by Brett Davies, MD on August 31, 2020.,eviscerarea este o tehnică chirurgicală prin care toate conținuturile intraoculare sunt îndepărtate, păstrând în același timp cochilia sclerală rămasă, atașamentele musculare extraoculare și adnexa orbitală înconjurătoare. Chirurgia include adesea plasarea unui implant în cavitatea de eviscerare pentru a menține volumul orbital adecvat. eviscerarea a fost descrisă pentru prima dată de James Bear în 1817 ca o tehnică utilizată după hemoragia expulzivă în timpul iridectomiei., Noyes și catâri, respectiv, adăugat la această tehnică în secolul al 19-lea, atunci când descrie această abordare pentru a trata infecția oculară și prima raportare plasarea unui implant orbital.,
Indicatii
- Endoftalmită
- traumatisme oculare Penetrante
- Orb, ochi dureros
Contraindicații
- Cunoscute sau suspectate tumori maligne intraoculare
- Ftizie bulbi și microftalmie (relativă)
Eviscerarea poate fi mai dificil în cazurile de tuberculoză bulbi sau microphthalmos din cauza lipsei de suficiente scleral shell volum corespunzător incadrati implantului., În timp ce enucleerea este în general preferat chirurgicale alegere la acești pacienți, mai multe modificate eviscerare tehnici au fost descrise prin care globul este împărțit de către diferite tipuri de posterior sau ecuatorială sclerotomies, care permite plasarea unui implant mai mare în aceste cazuri. O altă tehnică populară a fost, de asemenea, descrisă de Long în 2000, în care a fost creată o sclerotomie posterioară, nervul optic secționat și implantul orbital plasat în spatele clapelor posterioare și anterioare ale sclerei., Acest lucru permite chiar și dimensiuni de implant de până la 22-23mm; iar beneficiul a două straturi de scleră pe fața anterioară a implantului scade dehiscența și expunerea implantului. După cum a raportat Burkat et al, implanturile de dimensiuni mai mari minimizează, de asemenea, apariția soclului anoftalmic; în special, scăderea golirii superioare a sulului, scăderea ptozei pleoapei superioare și asigurarea unui volum orbital mai mare.
tehnica chirurgicală
trebuie efectuată o evaluare preoperatorie atentă pentru a se asigura că nu există malignitate intraoculară în ochiul operativ atunci când se planifică o eviscerare., Dacă nu există vedere spre polul posterior, trebuie utilizată scanarea B sau scanarea CT pentru a exclude malignitatea. Lateralitatea corectă a eviscerației trebuie confirmată cu atenție înainte de inițiere. Eviscerarea poate fi efectuată sub anestezie generală sau, în unele cazuri, sedare intravenoasă, monitorizată. Administrarea retrobulbară a anestezicului cu epinefrină este adesea administrată pentru a reduce sângerarea intraoperatorie și durerea postoperatorie. Pacientul este pregătit în mod corespunzător și drapat într-o manieră sterilă și este plasat un specul de pleoape., anestezicul Local poate fi injectat subconjunctival pentru a delimita conjunctiva disponibilă și capsula lui Tenon și pentru a ajuta la hemostază. Alternativ, mai multe picături de 10% fenilefrină topică pot fi aplicate pe suprafața oculară înainte de procedura de asigurare a hemostazei. O peritomie conjunctivală de 360 de grade este apoi făcută la limbus înainte de a utiliza foarfecele Wescott pentru a submina conjunctiva și capsula lui Tenon într-o disecție anterioară atentă. O incizie de grosime completă este apoi făcută la limbus, astfel încât foarfecele să poată fi introduse pentru a acciza corneea într-o manieră circumferențială., Toate conținuturile intraoculare, inclusiv tractul uveal, cristalinul, umoarea vitroasă și retina sunt apoi îndepărtate. Tehnicile de îndepărtare a conținutului intraocular includ utilizarea unei linguri de eviscerare, a unei spatule, a aspirației sau a altor instrumente. Aceste conținuturi sunt trimise pentru identificare și examinare histopatologică. Hemostaza venelor nervoase și vortex poate fi apoi realizată cu cauterizare și presiune directă.,
Figura 1: Intraoperator fotografii care arată excizia a corneei, plasarea implantului după îndepărtarea intraoculare conținutul, și meticulos de închidere.
alcoolul absolut sau 70% poate fi apoi instilat pentru a denatura și a elimina tot materialul uveal și microorganismele rămase din cochilia sclerală. Unii chirurgi, cu toate acestea, preferă să evite această practică argumentând că aceasta poate crea iritații suplimentare și edem., Trebuie să aveți grijă să păstrați alcoolul în sclera și să nu contactați conjunctiva. În unele cazuri, o sclerotomie posterioară sau incizii de relaxare sclerală similare pot fi făcute pentru a pregăti cavitatea de eviscerare și pentru a permite plasarea unui implant mai mare. Chirurgul evaluează și alege cea mai bună dimensiune a implantului pentru a restabili volumul orbital, asigurând în același timp poziția corespunzătoare. Unii chirurgi aleg să scalde în continuare învelișul scleral în soluție de antibiotic înainte de plasarea implantului., Materialul implantului este dependent de chirurg și include opțiuni de implant sferic de acrilic, PMMA, silicon și hidroxiapatită. Implantul poate fi plasat direct în cochilia sclerală sau poate fi înfășurat mai întâi în sclera donatoare, plasă sau alte materiale. Alte tehnici includ deschiderea sclerei posterioare, eliberarea nervului optic și plasarea implantului orbital în spatele cochiliei sclerale și închiderea unui strat dublu de scleră peste implantul anterior, așa cum a fost descris inițial de Long., Acest lucru permite plasarea unui implant orbital mare, care scade golirea superioară a sulului și ptoza anoftalmică, ceea ce duce în cele din urmă la un rezultat cosmetic mai bun. Acest lucru a fost deosebit de util în globuri că un ftizic care ar putea limita dimensiunea unui implant dacă este plasat numai în cochilia sclerală. Sclera anterioară, capsula lui Tenon și conjunctiva sunt apoi închise cu grijă într-o abordare stratificată înainte de plasarea unui conformer. O tarsorrhaphy temporară poate fi efectuată pentru a ajuta conformer să rămână în vigoare.,
Figura 2: 1. Coajă sclerală. 2. Plasarea implantului. 3 și 4. Închiderea cochiliei sclerale, a Tenonului și a conjunctivei.antibioticele perioperatorii sunt adesea administrate și sunt deosebit de importante în cazurile de eviscerare în stabilirea endoftalmitei. Durata tratamentului cu antibiotice a fost raportată a varia de la 10 zile la câteva săptămâni, în funcție de natura infecției., Unii chirurgi vor face schimb de instrumente chirurgicale și mănuși înainte de plasarea și închiderea implantului pentru a reduce riscul de contaminare și infecție prelungită.durerea postoperatorie poate fi gestionată prin plasarea unei administrări retrobulbare suplimentare de anestezic sau etanol înainte de patch-uri. Un plasture sub presiune poate fi aplicat și menținut în poziție timp de aproximativ 5 zile după operație. Pacientul poate vizita un oftalmolog pentru montarea protezelor la 6-8 săptămâni după operație.,
considerații speciale
dacă în ochiul eviscerat există o cataramă sclerală sau un dispozitiv de drenaj al glaucomului, acesta trebuie îndepărtat. Dacă uleiul siliconic este prezent în ochi, limbusul poate fi incizat și uleiul siliconic irigat din ochi înainte de peritomie., unii chirurgi aleg să plaseze implantul într-o procedură secundară etapizată la câteva zile sau săptămâni după eviscerarea inițială, în special în contextul infecției acute, considerând că ratele de extrudare a implantului pot fi mai mari cu implantarea primară la momentul eviscerării. Deși nu există studii prospective, controlate compararea succes, eșec sau complicatons cu aceste tehnici, un sondaj de 206 oculoplastic chirurgi a arătat că 46% prefera implant imediat, comparativ cu 43% preferând un implant secundar abordare., Într-un studiu retrospectiv de 67 de eviscerații cu plasarea primară a implantului în stabilirea endoftalmitei, rata de extrudare sau altă complicație a fost destul de scăzută, la doar 12%. Un studiu prospectiv similar în care 25 dintre pacienții din studiu prezentau endoftalmită și li se administrau implanturi imediate nu prezentau extrudare la 37,5 luni de urmărire. Autorii acestor studii susțin că, din cauza acestor rate scăzute de complicații chiar și în stabilirea infecției acute, o singură intervenție chirurgicală poate fi preferabilă datorită simplității și rentabilității.,
Avantaje de Eviscerare peste Enucleerea
- mai Scurt timp operativ
- mai Puțin interventii chirurgicale complexe
- cost Mai eficient
- Mai puține întreruperi de orbital țesuturi
- Îmbunătățirea motilității
- Mai puține șanse de a se răspândi în sistemul nervos, în cazuri de infectare
- mai Puțin dureros
Într-un studiu prospectiv de 100 de pacienți, comparând eviscerare cu scleral quadrisection și alloplastic implanturi versus enucleerea cu hidroxiapatită implanturi, eviscerarea grup arătat superioare implant excursie și în general mai scăzut cost., Un similare retrospectivă comparație de 32 de pacienți supuși enucleerea și 52 de pacienți în curs de eviscerare, la o singură instituție a arătat superior implant motilitatea și mai puțin complicații post-operatorii după eviscerare, dar nu a relevat nicio diferență semnificativă statistic în general rezultatul cosmetic între cele două grupuri.,
Un sondaj de mare de 85 de bord-certificate ocularists în 2003 a cerut să compare experiențele lor cu anopthlamic pacienți au raportat de ansamblu mai bună motilitate, reduce rata de complicații, și cel mai bun ansamblu cosmesis la pacienții după eviscerare, comparativ cu enucleerea.,un motiv de îngrijorare în ceea ce privește eviscerarea este că expunerea imunologică intraoperatorie la țesutul uveal poate incita răspunsul antigenic la celălalt ochi, crescând riscul de oftalmie simpatică. Analiza detaliată a dovezilor justificative pentru această preocupare constată doar un număr foarte mic de cazuri raportate în urma eviscerării., Acest lucru sugerează că incidența acestei entități nu este probabil mai mare decât alte intervenții chirurgicale oculare penetrante. Un sondaj de mare de membri ai Societății Americane de Oftalmologie Chirurgie Plastica si Reconstructiva, la Uveita Societate, și partea de Est a Oftalmic Patologie Societatea a cedat doar un procent mic de 880 total reamintit de cazuri și nici definitivă, dovezi documentate de oftalmie simpatică după eviscerare.,
în Timp ce s-a susținut că alegerea chirurgicală de eviscerare peste enucleerea poate crește riscul în caz de incidente uveal neoplasm, un studiu de mare de 13,591 eviscerare exemplare găsit rata de neașteptată neoplasm fost doar 1,95%. Autorii susțin că această incidență scăzută susține siguranța eviscerării atunci când este combinată cu o evaluare preoperatorie atentă. Conținutul Intraocular trebuie întotdeauna trimis pentru evaluare histopatologică. În cazurile rare în care se găsește un neoplasm ocult, pacientul trebuie să fie trimis pentru lucrări suplimentare și tratament.,
Complicatii
- hemoragie Retrobulbara
- edem Orbital
- Diseminarea neașteptate intraoculare neoplasm
- expunerea Implantului
- Implant de extrudare
Comune post-operatorie instrucțiuni de îngrijire includ utilizarea de un dressing, presiune patch-uri, și/sau gheață, comprese reci pentru a ajuta cu post-operatorie a edemului și confort. În plus, tarsorrhaphy temporară poate fi utilizată pentru a ajuta la retenția conformă și la umflarea postoperatorie precoce.,
mulțumiri
Vă mulțumim pentru Oculoplastics Associates din Texas, Dallas, TX pentru furnizarea de imagini articol.
- Noyes HD. În: Raportul al patrulea Congres Internațional. Londra: 1872. August, Discussión of e Warlomont ‘ s paper on simpatic ophthalmia; p. 27.
- catâri PH. eviscerarea globului, cu vitros artificial. Trans Ophthalmol Soc Marea Britanie. 1885;5:200. Georgescu D, Vagefi MR, Yang CC, McCann J, Anderson RL. Eviscerare cu sclerotomie Ecuatorială pentru bulbi ftizici și microftalmi. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010;3:165-7.,
- Long JA, Tann TM, Girkin CA. Eviscerarea: o nouă tehnică de plasare a implantului trans-scleral. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000;16:322-5.
- 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Liu D. o comparație a ratelor de extrudare a implantului și a durerii postoperatorii după eviscerare cu implanturi imediate sau întârziate și după enucleare cu implanturi. Trans Am Ophthalmol Soc 2005; 103: 568-91.
- Su GW, Yen MT. Tendințele actuale în gestionarea soclului anoftalmic după enuclearea primară și eviscerarea. Ophthal Plast Reconstr Surg. Jul 2004;20(4):274-80.
- 7, 0 7.,1 Dresner SC, Karesh JW. Plasarea primară a implantului cu eviscerare la pacienții cu endoftalmită. Oftalmologie 2000; 107: 1661-5.
- 8.0 8.1 deține J, Anderson R. primar comparativ cu implantul întârziat în eviscerare . Arch Ophthalmol 1989; 107:952-3.
- Tari CA, Malihi M, Kasaee O, Tabatabaie SZ, Hamzedust K, Musavi MF, Rajabi MT. Enucleare cu implantare de hidroxiapatită versus eviscerare plus quadrisecție sclerală și implantare aloplastică. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2009 Mar-Apr;25(2):130-3.
- Nakra T, Simon GJ, Douglas RS, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA.,Compararea rezultatelor enucleării și eviscerării. Oftalmologie. 2006 decembrie; 113 (12): 2270-5. Epub 2006 Septembrie 25. Timothy NH, Freilich DE, Linberg JV. Eviscerare versus enucleare din perspectiva ocularistului. Ophthal Plast Reconstr Surg. Nov 2003;19(6):417-20; discuții 420.
- Phan LT, Hwang TN, McCulley TJ. Eviscerarea în epoca modernă. Orientul Mijlociu Afr J Oftalmol. 2012 ianuarie; 19 (1): 24-33.
- Levine MR, Pou CR, Lash RH. Prelegerea Wendell Hughes Din 1998. Eviscerare: este oftalmia simpatică o preocupare în noul mileniu?, Ophthal Plast Reconstr Surg 1999; 15: 4-8.
- Novais EA, Fernandes BF, Pacheco DACĂ, Di Cesare S, Miyamoto C, Briccoli TA, Burnier MN Jr. Un examen histopatologic revizuire a nediagnosticate neoplasme în 205 eviscerare exemplare. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2012 Sep-Oct;28(5):331-4. doi: 10.1097 / IOP.0b013e31825ca5d8.