disfuncție diastolică a ventriculului stâng și prognostic

pentru a asigura perfuzia tisulară fără congestie pulmonară, ventriculul stâng (LV) trebuie să evacueze un volum adecvat de accident vascular cerebral la presiunea arterială (funcția sistolică) și să umple fără a necesita o presiune atrială stângă anormal crescută (funcția diastolică). Funcția sistolică și diastolică trebuie să fie adecvată pentru a satisface nevoile organismului atât în repaus, cât și în timpul stresului (capacitate de rezervă).,funcția diastolică normală a ventriculului stâng necesită integrarea ejecției, relaxării și structurii ventriculului stâng și este un proces care necesită energie activă.1 de exemplu, funcția diastolică a LV devine semnificativ anormală imediat după ligarea coronariană, înainte de modificări detectabile în alte măsuri ale funcției cardiace, inclusiv mișcarea peretelui sau deplasările segmentului S-T electrocardiografic.,2 funcția diastolică LV este afectată de toate procesele patologice comune care afectează funcția LV sau produc hipertrofie sau fibroză LV, inclusiv hipertensiune arterială, diabet zaharat, ischemie, miocardită, toxine și cardiomiopatii infiltrative. Astfel, performanța diastolică a LV este un indicator sensibil al disfuncției cardiovasculare.funcția sistolică este măsurată convenabil (deși nu întotdeauna cu exactitate) ca fracția de ejecție. Funcția diastolică a fost mai dificil de evaluat.,1,3 în mod tradițional, au fost utilizate măsuri invazive ale relațiilor presiune diastolică–volum LV și rata căderii presiunii LV în timpul relaxării izovolumetrice. Cu toate acestea, aceste metode nu sunt practice pentru utilizarea clinică de rutină și nu evaluează în mod adecvat toate aspectele umplerii diastolice.3

Aproximativ 3 decenii în urmă, Doppler spectral pulsat a fost folosit prima dată pentru a evalua cantitativ viteza de fluxul de sange din atriul stâng în LV. De atunci, au fost multe progrese în evaluarea noninvazivă de LV funcției diastolice prin echo-Doppler., Unul dintre cele mai importante dintre aceste progrese a fost dezvoltarea imagisticii Doppler tisulare, care a fost realizată prin ajustarea setărilor filtrului Doppler pentru a se concentra pe semnalele cu viteză redusă, cu amplitudine mare Produse de mișcarea țesutului. În mod ironic, acestea au fost anterior filtrate în mod activ ca „dezordine de perete” și, prin urmare, trecute cu vederea. Imagistica Doppler tisulară poate măsura rata mișcării inelare mitrale. Viteza inelară diastolică timpurie departe de vârf este redusă și întârziată în prezența unei relaxări depreciate. Imagistica Doppler tisulară poate fi, de asemenea, utilizată pentru a evalua tulpina miocardică LV., Alte progrese mai recente includ Doppler color M-mode pentru a măsura propagarea fluxului în LV, și urmărirea speckle pentru a evalua răsucirea apexului LV în raport cu inelul mitral și untwisting în diastolă timpurie.evaluarea ecocardiografică cuprinzătoare a dinamicii umplerii cu LV utilizează măsurători Doppler ale fluxului mitral și fluxului venos pulmonar, împreună cu evaluarea Doppler tisulară a vitezelor inelare mitrale diastolice timpurii și măsurători ale mărimii atriului stâng.,4 prin combinarea acestor date cu utilizarea algoritmilor scrise, se pot distinge modele specifice de umplere LV.4 aceste modele pot defini atât funcția diastolică normală, cât și etapele disfuncției diastolice.evaluarea Echo-Doppler a funcției diastolice oferă informații prognostice importante la o mare varietate de pacienți. Un model normal de umplere la subiecții care locuiesc în comunitate indică un prognostic excelent.,1 În schimb, un anormal de umplere model și progresiv mai mare anomalii de stânga umplere (deficiențe de relaxare versus pseudonormalized și limitat de modele de umplere) se indică la pacienții cu un risc crescut progresiv ulterioare mortalitate. Stadiul disfuncției diastolice se corelează cu afectarea capacității de efort la pacienții fără ischemie miocardică mai bine decât fracția de ejecție ventriculară stângă în repaus (LVEF).5 la pacienții cu insuficiență cardiacă, stadiul disfuncției diastolice este un predictor mai puternic al mortalității decât fracția de ejecție.,1

un timp scurt de decelerare precoce indică o rigiditate crescută a funcționării VV. Este un semn distinctiv al modelului restrictiv de umplere și denotă prognostic slab la pacienții cu infarct miocardic, cardiomiopatie dilatativă, transplant de inimă, cardiomiopatie hipertrofică și cardiomiopatie restrictivă.4 ambele modele de umplere pseudonormalizate și restricționate indică o creștere de 4 ori a riscului de deces la pacienții cu insuficiență cardiacă și boală coronariană.,6 în mod similar, un raport crescut al debitului mitral precoce/vitezei inelare precoce indică un prognostic slab la o varietate de pacienți.4 Recent, Mogelvang et al7 a constatat că viteza inelară diastolică precoce a prezis mortalitatea la o populație generală de pacienți, dintre care majoritatea nu aveau disfuncție sistolică și diastolică aparentă prin metode ecocardiografice convenționale.cu toate acestea, au existat puține date care au examinat utilitatea evaluărilor echo-Doppler seriale ale umplerii cu LV, în special la pacienții fără disfuncție sistolică semnificativă., Kane et al8 a raportat recent o cohortă comunitară selectată aleatoriu pe parcursul a 4 ani de urmărire. Ei au descoperit că gradul de disfuncție sistolică sa înrăutățit la 23% dintre subiecți și a fost asociat cu vârsta mai înaintată. Pe parcursul a 6, 3 ani de urmărire suplimentară, cei cu disfuncție diastolică agravată au prezentat un risc mai mare de insuficiență cardiacă, chiar și după ajustarea vârstei.aljaroudi et al9 în această problemă a circulației extind semnificativ aceste rezultate prin examinarea impactului progresiei disfuncției diastolice a LV asupra mortalității., Ei au examinat 1065 de pacienți din ambulatoriu care au păstrat FEVS pe o ecocardiogramă indicată clinic la momentul inițial și care au avut o a doua ecocardiogramă indicată clinic 6 până la 24 de luni mai târziu. Statutul Vital a fost determinat prin utilizarea înregistrărilor publice. Un model anormal de umplere diastolică a VV a fost foarte răspândit la momentul inițial (73%), deși modelul limitat de umplere a VV a fost prezent la doar 2 pacienți. Anchetatorii au descoperit că, la acești pacienți cu risc relativ scăzut (în virtutea stării lor de ambulatoriu și a FEVS), mortalitatea ulterioară a fost substanțială (13%)., Astfel, se pare că pacienții care au 2 ecocardiograme indicate clinic în decurs de 2 ani prezintă un risc substanțial de deces precoce. Foarte important, cei cu modele de umplere LV înrăutățite la urmărire au avut un prognostic mai rău decât cei care nu au avut nici o schimbare sau îmbunătățire a umplerii LV (21% față de mortalitatea 12%). Deși mulți dintre cei cu umplere LV înrăutățită la urmărire au dezvoltat, de asemenea, LVEF redus, modelele de umplere echo-Doppler LV au adăugat informații prognostice semnificative și independente dincolo de LVEF., Astfel, progresia anomaliilor de umplere a LV la ambulator cu funcție sistolică LV conservată este un predictor puternic și independent al mortalității de toate cauzele.este remarcabil faptul că evaluarea serială a funcției diastolice a LV ar putea fi un predictor atât de puternic al mortalității de toate cauzele, nu doar al morții cardiovasculare., Acest lucru este deosebit de surprinzător având în vedere raportul recent de la Framingham Study10 care noncardiac factori contribuie în mod semnificativ la dezvoltarea de evenimente cardiace, inclusiv insuficiență cardiacă, și altele arată că o dată insuficiență cardiacă se dezvoltă, noncardiac comorbidități contribuie semnificativ la mortalitatea.Este probabil ca disfuncția diastolică și, în special, agravarea disfuncției diastolice să fie un marker al riscului crescut. De exemplu, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, ischemia și funcția sistolică redusă sunt asociate cu disfuncția diastolică., În afară de a fi un marker de risc crescut, disfuncția diastolică poate fi, de asemenea, un contribuit direct la rezultate negative, poate, contribuind la progresia de insuficiență cardiacă prin limitarea debitului cardiac rezervă, accelerează activarea neuroendocrină, creșterea simptome de dispnee, și promovarea lipsa de activitate fizică, decondiționarea, și fragilitatea.12

care ar putea fi câțiva pași următori în dezvoltarea ulterioară a acestui domeniu important? Aceste rezultate impresionante ale lui AlJaroudi et al și rezultatele anterioare ale lui Kane et al au fost obținute prin analizarea modelelor de umplere a LV., Acestea necesită un anumit grad de expertiză și timp pentru a interpreta. Uneori, acest lucru trebuie făcut în absența a 1 sau mai multe variabile componente, cum ar fi fluxul venei pulmonare, care este cel mai solicitant din punct de vedere tehnic pentru a dobândi sau prin reconcilierea conflictelor aparente între variabilele componente. Alocarea unui model specific nu este posibilă la toți pacienții. Acest lucru este demonstrat în studiul actual, în care aproximativ două treimi dintre pacienți au trebuit să fie excluși din analiză.9 unele dintre acestea au fost pentru că pacientul nu avea un S. U. A. valabil, Numărul de securitate socială, a avut ecocardiograme limitate sau nu a fost raportată funcția diastolică. Cu toate acestea, după cum au discutat autorii, alți pacienți care trebuiau excluși aveau tulburări cardiologice comune, inclusiv stenoză valvulară severă sau regurgitare, intervenții chirurgicale anterioare ale valvei mitrale, tahicardie, fibrilație atrială sau o fereastră acustică slabă. În studiul Kane et al9, gradul funcției diastolice nu a putut fi atribuit la ≈25% dintre subiecți. Experiența acestor 2 studii importante în acest sens nu este unică., O analiză sistematică efectuată de Aurigemma et al13 indicat că, chiar și cu expertul de achiziție și interpretare, misiunea de LV modele de umplere nu este posibil până la o treime din pacienți. O metrică care este fezabilă la toți pacienții, este independentă de sarcină, produce un singur număr continuu variabil, este rapidă, fiabilă și automatizată ar fi de dorit, dar până acum a fost evazivă.pe lângă tehnicile echo-Doppler discutate mai sus, există și alte tehnologii care pot furniza, direct sau indirect, informații privind funcția diastolică a VV., Deși în prezent mai puțin disponibile pe scară largă, mai mari consumatoare de resurse, și cu mai mică rezoluție temporală decât echo-Doppler cardiac prin rezonanta magnetica (CMR) oferă imagini de înaltă calitate și reproductibilitatea și are o rată relativ scăzută de nonevaluability în comparație cu ecocardiografia, în care imagini de înaltă calitate pot fi obținute la mulți pacienți.Tehnicile 14 CMR cuantifică viteza și vectorul fluxului sanguin și al mișcării țesuturilor pentru a asigura rata de tulpină diastolică, schimbarea dependentă de timp a volumelor ventriculare stângi și atriale, dezlegarea și propagarea fluxului.,15 CMR poate caracteriza, de asemenea, țesutul miocardic, inclusiv fibroza subclinică, oferind astfel perspective mecaniciste asupra disfuncției diastolice.15 o metodă nouă dezvoltată recent este fluxul 4D.16 ca și alte tehnici CMR, aceasta poate fi complementară ecocardiografiei Doppler.17 peptida natriuretică de tip B biomarker poate fi, de asemenea, utilă. Este sintetizat și eliberat ca răspuns la întinderea LV și se corelează cu gradul echo-Doppler al disfuncției diastolice LV.18 multe studii au demonstrat valoarea sa prognostică puternică, atât ca un singur test, cât și pe măsură ce se schimbă în timp., Acest test de sânge disponibil pe scară largă este relativ ieftin, simplu și rapid în comparație cu un examen echo-Doppler sau CMR.

rezultatele de la AlJaroudi et al au fost obținute cu măsurători efectuate în repaus. Prin evaluarea capacității de rezervă, testele de stres pot detecta adesea anomalii importante care nu sunt prezente sau sunt mai subtile în repaus. Deși dificilă din punct de vedere tehnic, funcția diastolică poate fi evaluată în timpul stresului farmacologic sau în timpul postexerciției imediate și poate oferi informații predictive valoroase.,19 este posibil ca acest lucru să poată furniza, într-o singură examinare și într-o etapă anterioară, informații care sunt similare în puterea predictivă cu cele obținute prin examinări echo-Doppler în repaus pereche, de urmărire. Evaluarea de umplere în timpul exercițiului, deși din punct de vedere tehnic, pot fi complementare cu alte informații furnizate de efort cardiopulmonar, care evaluează global cardiovascular rezervă, este un predictor independent de mortalitate într-o mare varietate de populații, este semiautomate și reproductibile, și are cost relativ modest.,20

În concluzie, funcția diastolică normală LV necesită funcția normală și integrarea ejecției, relaxării și structurii ventriculului stâng și este un proces care necesită energie activă. Astfel, performanța diastolică este sensibilă la aproape toate procesele patologice comune care afectează funcția cardiovasculară. Evaluarea completă a ecoului-Doppler / țesutului Doppler al dinamicii de umplere diastolică poate detecta sensibil dinamica anormală a umplerii LV., Așa cum a demonstrat AlJaroudi et al, progresia echo-Doppler a disfuncției diastolice poate detecta disfuncția LV într-un stadiu incipient și indică un risc crescut pentru evenimente viitoare. Aceasta este o zonă fertilă pentru progrese importante continue.

Surse de Finanțare

Această lucrare a fost susținută în parte de către Institutele Naționale de Sănătate subvenții R37AG18915, P30AG21332, RO1HL1107257, și R21HL106276-01A1.

Dezvăluiri

Dr. Kitzman a fost un consultant, servit pe consiliului consultativ, sau au primit granturi de cercetare de la Novartis, Boston Scientific, Relypsa, și Abbott., El deține acțiuni în Galaad și opțiuni de acțiuni în Relypsa. Dr Little a fost consultant pentru CorAssist Cardiovasculare, Ltd, Boston Scientific, Medtronic, Inc, Bio-Control Medical, CVRx, Inc, Amilin produse Farmaceutice, Gilead Sciences, Inc, și Ono Pharma statele UNITE ale americii, Inc.

note de subsol