de Anjali Varma Desai, MD

peer Reviewed

Dl Q este un fumător de sex masculin în vârstă de 55 de ani, care prezintă dureri toracice recurente dimineața în ultimele câteva luni. Pacientul raportează că este trezit din somn la aproximativ 5:00 A.M. în fiecare dimineață cu aceeași presiune toracică difuză.”Durerea durează de obicei de ordinul minutelor, se rezolvă și apoi reapare la intervale de cinci minute în același mod pentru o durată totală de două ore., Durerea apare întotdeauna în repaus și nu este niciodată precipitată de efort sau stres emoțional. Durerea toracică este, în general, asociată cu un sentiment de palpitații și amețeli ocazionale și confuzie. Un test de stres de exercițiu a arătat o capacitate bună de exercițiu fără modificări ale segmentului ST, chiar și la ritmul cardiac țintă. Având în vedere istoricul, a fost sugerat un diagnostic de spasm al arterei coronare. Pacientului i s-a administrat un studiu de terapie cu diltiazem, cu o îmbunătățire semnificativă a episoadelor de durere toracică după aceea.în articolul său de referință din 1959, Dr., Myron Prinzmetal a descris un tip distinct de” angina variantă”, numit angina Prinzmetal lui. Această durere în piept au tendința să apară în repaus (de exemplu, nu a fost asociată cu creșterea lucru cardiace), ceara și s-a diminuat în mod ciclic, a avut loc la aceeași oră în fiecare zi, și poate fi însoțită de aritmii, inclusiv ectopie ventriculară, tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară, și diverse forme de bloc AV ., EKG-ul pacientului în timpul episoadelor dureroase a prezentat de obicei creșteri ale segmentului ST (ocazional însoțite de depresiuni ST reciproce), în timp ce EKG-ul obținut după ce durerea s-a rezolvat a arătat rezoluția acestor modificări ale segmentului ST . Prinzmetal a postulat că această entitate clinică separată se datorează spasmului tranzitoriu („tonus crescut”) al unei artere arteriosclerotice mari, provocând ischemie transmurală temporară în distribuția furnizată de acea arteră.,este important să rețineți că, deși creșterea ST ar fi diagnostică, nu este frecvent observată în cazurile de spasm al arterei coronare. Mai degrabă, diagnosticul de spasm al arterei coronare ar trebui să fie suspectat pe baza momentului durerii toracice și a prezenței sincopului, aritmiei sau stopului cardiac.s-a demonstrat ulterior că astfel de episoade de spasm al arterei coronare pot apărea nu numai la pacienții cu obstrucție a arterei coronare fixe subiacente, ci și la pacienții ale căror artere coronare sunt anatomic normale . Selzer și colab., de fapt, a comparat sindroamele spasmului arterei coronare între nouă pacienți cu artere coronare normale anatomic și 20 de pacienți cu leziuni coronariene obstructive . Selzer și colab. s-a constatat că grupul de pacienți cu boală coronariană (CAD) a fost mai probabil să aibă o istorie lungă de angină neexertivă fără infarct anterior, EKG normal în repaus cu creșteri ST în conductele inferioare, boală de conducere și bradiaritmii în timpul episoadelor de spasm arterial., În schimb, grupul CAD de pacienți a fost mai probabil să aibă anterior „angină de efort” și infarct anterior, precum și creșterea ST în conductele anterolaterale, ectopia ventriculară și tahiaritmiile ventriculare.

Castello și colab. de asemenea, a comparat sindroamele spasmului arterei coronare la 77 de pacienți cu CAD subiacent (stenoză coronariană fixă mai mare sau egală cu 50%) și 35 de pacienți cu artere coronare normale sau minim bolnave ., Acești autori au constatat, de asemenea, ca angina exclusiv în repaus tinde să apară la pacienții cu structural artere coronare normale și că acești pacienți au tendința de a fi mai difuză a spasmelor arterelor coronare care afectează mai mult de o artera. În schimb, pacienții cu CAD subiacente au avut de obicei mai multe spasme ale arterei coronare focale suprapuse leziunilor stenotice fixe.se pune întrebarea cu privire la ce ar putea declanșa spasmul arterei coronare la pacienții cu artere coronare normale din punct de vedere structural?, După cum a sugerat Prinzmetal, „diferențele distinctive se datorează mai degrabă diferențelor fiziologice și chimice profunde decât diferențelor anatomice” . Aceste diferențe fiziologice și chimice sunt multi-factoriale. Kugiyama și colab. a demonstrat că există o deficiență a bioactivității oxidului nitric endotelial (NO) în arterele predispuse la angina Prinzmetal; acest defect face ca aceste artere să fie deosebit de sensibile la efectul vasodilatator al nitroglicerinei și la efectul vasoconstrictor al acetilcolinei . Miyao și colab., ecografia intravasculară utilizată pentru a arăta că pacienții cu angină Prinzmetal au avut o îngroșare intimală difuză a arterelor coronare, în ciuda unui aspect normal angiografic. Această hiperplazie intimală a fost considerată a fi mediată de lipsa de activitate . NO este implicat în reglarea tonusului vascular bazal și ajută la medierea vasodilatației dependente de flux, precum și la suprimarea producției de endotelină-1 și angiotensină-II, ambele fiind vasoconstrictoare puternice . Ca urmare a tuturor acestor efecte, lipsa activității endoteliale nu predispune la spasmul arterei coronare., NO endotelial se face prin gena nos endotelială (e-NOS), care sa dovedit a avea multe polimorfisme genetice asociate cu spasmul arterei coronare . Este important de menționat, totuși, că polimorfismele endoteliale ale NO sintazei se găsesc la doar o treime dintre pacienții cu spasm coronarian; în consecință, alte gene sau factori sunt cel mai probabil implicați .într-un articol de revizuire, Kusama și colab., evidențiate mai multe fiziopatologic contribuabili la angină Prinzmetal, inclusiv îmbunătățită musculare netede vasculare contractilitatea mediată de Rho/Rho-kinazei cale , valori crescute ale markerilor stresului oxidativ ,-grad scăzut de inflamație cronică , și fumatul în plus față de polimorfisme genetice endoteliale de NO-sintetazei (NOS) . Polimorpismele diferitelor gene pot explica incidența mai mare a anginei Prinzmetal la populația japoneză comparativ cu populația caucaziană .,pe măsură ce înțelegerea noastră a fiziopatologiei din spatele anginei Prinzmetal a evoluat, au apărut noi modalități de diagnosticare a anginei Prinzmetal. Aceste manevre de diagnostic implică, de obicei, provocarea episoadelor de angină Prinzmetal sub setări controlate (de exemplu, în timpul angiografiei coronariene) cu acetilcolină, ergonovină, hiperventilație și testarea stresului presor la rece. Okumura și colab. a arătat că injectarea intracoronară de acetilcolină ar putea fi utilizată în mod fiabil pentru a induce spasmul arterei coronare cu specificitate de 99%, o concluzie susținută în continuare de Miwa et al. ., Ergonovina, un alcaloid de ergot și alfa-agonist care provoacă vasoconstricție, poate fi utilizată în mod similar pentru a induce episoade de spasm al arterei coronare însoțite de durerea toracică caracteristică și modificările EKG care apar în timpul episoadelor spontane ale anginei Prinzmetal . Song și colab. a sugerat ecocardiografia ergonovină ca un test eficient de screening pentru spasmul arterei coronare, chiar înainte de angiografia coronariană, cu o sensibilitate de 91% și o specificitate de 88% . Studiile ulterioare au descoperit că acesta a fost într-adevăr un test de screening eficient, sigur și bine tolerat pentru spasmul arterei coronare .,este important de observat că provocarea spasmului arterial cu acetilcolină sau ergonovină conferă o multitudine de riscuri, inclusiv aritmii, hipertensiune arterială, hipotensiune arterială, crampe abdominale, greață și vărsături . Complicațiile mai grave includ fibrilația ventriculară, infarctul miocardic și moartea . Estimările cantitative ale riscurilor suportate de astfel de teste invazive sunt de ordinul a 1% . Într-un studiu, au apărut complicații majore grave, cum ar fi tahicardia ventriculară susținută, șocul și tamponada cardiacă la patru din 715 pacienți (0.,56%) care primesc teste provocatoare de acetilcolină . Într-un alt studiu, nouă pacienți din 921 (1%) au avut mai multe complicatii minore (nonsustained tahicardie ventriculară , rapid paroxistică, fibrilație atrială , bradicardie simptomatică , și cateter-a indus spasmul ) după efectuarea acetilcolina provocare de testare . În timp ce o astfel de testare invazivă este în general considerată o tehnică sigură pentru evaluarea dinamicii vasomotorii coronariene, aceste manevre trebuie efectuate numai de către medici calificați în setări controlate cu atenție, unde pacientul poate fi resuscitat corect și rapid, după cum este necesar .,testarea unei strategii de diagnostic diferite, Hirano și colab. remarcat faptul că un algoritm de diagnostic de hiperventilație timp de șase minute, urmată de presor de apă rece timp de două minute sub EKG continuu și monitorizarea ecocardiografică a avut o sensibilitate de 90%, 90% specificitate, 95% valoare predictivă pozitivă și 82% valoare predictivă negativă pentru diagnosticarea anginei vasospastice ., Combinația de alcaloză respiratorie din hiperventilație, precum și vasoconstricția coronariană simpatică reflexă ca răspuns la testul presor rece , împreună, au ajutat la inducerea spasmului arterei coronare și la diagnosticarea anginei Prinzmetal. Mai recent, Hwang și colab. a sugerat că măsurarea modificării vitezei fluxului coronarian al arterei descendente anterioare distale stângi (LAD) prin ecou transtoracic în timpul testului presor rece poate oferi utilitate suplimentară de diagnostic, cu o sensibilitate de 93,5% și o specificitate de 82,4% pentru diagnosticarea spasmului arterei coronare .,într-un articol publicat în JACC în 2013, Asociația Japoneză de Spasm coronarian (JCSA) a discutat despre un scor clinic cuprinzător de risc pentru a ajuta la stratificarea prognostică a pacienților cu spasm al arterei coronare . S-a efectuat un studiu multicentric în registru la 1429 pacienți, vârsta mediană 66 ani, cu o perioadă mediană de urmărire de 32 luni., Criteriul final principal de evaluare a fost definit ca evenimente adverse cardiace majore (ECVM), incluzând deces cardiac, infarct miocardic non-fatal, spitalizare din cauza anginei pectorale instabile, insuficiență cardiacă și șocuri ICD adecvate în perioada de urmărire care a început la data diagnosticării spasmului arterei coronare. În special, moartea cardiacă, infarctul miocardic nonfatal și șocurile ICD au fost clasificate ca MACE dure. Obiectivul secundar a fost mortalitatea de orice cauză., Studiul a identificat șapte predictori ai MACE: istoric de stop cardiac în afara spitalului (4 puncte), fumat, angină în repaus singură, stenoză coronariană organică, spasm multivessel (2 puncte fiecare), creșterea segmentului ST în timpul anginei și utilizarea beta-blocantelor (1 punct fiecare). Pe baza scorului total, au fost definite trei categorii de risc: risc scăzut (scor de la 0 la 2, care a inclus 598 de pacienți), risc intermediar (scor de la 3 la 5, care a inclus 639 de pacienți) și risc ridicat (Scor de 6 sau mai mult, care a inclus 192 de pacienți)., Incidența de evenimente cardiace majore în joasă, intermediară, și pacienții cu risc ridicat au fost de 2,5%, 7.0%, și 13,0%, respectiv (p<0.001). Acest sistem de notare, cunoscut sub numele de Scorul de risc JCSA, poate ajuta la furnizarea unei evaluări cuprinzătoare a riscurilor și a unei scheme de stratificare prognostică pentru pacienții cu spasm coronarian.în ceea ce privește tratamentul, blocanții canalelor de calciu (de exemplu, nifedipină, diltiazem și verapamil) sunt pilonul principal al terapiei pentru spasmul arterei coronare., Scopul unei astfel de terapii este de a preveni vasoconstricția și de a promova vasodilatația arterei coronare. Într-un studiu de 245 de pacienți cu spasmul arterelor coronare, care au fost urmate de o medie de 80,5 luni, utilizarea de calciu cannel blocante a fost un predictor independent de infarct-miocardic-gratuit de supraviețuire la pacienții cu spasm arterial coronarian . Într-un alt studiu observațional efectuat la 300 de pacienți cu spasm coronarian, blocanții canalelor de calciu au fost eficienți în ameliorarea simptomelor la peste 90% dintre pacienți ., Medicamentele au fost evaluate și clasificate după cum urmează: semnificativ eficace, ceea ce duce la eliminarea completă a atacurilor anginoase în decurs de 2 zile; eficace, ceea ce duce la eliminarea completă a atacurilor după 2 zile sau la o reducere a numărului de atacuri la mai puțin de jumătate în perioadele de administrare a medicamentului în spital; ineficient, ceea ce duce la nici o reducere la Ratele de eficacitate (incluzând categorii deosebit de eficiente, precum și categorii eficace) pentru nifedipină, diltiazem și verapamil au fost de 94,0%, 90,8% și, respectiv, 85,7%., Rareori, cazurile sunt refractare la terapia medicală și există literatură pentru a susține eficacitatea revascularizării chirurgicale în aceste circumstanțe .este clar că fenomenul „anginei variante” este un produs complicat, multilateral, al forțelor care nu sunt numai anatomice, ci și genetice, chimice, fiziologice și comportamentale. În timp ce bioactivitatea oxidului nitric endotelial pare să joace un rol critic în acest proces, există, fără îndoială, mai mulți alți factori implicați., De-a lungul timpului, cunoștințele noastre despre fiziopatologia care conduce angina Prinzemetal vor continua să se extindă, la fel ca repertoriul nostru de diagnostic și terapeutic pentru această entitate clinică fascinantă.

Dr. Anjali Varma Desai este un al 3-lea an rezident la NYU Langone Medical Center

Revizuit inter Pares de către Armonie R. Reynolds, MD, Medicina (Cardio Div), NYU Langone Medical Center

2. Maseri A, Severi S, NES MD, și colab. Angina” variantă”: un aspect al unui spectru continuu de ischemie miocardică vasospastică., Mecanisme patogenetice, incidență estimată și constatări arteriografice clinice și coronariene la 138 pacienți. Am Cardiol. Dec 1978;42(6):1019-35 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/727129

13. Shimokawa H, Seto M, Katsumata N și colab. Calea mediată de Rho-kinază induce fosforilări cu lanț ușor de miozină îmbunătățite într-un model porcin de spasm al arterei coronare. Cardiovasc Res 1999; 43: 1029-1039. http://cardiovascres.oxfordjournals.org/content/43/4/1029.full

23. M. Nakamura, A. Takeshita, Y. Nas. Caracteristici clinice asociate cu infarct miocardic, aritmii și moarte subită la pacienții cu angină vasospastică., Circulație 1987; 75: 1110-1116.

24. R. J. Myerburg, K. M. Kessler, S. M. Mallon, et al. Aritmii ventriculare care pun viața în pericol la pacienții cu ischemie miocardică silențioasă datorată spasmului arterei coronare. New England Journal of Medicine 1992; 326: 1451-1455.

25. Sueda S, Saeki H, Otani T, și colab. Complicații majore în timpul testelor de provocare a spasmului cu o injecție intracoronară de acetilcolină. Sunt J. Cardiol. 2000; 85(3): 391.

26. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, și colab., Utilitatea clinică, caracteristicile angiografice și evaluarea siguranței testelor intracoronare de provocare a acetilcolinei în rândul a 921 de pacienți albi consecutivi cu artere coronare neobstrucționate. Circulație 2014; 129 (17): 1723.

29. Hwang HJ, Chung WB, Park JH și colab. Estimarea rezervei de viteză a fluxului coronarian utilizând ecocardiografia Doppler transtoracică și testul presor la rece ar putea fi utile pentru detectarea pacienților cu angină variantă. Ecocardiografie. 2010 aprilie;27 (4):435-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20113325

30. Takagi Y, Takahashi J, Yasuda S, și colab., Stratificarea prognostică a pacienților cu angină vasospastică: un scor clinic cuprinzător dezvoltat de Asociația Japoneză de Spasm coronarian. JACC 2013; 62 (13): 1144-1153.

32. Kimura e, Kishida H. tratamentul anginei variante cu medicamente: un studiu de 11 institute de Cardiologie din Japonia. Circulație 1981 Aprilie; 63 (4): 844-8.

33. Ono T, Ohashi t, Asakura t, Shin T. revascularizarea mamară internă la pacienții cu angină variantă și artere coronare normale. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005; 4: 426-428.