a fi cauza a aproximativ 17% din cazurile nou diagnosticate în San Francisco.43
un al treilea factor important în determinarea infecțiozității unui caz sursă este utilizarea chimioterapiei. În studiile conceput pentru a identifica și cuantifica factorii care influențează transmisibilitatea de M. tuberculosis, Sultan și associates44 și Riley și coworkers34 remarcat faptul că pacienții care au avut pozitiv testul de spută dar care au primit medicamente antituberculoase au fost mult mai puțin infecțioase pentru porci de guineea decât au fost pacienți netratați., Prin calculele lor, infecția relativă a pacienților netratați în comparație cu pacienții tratați a fost de 50 : 1. Escombe și colegii,35 după cum sa menționat deja, au ajuns la o concluzie similară. În concordanță cu aceste observații experimentale, sa acumulat un corp substanțial de date clinice care indică faptul că, odată ce tratamentul la care organismele sunt susceptibile este început, transmiterea M. tuberculosis scade rapid., Cuantificarea infecțiozității aerosolilor generați de tuse a arătat același rezultat—că factorul major asociat aerosolilor persistenți pozitivi la cultură a fost lipsa tratamentului eficient în săptămâna precedentă.37 cel mai important mecanism prin care chimioterapia reduce infecția este efectul direct al medicamentului asupra populației bacilare din plămâni. Hobby și asociați41 a constatat că, după o medie de 15.,6 zile de chimioterapie multidrog, a existat o reducere a numărului de bacili tuberculari pe mililitru de spută de cel puțin 2 bușteni, de la aproximativ 106 la aproximativ 104 sau o scădere de 99%. Aceste date sunt similare cu cele raportate de Jindani și colegii, care au demonstrat o reducere a numărului de colonii în de aproape 2 busteni pe mililitru de spută în primele 2 zile de tratament și o reducere suplimentară de 1 log în următoarele 12 zile.45 astfel, în primele 2 săptămâni de tratament, a existat o scădere de la aproximativ 107 la 104 organisme pe mililitru de spută sau o reducere de 99,9%., Cu toate acestea, chiar și cu această reducere profundă a populației bacilare, numărul rămas de organisme (10.000 pe mililitru de spută) ar fi totuși suficient pentru a produce un frotiu pozitiv de spută cu acid rapid. În plus față de reducerea numărului de bacili viabili, chimioterapia scade, de asemenea, prompt tusea. Loudon și Spohn40 au remarcat că tusea a fost redusă cu 40% după 1 săptămână de tratament și cu 65% după 2 săptămâni. Suma acestor efecte este că, odată ce un pacient cu tuberculoză este plasat pe o terapie eficientă, transmiterea bacililor tuberculoși încetează să mai fie o preocupare., Declinul infecțiozității este cauzat în principal de reducerea rapidă a populației bacilare din plămâni ca urmare a chimioterapiei antituberculoase, în special a izoniazidei. Regimuri de droguri care nu includ isoniazid, probabil, nu ar trebui să fie de așteptat pentru a face pacientul neinfectioase la fel de rapid ca și cele care conțin izoniazid. De asemenea, reducerea promptă a infecțiozității nu poate fi asumată la pacienții care adăpostesc organisme rezistente la izoniazidă.diferitele tulpini au o infecție diferită. De exemplu, tulpini de M., tuberculoza rezistentă la izoniazidă poate fi mai puțin patogenă decât organismele complet sensibile.46,47 studii epidemiologice moleculare sugerează că mutația care conferă rezistență poate avea un rol în patogenitatea M. tuberculosis, în special mutațiile asociate cu rezistența la izoniazidă.48 de izolate care adăpostesc cea mai frecventă mutație, katG S315T și promotorul inhA 15C-t, au fost capabile să provoace cazuri secundare de tuberculoză (definită ca grupare genotipică a tulpinilor într-o populație). În schimb, mutațiile în katG, altele decât mutația comună S315T, nu au provocat cazuri secundare., Deși sunt necesare mai multe informații pentru a confirma această asociere, această constatare poate explica diferitele rezultate privind patogenitatea unor tulpini rezistente la medicamente. De asemenea, este clar că patogenitatea mai mică poate fi ușor compensată de o perioadă prelungită de infecțiozitate, așa cum s-ar putea aștepta cu un tratament ineficient,așa cum sugerează Escombe și asociații, 35 sau cu expunerea unei gazde imunocompromise., Focarele de tuberculoză cauzate de tulpinile MDR și XDR de bacili tuberculoși au avut loc în spitale sau în instituțiile corecționale și implică în mod disproporționat persoanele infectate cu HIV,49 deși au fost implicate și persoane imunocompetente.implicațiile operaționale ale acestor ipoteze privind infecțiozitatea trebuie modificate în funcție de circumstanțele de viață și de muncă ale pacientului., Principiile generale de control al infecției implică o evaluare a vulnerabilității la infecția tuberculoasă a persoanelor care vor fi expuse potențial și consecințele în cazul în care cei expuși se infectează.