Identificarea precoce și tratamentul sepsisului

Introducere

Sepsis este una dintre principalele cauze de deces în spital pacienți din întreaga lume și sepsis sever cauze în jur de 37.000 de decese în marea BRITANIE în fiecare an (Daniels, 2011). Acest lucru este mai mult decât cancerul de sân și intestin combinat, dar conștientizarea afecțiunii rămâne limitată., În ciuda diferitelor campanii și a disponibilității unor dovezi bune pentru tratament, rata mortalității asociată cu sepsisul rămâne ridicată, în principal datorită identificării slabe și intervențiilor întârziate.

Definit ca „o condiție pune în pericol viața, care apare atunci când răspunsul organismului la infecție rănește propriile țesuturi și organe” (Czura, 2011), septicemie poate prezenta la orice pacient și, în orice cadru clinic. Ca atare, toate asistentele medicale trebuie să fie conștiente de dezvoltarea sa, Cum pot fi identificate și pacienții de îngrijire trebuie să supraviețuiască., Acest articol discută despre modificările fiziopatologice cauzate de sepsis, modul în care acestea sunt prezente la pacienți și cum să gestioneze cel mai bine sepsisul pentru a preveni moartea sau dizabilitatea pe termen lung.Chege și Cronin (2007) au descris dovezile timpurii ale tratamentului pentru sepsis ca fiind existente încă de la împărații chinezi timpurii. Cu toate acestea, abia în 1991 au fost convenite și publicate ulterior definițiile sepsisului (caseta 1) (Bone et al, 1992). Acestea stau la baza unor cercetări și îndrumări mai recente din partea grupurilor de campanie de vârf, cum ar fi Surviving Sepsis Campaign (SSC) și Global Sepsis Alliance., SSC – un parteneriat al societăților internaționale de îngrijire critică, medicală și de urgență-își propune să sensibilizeze și să ofere îndrumări pe baza celor mai bune dovezi disponibile. În Marea Britanie, îndrumarea SSC este schimbată pentru a îmbunătăți atât identificarea pacienților cu risc de a dezvolta sepsis sever, cât și livrarea tratamentului precoce.caseta 1. Definiții

• sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) răspunsul inflamator sistemic la o varietate de insulte clinice severe.,ction, manifestată prin două sau mai multe dintre următoarele, ca urmare a infectiei:
  • Temperatura >38°C sau <36°C
  • rata de Inima >90bpm
  • frecvența Respiratorie >20 respirații/min sau PaC02 <32mmHg și de celule albe din sânge >12.000 de celule/mm3 <de 4000 celule/mm3 sau >10% imature (bandă) forme
• sepsis Sever este asociat cu disfuncție de organ, hipoperfuzie sau hipotensiune arterială., Hipoperfuzie și anomalii de perfuzie pot include dar nu sunt limitate la – acidoză lactică, oligurie sau alterarea acută a statusului mental
• șoc Septic indusă de Sepsis cu hipotensiune în ciuda adecvate de resuscitare fluid, împreună cu prezența de anomalii de perfuzie care pot include dar nu sunt limitate la – acidoză lactică, oligurie sau alterarea acută a statusului mental., Pacienții care primesc inotrop sau vasopresoare agenți pot să nu fie hipotensivi în momentul în care perfuzia anomalii sunt măsurate
• indusă de Sepsis, hipotensiune O tensiune arterială sistolică <90mmHg sau o reducere de 2:40mmHg de referință în absența altor cauze de hipotensiune arterială
• sindromul de disfuncție Multiplă de organe (MODS) Prezența a modificat functia de organe într-o fază acută a bolii pacientului, astfel încât homeostazie nu poate fi menținută fără intervenție

Adaptat la Os et al (1992)

Ce este sepsis?,deși sepsisul este cauzat în principal de infecții bacteriene, acesta poate fi cauzat de o sursă virală, fungică sau chiar parazitară (Fig 1). Deoarece infecția afectează răspunsul inflamator normal al organismului, se pot observa modificări fiziologice care ajută diagnosticul.sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) este o colecție de semne că organismul reacționează la o serie de leziuni sau boli (caseta 2) și nu este specific infecției., Organismul poate răspunde prin creșterea ritmului cardiac sau respirator pentru a crește cantitatea de oxigen – prin modificarea temperaturii corpului sau creșterea producției de celule albe – pentru a depăși infecția. Zaharurile crescute din sânge și confuzia nouă sau o stare mentală modificată pot fi semne precoce de stres metabolic sau hipoxie (Survive Sepsis organization, 2009). Deși aceste răspunsuri pot avea o serie de cauze, atunci când sunt combinate cu infecție, acestea ar putea indica sepsis. Condiția este definită de prezența a două sau mai multe semne SIRS în care infecția este suspectată sau confirmată (Woodrow, 2012).,

Box 2. Sytemic inflammatory response syndrome

• Temperature >38.3°C or <36.0°C
• Heart rate >90bpm
• Respiratory rate >20 breaths/min
• White cell count <4 or >12g/L
• New altered mental state
• Blood glucose >7.,7mmol/L (nu diabetic)

sepsisul provoacă disfuncții complexe în căile inflamatorii și coagulopatice ale organismului, ducând la vasodilatație, scurgeri ale vaselor și cerințe metabolice crescute. Acest efect crește cererea de oxigen care, combinată cu pierderile intravasculare, provoacă hipoperfuzie și ischemie la nivel celular (Porth, 2005). În acest stadiu, vor exista semne de sepsis sever și dovezi de disfuncție de organ departe de sursa primară de infecție (caseta 3).caseta 3., Semne de disfuncție de organ,

sepsis Sever

• sistemul nervos Central: Acut status mental alterat
• sistemul Cardiovascular: Sistolică <90 sau <65mmHg
• Respirația: SpO2 >90% numai cu noi/mai mult oxigen
• Renală: Creatinină >177µmol/L sau diureză <0.,5ml/kg/h timp de 2 ore
• Hepatică: Bilirubina >34µmol/L
• măduvă Osoasă: Trombocite <100
• Hipoperfuzie: Lactat >2mmol/L
• de Coagulare: international normalised ratio >1.5 sau timpul de tromboplastină parțial >60 de secunde

La un pacient cu septicemie de la o infecție a tractului urinar, unele modificări ale funcției renale ar putea fi de așteptat, dar nu anormal de coagulare a sângelui sau lactat de niveluri., Tensiunea arterială scăzută și deshidratarea sunt frecvent observate la pacienții cu sepsis, dar, în general, vor răspunde la înlocuirea fluidului. Pacienții cu sepsis sever care nu răspund la acest tratament sunt în șoc septic. Dacă nu este gestionat în mod activ, acest lucru duce la hipotensiune refractară, ischemie tisulară, colaps circulator și insuficiență multi-organ.pacienții cu cel mai mare risc de sepsis au adesea comorbidități multiple, astfel încât tratamentul trebuie luat în considerare cu atenție., De exemplu, pacienții cu boli respiratorii cronice care prezintă o infecție pot fi anormale semne vitale din cauza lor stare pe termen lung, sau pentru că au dezvoltat sepsis și nu pot tolera oxigen cu debit mare, ca parte a sepsis protocol de tratament.identificarea sepsisului precoce este cheia supraviețuirii, dar este în continuare cea mai mare provocare cu care se confruntă managementul eficient al sepsisului (Slade et al, 2003). Prin efectuarea observațiilor clinice de rutină, asistenții medicali joacă un rol vital în identificarea sepsisului., Orice pacient care prezintă doi sau mai mulți SIR și o sursă suspectată de infecție este considerat a avea sepsis și are nevoie de screening suplimentar pentru semne de disfuncție de organ (sepsis sever) și risc de mortalitate.instrumentele simple de screening sunt utilizate pe scară largă pentru identificarea pacienților cu sepsis (Fig 2). Unele organizații au implementat cu succes screening-ul de rutină al tuturor admiterilor; altele ecran în departamentul de urgență. Este important să ne amintim că SIRS nu este întotdeauna cauzată de infecție și pot fi prezente pentru o serie de motive medicale., O bună evaluare clinică, luarea istoricului și investigarea vor asigura un diagnostic precis și vor ajuta la estimarea severității bolii.

Anumite populații sunt la risc mai mare de sepsis și ar trebui să fie mai atent evaluate și monitorizate pentru deteriorare. Copiii mici, persoanele în vârstă fragile sau cei cu comorbidități multiple pot să nu aibă aceeași capacitate de combatere a infecțiilor ca și populația generală. Cei cu dispozitive invazive pe termen lung, cum ar fi catetere urinare sau canule, sunt la fel de expuși riscului., Chimioterapia și alte tratamente anti-cancer cresc riscul de sepsis neutropenic, astfel încât acest lucru trebuie luat în considerare la toți pacienții care se îmbolnăvesc în urma acestor tratamente (Institutul Național pentru sănătate și Excelență Clinică, 2012). Scorurile naționale de avertizare timpurie (Royal College of Physicians, 2012) și protocoalele robuste de escaladare ajută la identificarea și gestionarea deteriorării. Asistenții medicali trebuie să înțeleagă ce resurse sunt disponibile în organizația lor pentru a ajuta la identificarea pacienților a căror sănătate se deteriorează.,majoritatea dovezilor de cercetare privind sepsisul sunt limitate la sepsis sever și șoc septic-nu există prea multe despre sepsisul necomplicat. Pacienții cu sepsis au nevoie de intervenție imediată pentru a determina severitatea și pentru a preveni deteriorarea sepsisului sever.utilizarea pachetelor de îngrijire este recomandată de SSC și de alte forumuri internaționale de sepsis. Pachetele de îngrijire reunesc un număr mic de intervenții care, atunci când sunt întreprinse împreună și în mod fiabil, îmbunătățesc rezultatele pacienților (Institute for Healthcare Improvement, 2012)., SSC guidance prezintă două pachete pentru sepsis sever și șoc septic, cu acțiuni care urmează să fie livrate în termen de trei ore și șase ore de identificare (cunoscute anterior sub numele de „pachete de resuscitare și Management”) (Dellinger et al, 2013). Daniels et al (2010) observă că, deși pachetele SSC sunt recunoscute la nivel internațional, acestea au elemente care necesită abilități de îngrijire critică care nu sunt întotdeauna disponibile în departamentele de urgență sau în unitățile medicale acute (AMUs), unde este cel mai probabil să fie inițiate., McNeill și colab (2008) au descoperit că puțini Amu din Marea Britanie au reușit să resusciteze pacienții folosind pachetele de îngrijire SSC.Daniels et al (2010) a dezvoltat pachetul de îngrijire „Sepsis Six”, care sa dovedit a îmbunătăți furnizarea de îngrijiri fiabile într-o serie de setări clinice; aprobat de Colegiul de Medicină de urgență și SSC, este acum utilizat în multe spitale din Marea Britanie. Sepsisul șase (caseta 4) constă în trei investigații și trei intervenții pe care toți pacienții cu sepsis trebuie să le primească în termen de o oră de la identificare., Majoritatea acțiunilor pot fi inițiate de personalul medical în așteptarea unui răspuns medical și pot ajuta la luarea rapidă și eficientă a deciziilor. Toți pacienții cu sepsis sever trebuie revizuiți de personalul de îngrijire critică pentru intervenții ulterioare.fiecare element al pachetului Sepsis Six poate crea o provocare semnificativă pentru echipele clinice, așa că merită să privim fiecare în detaliu. Personalul ar trebui să revizuiască fiecare element și să reflecteze asupra implicării sale în practica de zi cu zi. Organizațiile pot utiliza abordarea Sepsis Six sau pot avea propriile protocoale, de aceea este important să verificați politicile locale.caseta 4., Testul culturilor de sânge

Sursa: Daniels et al (2010)

Bloods (inclusiv lactat)

dacă se suspectează sepsis, trebuie luate hemoleucograma completă, coagularea, funcția renală, testele funcției hepatice, proteina C reactivă și gazul arterial din sânge (pentru a stabili nivelul lactatului)., Hemoglobina scăzută va reduce eliberarea de oxigen în țesuturi, astfel încât trebuie identificată și tratată urgent, în timp ce un număr crescut de celule albe este un indicator puternic al infecției și este utilizat ca parte a screeningului inițial pentru sepsis. Un lactat crescut, deși nu este specific sepsisului, oferă dovezi clare de compromis metabolic și de dezvoltare a sepsisului sever.monitorizarea modificărilor lactatului și identificarea ameliorării sau deteriorării este legată de prognosticul sepsisului și este un bun indicator al impactului tratamentului.,două seturi de culturi de sânge sunt recomandate pentru a îmbunătăți identificarea microbiană și sensibilitatea și, prin urmare, alegerea antibioticelor. Culturile trebuie prelevate din locuri separate în același timp și trebuie să includă câte unul din fiecare dispozitiv intravenos în loc pentru mai mult de 48 de ore. Culturile ar trebui, de asemenea, luate din alte surse, de exemplu sputa sau urina.echilibrul fluidelor este un bun indicator al volumului circulant și al funcției renale și, prin urmare, este esențial pentru o bună gestionare a sepsisului și prevenirea leziunilor renale acute., Introducerea unui cateter urinar este „standardul de aur” pentru măsurarea exactă a debitului urinar, dar poate crește riscul de infecție.spre deosebire de recomandările recente pentru terapia cu oxigen (O ‘ Driscoll și colab., 2008), pacienții cu sepsis au nevoie de oxigen cu flux mare până când nu există dovezi clare (din gazul din sânge) că nu există hipoperfuzie. Trebuie acordată o atenție deosebită celor cu boli pulmonare cronice care nu tolerează niveluri ridicate de oxigen.,resuscitarea fluidelor este esențială pentru a preveni hipotensiunea arterială și pentru a îmbunătăți debitul cardiac și, prin urmare, perfuzia tisulară. Mulți pacienți cu sepsis sunt deshidratați în mod semnificativ, astfel încât sunt adesea necesare niveluri ridicate de resuscitare a fluidelor. SSC recomandă în prezent 30ml/kg de crystalloids pentru pacienții cu hipotensiune arterială sau ridicat de lactat (>4mmol) (Dellinger et al, 2013). Volume mai mici de lichid, administrate în boluri intermitente, trebuie luate în considerare în sepsis necomplicat și revizuite în mod regulat pentru eficacitate., De asemenea, trebuie luate în considerare volume mai mici pentru cei cu insuficiență cardiacă sau renală activă.

antibiotice

antibioticele cu spectru larg trebuie administrate în decurs de o oră de la identificarea sepsisului, după verificarea alergiilor pacientului. Alegerea antibioticelor va depinde de sursa probabilă de infecție, de politica locală și poate implica discuții cu microbiologia. Terapia cu antibiotice trebuie revizuită zilnic pentru a reduce toxicitatea, riscul de rezistență și costul (Dellinger et al, 2013).

plan de Management

este esențial să se evalueze răspunsul la tratament și un plan de management în curs de desfășurare., Aceasta ar trebui să includă nivelul de observare, programul de revizuire și un plan de escaladare. Escaladarea clară susține luarea deciziilor pentru întreaga echipă, stabilind cine trebuie contactat și când. Este necesar un plan pentru cei care nu pot răspunde eficient și care au nevoie de monitorizare sau intervenție mai invazivă, de obicei furnizate într-un mediu de înaltă dependență sau terapie intensivă. Obiectivele tratamentului vor fi optimizarea măsurilor de ieșire cardiacă, oxigenare și perfuzie tisulară și măsurarea răspunsului la tratament.,

trebuie luate în considerare acei pacienți care este puțin probabil să răspundă la tratament și a căror prioritate va fi o bună îngrijire la sfârșitul vieții. Discuțiile deschise și sincere cu pacientul și familia despre tratament îi vor ajuta să înțeleagă gravitatea afecțiunii și rezultatul așteptat.livrarea tuturor elementelor de Sepsis șase în termen de o oră de identificare stabilește o provocare semnificativă în zonele clinice aglomerate., Similar cu „ora de aur” descrisă în îngrijirea bună pentru traume, accident vascular cerebral sau atac de cord, Echipele trebuie să coordoneze rolurile și responsabilitățile, astfel încât toate elementele de îngrijire să fie completate eficient (Nguyen și Smith, 2006). Conducerea echipei ar trebui să fie responsabilă pentru actualitatea intervențiilor, clarificarea rolurilor și crearea unui plan de îngrijire, fie pentru trimitere, escaladare sau chiar sfârșit de viață. Organizațiile au abordat activitatea în mod diferit: unele au creat Echipe sepsis, altele coordonatori sepsis, sau de a folosi instrumente care fac identificarea fiabilă și tratament mai ușor în toate echipele.,

îngrijirea sepsisului în viitor

prevalența sepsisului este în creștere, deși nu este clar dacă acesta este rezultatul unui diagnostic mai bun sau din cauza schimbării populației. Activitatea SSC și a altor forumuri globale a generat un interes tot mai mare în reducerea numărului de decese cauzate de sepsis., Cu o creștere a volumului de muncă și introducerea de asistență medicală pe bază de obiective, alături de lipsa de personal și lipsa de adecvate paturi, există multă presiune pe personalul medical pentru a efectua la niveluri mai înalte de eficiență și să recunoască pacienții care sunt potențial rău sau a căror stare de sănătate se deteriorează în timp ce încă oferind de înaltă calitate de îngrijire (McClelland, 2007).resursele sunt acum disponibile pentru setările pre-spitalicești și comunitare (Caseta 5), ceea ce va îmbunătăți în continuare actualitatea diagnosticului și tratamentului., Cercetarea vizează găsirea markerilor de sânge care sunt sensibili la progresia sepsisului și tratamente eficiente pentru sepsis sever și șoc septic.Caseta 5. Naționale și internaționale de resurse

• Surviving Sepsis Campanie
• marea BRITANIE Sepsis Încredere
• Global Sepsis Alianței
• Sepsis și TEV NHS Educație pentru Scoția
• 1000 Vieți Plus (țara Galilor)
• Sepsis Ucide (Australia)

Concluzie

Sepsis este o cauza principala de deces și rău., Asistentele medicale sunt esențiale în depistarea pacienților care nu se simt bine sau se deteriorează și în inițierea tratamentelor de salvare a vieții. Sunt disponibile orientări clare privind identificarea și intervențiile bazate pe dovezi pentru a sprijini îngrijirea eficientă și sigură. Cu ajutorul unor instrumente simple și a unor sisteme de escaladare robuste, este posibil ca întregul personal să intervină din timp pentru a preveni daunele și a reduce semnificativ mortalitatea.,dwide