INTRODUCERE

fibrilatie Atriala si flutter atrial sunt 2 frecvente aritmii. Pacienții care prezintă în primul rând fibrilație atrială prezintă, în general, flutter atrial pe parcursul vieții lor și invers.,1,2

deoarece aceste aritmii diferă în ceea ce privește mecanismele fiziologice subiacente și opțiunile terapeutice disponibile în prezent pentru tratamentul lor, este esențial să se facă o diferențiere clară între ele.3,4

diagnosticul diferențial între fibrilația atrială și flutterul atrial prezintă uneori probleme dificil de rezolvat, chiar și cu utilizarea electrogramelor endocardice., Acest lucru este valabil mai ales atunci când înregistrările sunt obținute cu un singur electrod cateter în atriul drept, cum se întâmplă, de exemplu, cu dispozitive utilizate pentru tratamentul de tahiaritmii supraventriculare, deoarece unele episoade de fibrilatie atriala poate prezenta cu un organizată electrice model în acea cameră.scopul acestui studiu a fost de a identifica un parametru electrofiziologic care este ușor de identificat cu un singur electrod de cateter în atriul drept și care permite discriminarea între flutterul atrial și fibrilația atrială organizată.,la pacienții care necesită un studiu electrofiziologic pentru ablația fibrilației atriale, flutterului atrial tipic sau flutterului atrial atipic (au fost excluse tahicardiile focale), a fost introdus un cateter de cartografiere cu 24 de poli (Orbiter®, electrofiziologie Bard) peste sinusul coronarian și inelul lateral tricuspid. Cateterul a fost utilizat pentru a obține înregistrări bipolare simultane din atriul drept (inelul tricuspid lateral și Istmul cavotricuspid) și atriul stâng.,

Pacienții au fost selectați din rândul persoanelor prevăzute la spitalul nostru pentru ablatia de fibrilatie atriala (n=32), flutter atrial tipic (n=81), și atipice flutter atrial (n=15), care la momentul electrofiziologic studiu prezentat aritmie să fie tratate sau care au dezvoltat aritmie spontan sau programat stimulare în timpul procedurii, și care au îndeplinit criteriile de includere., Cazurile de fibrilație atrială au avut pentru a afișa un cadru organizat electrice model (definit ca un fix și reproductibile secvență) în atrială dreaptă înregistrările pe o perioadă de cel puțin 30 de secunde și un model dezorganizat (fragmentată semnale, definit ca atrială înregistrări cu o durată de cel puțin 150% din valoarea inițială atrială electrocardiograma sau de durată mai mult de 100 ms) în sinusul coronarian (Figura 1)., Tipic flutter atrial a fost definită ca fiind acea care a fost dependentă de istmului cavotricuspid, în timp ce atipice flutter atrial a fost definită ca orice macroreentrant aritmie prezentarea cu un complet organizat electrice model în 12 electrozi de înregistrare și care nu a fost dependent de istmului cavotricuspid, folosind programat stimulare.

Figura 1. A și B: arată înregistrări de suprafață și endocardice la 2 pacienți cu fibrilație atrială., În (A), semnalele neregulate și fragmentate sunt observate în canalele corespunzătoare ambelor atrii, în timp ce în (B), semnalele neregulate și fragmentate sunt observate în canalele corespunzătoare atriului stâng, alături de semnalele organizate în canalele corespunzătoare atriului drept. Un model organizat este văzut în plumbul v1 al electrocardiogramei (săgeată). C) proiecția oblică anterioară stângă care arată poziția cateterului de cartografiere cu 24 de poli în sinusul coronarian și atriul drept., I, II, V1 indică conductori de electrocardiografie; a, electrogram atrial; HRA, atriul drept înalt; MRA, atriul drept Mijlociu; LRA, atriul drept scăzut; PCS, sinusul coronarian proximal; MCS, sinusul coronarian Mijlociu; DCS, sinusul coronarian distal.

durata Ciclului a fost măsurată de-a lungul cu variația în fiecare atrială a ciclului în electrograms obținute în atriul drept, în vecinătatea dreptul apendicele atrial (unde atrială sârmă electrod de stimulatoare pentru tratamentul bradiaritmiilor sau tahiaritmii este de obicei situat), în 3 consecutive bipolară canale pe o perioadă de 15 secunde., Înregistrările au fost obținute la o viteză a diagramei de 400 mm/s în efortul de a se asigura că acestea sunt cât mai exacte posibil.pacienții incluși în studiu nu fuseseră supuși unui studiu electrofiziologic anterior și nu primeau tratament antiaritmic la momentul studiului.

analiza statistică

datele sunt exprimate ca mijloace (SD). Variabilele cantitative au fost comparate prin analiza varianței, iar corecția Bonferroni a fost utilizată pentru a stabili diferențele dintre variabile.,curbele caracteristice de operare ale receptorului au fost utilizate pentru a determina punctul de tăiere pentru variabilele cantitative. Aria de sub curbă a fost determinată împreună cu intervalul de încredere de 95% (IÎ). Valabilitatea criteriului testelor a fost calculată pentru sensibilitatea și specificitatea maximă în diagnosticul flutterului atrial: sensibilitate, specificitate, raportul probabilității pozitive și negative și valori predictive pozitive și negative. O valoare P Mai mică decât .05 a fost considerată semnificativă statistic. Analiza statistică a fost efectuată utilizând SPSS (versiunea 13.0) Pentru Windows.,studiul a inclus un total de 45 de pacienți: 15 pacienți cu flutter atrial atipic, 15 cu flutter atrial tipic și 15 cu fibrilație atrială. Vârsta medie a pacienților a fost de 58 (11) ani, 28 de pacienți (62%) au fost bărbați, 19 (42%) au avut hipertensiune arterială, 6 (13%) au avut diabet zaharat, și 12 (27%) au avut boli de inima structurale (hipertensivi la 7 pacienți , ischemice în 4 , și valvulară în 1 ). Dimensiunea medie a atriului stâng a fost de 43 (6) mm., Nu s-au observat diferențe semnificative în caracteristicile inițiale ale celor 3 grupuri, cu excepția vârstei, care a fost semnificativ mai mică în grupul de pacienți cu fibrilație atrială (tabel).

La pacienții cu tipice și atipice flutter atrial avut deja o aritmie la momentul studiu electrofiziologic, și din cei 15 pacienți cu fibrilație atrială, 10 prezentat cu aritmie și 5 dezvoltat susținut aritmie (mai mult de 10 minute) induse de programat stimulare atrială.,la pacienții cu fibrilație atrială, frontul de activare în atriul drept a fost în direcție craniocaudală în toate cazurile, iar un val F a fost întotdeauna vizibil în plumbul v1 al electrocardiogramei de suprafață care a fost asociat stabil cu activarea endocardică (Figura 1).

lungimea ciclului

Figura 2. A) Punct de reducere pentru discriminare între ambele grupuri de pacienți cu flutter atrial și pacienți cu fibrilație atrială în ceea ce privește durata ciclului. B) variația lungimii ciclului în cele 3 grupe., CL indică lungimea ciclului.

variația lungimii ciclului

Figura 3. Curbele caracteristice de funcționare ale receptorului pentru lungimea ciclului (A) și variația lungimii ciclului (B). ASC indică aria de sub curbă; IÎ, interval de încredere.,

Lungimea Ciclului și Variația

Folosind o combinație a celor două criterii de discriminare între flutter atrial si fibrilatie atriala (ciclu de lungime ≥203 ms și durata ciclului de variație ¾18 ms) a dat o sensibilitate de 99%, o specificitate de 69%, o valoare predictivă pozitivă de 26% și o valoare predictivă negativă de 99%.două observații principale au fost făcute în studiul nostru., În primul rând, există diferențe semnificative în lungimea ciclului atrial drept și variația lungimii ciclului între flutterul atrial și fibrilația atrială care prezintă un model organizat. Lungimea ciclului a fost mai mare și variația lungimii ciclului mai mică în flutterul atrial decât în fibrilația atrială, fără diferențe semnificative între cele 2 tipuri de flutter atrial. În al doilea rând, lungimea ciclului a fost un parametru mai bun decât variația lungimii ciclului pentru a diferenția între flutterul atrial și acest subset de fibrilație atrială., O lungime a ciclului ≥203 ms a permis discriminarea între flutterul atrial și fibrilația atrială cu o bună sensibilitate și specificitate; flutterul atrial s-a dovedit a fi de 7,25 ori mai probabil atunci când lungimea ciclului este peste acest punct de tăiere și este de 25 de ori mai probabil ca acest diagnostic să fie exclus atunci când se obține o valoare pentru lungimea ciclului sub punctul de tăiere. O ușoară creștere a sensibilității testului a fost observată atunci când cei 2 parametri au fost combinați, dar acest lucru a fost asociat cu o reducere semnificativă a specificității., În consecință, utilizarea unei combinații a celor 2 variabile nu a îmbunătățit randamentul diagnostic.lungimea minimă a ciclului nu a fost luată în considerare în analiză, deoarece acest parametru ar putea conține artefacte care ar genera intervale excesiv de scurte și ar duce la supraestimarea diagnosticului de fibrilație atrială.în prezent, nu există o definiție simplă a fibrilației atriale care să fie aplicabilă atât electrocardiogramelor, cât și înregistrărilor electrofiziologice., S-a raportat că fibrilația atrială și flutterul atrial reprezintă 2 aritmii care sunt interdependente și că, prin mecanisme diferite, fiecare participă la Geneza celuilalt.5 cu toate acestea, ambele aritmii pot coexista la aceiași pacienți, ceea ce face dificil diagnosticul diferențial, mai ales atunci când implică flutter atrial atipic sau fibrilație atrială organizată., Acest tip de fibrilație atrială se caracterizează printr-un model dezorganizat de activare endocardică în atriul stâng și un model organizat în atriul drept, așa cum a fost descris de unii autori6-9 și așa cum am ilustrat în acest studiu., Într-o serie de caz care implică 16 pacienți cu fibrilație atrială în care endocardului cartografiere fost efectuate la diferite site-uri în atriul drept și sinus coronarian pe o perioadă de 50 de minute, Roithinger et al9-a observat că în până la 72% din perioada de timp a fost organizat de activare în trabecular regiune a atriului drept, comparativ cu doar 19% din timp în perete neted de cameră și 51% din timp în sinusul coronarian., Cu toate acestea, acest lucru nu a fost studiat sistematic la populația de pacienți cu fibrilație atrială și, în consecință, prevalența, semnificația clinică și implicațiile terapeutice nu sunt cunoscute și nu există o explicație clară a mecanismului de bază. O posibilă ipoteză pentru a explica acest model de activare electrică la unii pacienți este că circuitul primar responsabil pentru susținerea fibrilației atriale este localizat în atriul stâng, în timp ce atriul drept este activat pasiv., În acest context, interatrial conducție a fost studiat și s-a demonstrat că ambele atrii comunica unul cu altul prin intermediul preferențiale căi de conducere situat în jurul valorii de ostium sinusului coronarian, fossa ovalis, și anterosuperior regiunea de septul interatrial.10 este probabil ca, similar cu evenimentele asociate cu geneza flutterului atrial, acest model de activare electrică în atriul drept observat în timpul fibrilației atriale să apară ca urmare a unui bloc funcțional prin crista terminalis., Astfel, fibrillatory conducție care decurg din atriul stâng, modulate într-un fel prin Bachmann pachet și alte preferențial fibrele, va fi organizat și va afișa un organizate de activare model într-o direcție cranio-caudală, în peretele lateral și într-un caudocranial direcția în septal peretele atriului drept, sau invers, imitând activare model de flutter atrial dependent de istmul.11 această modulare a conducerii între atriul stâng și cel Drept a fost studiată într-o oarecare măsură de O ‘ Donnell et al.,12 acești autori au analizat perioadele refractare și timpii de conducere ai mănunchiului lui Bachmann și ostiul sinusului coronarian la pacienții menționați pentru ablația fibrilației atriale. Ei au observat că atât perioade refractare și întârziate conducție prin aceste structuri timpul decremental stimulare din atriul stâng au fost semnificativ mai mari la pacienții cu fibrilație atrială decât într-un grup de control, indicând faptul că aceste structuri afișa un electrofiziologic comportament care variază în fiecare pacient.,12

utilitatea clinică

detectarea rapidă a tahiaritmiilor atriale și discriminarea fiabilă între flutterul atrial și fibrilația atrială au implicații clinice importante pentru utilizarea și programarea stimulatoarelor cardiace și a defibrilatoarelor care pot furniza terapii atriale. La acești pacienți, stimularea antitahicardiei atriale este raportată a fi eficientă în 30% până la 50% din episoade, în funcție de studiu.,13-15 se știe că aritmiile atriale (tahicardie atrială, flutter atrial și fibrilație atrială) sunt interdependente și, în acest sens, eficacitatea relativă scăzută a terapiei de stimulare se poate datora unei interpretări incorecte a aritmiei detectate de dispozitiv, cu atât mai mult dacă detectarea atrială este efectuată de un singur electrod de cateter implantat în atriul drept. Aceasta ar putea fi cauza erorilor de detectare și a terapiei ineficiente., Cu toate acestea, din punct de vedere clinic, se recomandă ca dispozitivul să fie programat în așa fel încât semnificative underdetection de episoade de flutter atrial nu se produce, chiar dacă unele episoade de fibrilatie atriala sunt tratate prin antitachycardia stimulare. Acest algoritm ușor de aplicat este, de asemenea, de utilizare practică în timpul studiilor electrofiziologice ale pacienților cu tahicardii în acele cazuri în care numai un singur electrod de cateter este disponibil în atriul drept, pentru a putea discrimina rapid între flutterul atrial și fibrilația atrială organizată.,studiile anterioare au fost utilizate diferite metode în efortul de a diferenția între flutterul atrial și fibrilația atrială. Unele dintre aceste metode sunt ușor de aplicat. Jung et al16 studiat 28 de pacienți și a constatat că un ciclu de lungime de mai mult de 315 ms discriminate pacienții cu ritm sinusal normal la cei cu flutter atrial sau fibrilatie atriala, și că un SD de mai mult de 11.5 ms discriminați cei cu fibrilatie atriala la cei cu flutter atrial., Cu toate acestea, studiul respectiv nu a specificat dacă episoadele de fibrilație atrială au prezentat sau nu un model de activare organizat în înregistrările din atriul drept., Alți autori au folosit metode complexe care necesită utilizarea unor analizoare de a discrimina între atrială, flutter și fibrilație atrială, cum ar fi evaluarea intersignal variabilitatea folosind o transforma și de calcul SD pentru diferite scale,17 Bayesian analize cu o serie de elemente, cum ar fi regularitatea, rata de distribuție a energiei obținute semnale, etc,18 și domeniul timp analiza complexului QRS-scade electrocardiogramă.,19 în general, toți acești algoritmi propuși prezintă un randament diagnostic adecvat pentru a obține un diagnostic diferențial între cele 2 aritmii. Cu toate acestea, utilizarea lor este în esență limitată la aplicațiile de cercetare din cauza timpului necesar pentru analiza lor și a necesității unei tehnologii specifice.limitarea principală a studiului nostru este că pacienții cu fibrilație atrială aparțin unei populații selectate de pacienți menționați pentru ablația fibrilației atriale., Ca atare, rezultatele ar putea să nu fie aplicabile populației generale de pacienți cu fibrilație atrială.lungimea ciclului și variația lungimii ciclului în electrogramele înregistrate din atriul drept sunt semnificativ diferite între flutterul atrial și fibrilația atrială organizată în atriul drept, cu o lungime mai lungă a ciclului și o variație mai mică a lungimii ciclului în flutterul atrial. O lungime a ciclului >=203 ms a permis discriminarea între flutterul atrial și fibrilația atrială cu o bună sensibilitate și specificitate., Variația lungimii ciclului nu a îmbunătățit randamentul diagnostic în distingerea între cele 2 aritmii.