Optometriștii și personalul lor măsoară tensiunea arterială în birou mai des decât oricând. Aceasta este parțial o consecință a numărului tot mai mare de pacienți cu hipertensiune arterială.Asociația Americană a inimii, Colegiul American de Cardiologie și alte nouă grupuri medicale au publicat recent noul ghid care ar crește numărul adulților cu hipertensiune arterială de la 32% la 46% în SUA,1

În plus, Centrele pentru Medicare & Medicaid Services (CMS) a consolidat raportarea anumitor informații examen, inclusiv valorile tensiunii arteriale. Pentru a face acest lucru, CMS inițial prevăzute stimulente pentru cei care au raportat și acum i sancționeze pe cei care nu. Ca ODs în mod obișnuit măsura tensiunea arterială la birou, acestea se confruntă cu provocări de modul de a gestiona pacienții cu tensiune arterială anormal de mare de lecturi.ODs se poate întreba ce citire a tensiunii arteriale necesită o sesizare a camerei de urgență.,răspunsul poate fi atunci când citirea pacientului atinge nivelul de „tensiune arterială sever crescută.deoarece al optulea raport al Comitetului Național mixt (JNC) din 2014 nu modifică definiția crizelor hipertensive, domeniul sănătății se referă în continuare la vechea definiție dată de cel de-al șaptelea raport JNC.2

Acest raport consideră o valoare a tensiunii arteriale mai mare de 180 mm Hg (sistolică) sau 120 mm Hg (diastolică) ca fiind sever crescută., Pacienții cu tensiune arterială sever crescută sunt considerați a fi expuși riscului de criză hipertensivă.se estimează că 1 până la 2% dintre pacienții cu hipertensiune arterială prezintă o criză hipertensivă la un moment dat în viața lor.3

urgență vs. urgență
există două etape ale crizei hipertensive: urgență și urgență.urgența hipertensivă este o adevărată urgență care pune viața în pericol, cu afectarea iminentă a organelor țintă (TOD) în inimă, creier, rinichi și vasele mari de sânge., La acești pacienți sunt suspectate afecțiuni grave, cum ar fi insuficiența cardiacă ischemică, insuficiența renală acută și ruptura aortei. Admiterea de urgență la unitatea de terapie intensivă este obligatorie pentru reducerea promptă a tensiunii arteriale cu aproximativ 20 până la 25%, 4 în funcție de condițiile suspectate.în timp ce urgența hipertensivă este considerată o adevărată condiție care pune viața în pericol, apariția acesteia în birourile optometrice este relativ neobișnuită. Din cauza semnelor și simptomelor sistemice manifestate, pacienții tind să solicite îngrijiri la ER.,pe de altă parte, pacienții cu urgență hipertensivă pot fi complet asimptomatici și mai probabil să facă o vizită la un birou optometric. Dilema constă în modul de evaluare a riscului de Tos imediate.urgența hipertensivă nu are un consens definitiv în spectrul său. În timp ce unii pacienți pot avea un risc relativ mai mic, un anumit grad de urgență hipertensivă poate reprezenta o amenințare imediată. Astfel, este esențial să existe standarde clare cu privire la momentul trimiterii pacienților hipertensivi la ER.,pacienții cu triaj este tentant să se creeze o întrerupere numerică suprasimplificată pentru hipertensiunea arterială triaj. De exemplu, Ce zici de trimiterea pacienților cu presiune sistolică >180 mm Hg sau presiune diastolică > 120 mm Hg?această „abordare numerică” are un potențial defect: puteți ajunge să vă referiți la pacienții care nu au nevoie cu adevărat de îngrijire la ER și ar primi o îngrijire mai bună de către medicii de îngrijire primară (PCP). După vizitele la ER, rata de urmărire la birourile PCP este adesea slabă.,5,6 optometristi ar trebui să fie, de asemenea, conștienți de faptul că hipertensiunea arterială este o boală cronică, iar succesul pe termen lung pentru pacienți este construit prin urmărirea continuă cu PCPs.o abordare mai bună este evaluarea riscului pe baza caracteristicilor clinice și adaptarea sesizării.următoarele trei etape asigură evaluarea adecvată a riscului pacienților care sunt în pericol de crize hipertensive în birourile optometrice:
• verificarea simptomatologiei
• examinarea fundului de ochi
• revizuirea istoricului medical și cronicitatea hipertensiunii arteriale

Pasul 1., Verificarea simptomatologiei
În primul rând, atenția trebuie îndreptată asupra semnelor și simptomelor sistemice ale pacientului.Zampaglione și colegii săi au formulat lista semnelor și simptomelor pe care 449 de pacienți cu criză hipertensivă le-au prezentat la ER.7 dintre aceștia, aproape un sfert dintre pacienți au avut urgență hipertensivă.studiul evidențiază diferențe clare între simptomele care prezintă cele două afecțiuni., Pacienții cu urgență hipertensivă au fost mai susceptibili de a prezenta dureri în piept și dificultăți de respirație (dispnee); pacienții cu urgență hipertensivă au prezentat mai des dureri de cap și sângerări nazale (epistaxis).cum ar trebui să utilizeze optometristii aceste informații?cel mai bun sfat este să consultați toți pacienții simptomatici. Deși este util să fim conștienți de diferența dintre simptomele caracteristice dintre urgență și urgență, nu este practic sau posibil să diferențiem cele două condiții într-un birou optometric., Astfel, toți pacienții hipertensivi simptomatici cu tensiune arterială severă trebuie considerați urgențe hipertensive potențiale și referiți la ER.între timp, acest rezultat al studiului implică întrebările pe care optometristii ar trebui să le pună atunci când se confruntă cu pacienți cu tensiune arterială severă.aveți dificultăți de respirație? Ce zici de dureri în piept, vertij, furnicături, senzație de leșin, bătăi neregulate ale inimii sau dureri de cap?înainte ca pacientul să fie considerat „asimptomatic”, aceste conversații trebuie să aibă loc în sala de examinare a OD.

Pasul 2., Examinarea fundului de ochi

pentru pacienții asimptomatici cu tensiune arterială sever crescută, examinarea fundului este necesară pentru a evalua riscul imediat și pe termen lung de Tos.retinopatia hipertensivă se manifestă adesea mai întâi ca „atenuare” a arteriolelor. Acesta este un răspuns autoregulator în care lumenul arteriolului scade în dimensiune pentru a menține aceeași presiune de perfuzie la țesut.pe măsură ce starea hipertensivă devine cronică, peretele vasului de sânge se deteriorează, prin procesul numit hialinizare, și devine sclerotic., Pe măsură ce scleroza avansează, se manifestă clinic ca Cabluri de cupru (Figura 1) sau cabluri de argint.studiile comunitare,cum ar fi studiul privind riscul de ateroscleroză în comunități (ARIC), 8 sugerează că pacienții cu ateroscleroză retiniană au o asociere cu incidente cardiovasculare și cerebrovasculare pe termen lung, dar implicarea sa nu pare a fi imediată.9-11

deoarece hipertensiunea în retină se manifestă la următorul nivel de retinopatie, implicația sa de modificări TODs.în retinopatia moderată, hemoragiile și exudatele moi și dure apar în retină., În acest stadiu, bariera hemato-retiniană (BRB) este compromisă, scurgeri de sânge și inducerea ischemiei locale.Optometriștii ar trebui să fie conștienți de asemănările funcționale și anatomice ale BRB și ale altor două sisteme de barieră sanguină: bariera de filtrare glomerulară în rinichi și bariera hemato-encefalică din creier.toate cele trei bariere de sânge au aceeași funcție prin joncțiunea strânsă între celulele endoteliale ale vaselor. Nu este de mirare că un compromis în BRB se corelează cu o încălcare a celorlalte două bariere.,studiul ARIC a investigat funcția de filtrare glomerulară în diferite grade de retinopatii. Pacienții cu afectare BRB au fost mai susceptibile de a fi compromisă de filtrare glomerulară funcția concomitent (odds ratio: hemoragie retiniană=2.6, exudate moi=2.7), atunci când, comparativ cu nici o retinopatie.12 Între timp, retinopatia hipertensivă ușoară nu a avut o astfel de implicare în acest studiu.mai mult, un fapt alarmant din studiul ARIC a vizat riscul de accident vascular cerebral., Pacienții cu BRB compromisă au prezentat un risc semnificativ mai mare de accident vascular cerebral în perioada inițială de urmărire de trei ani, comparativ cu pacienții care nu au avut retinopatie la momentul inițial.Această corelație puternică între retinopatia moderată și accidentul vascular cerebral a fost confirmată în continuare în studiul de urmărire cu durata de 13 ani.14

rezultatele ARIC au pus optometristii într-o poziție incomodă. Ce se întâmplă dacă pacientul dvs. asimptomatic are tensiune arterială crescută sever și retinopatie moderată concomitentă?în acest caz, nu există un consens cu privire la cât de repede un astfel de pacient se transformă într-o urgență hipertensivă., Dacă PCP-ul pacientului nu este disponibil pentru consultarea managementului în decurs de 24 până la 48 de ore, pacientul trebuie trimis la ER.odată ce hipertensiunea atinge un nivel sever ridicat, vasul de sânge poate suferi procesul patologic final numit necroză fibrinoidă. Necroza fibrinoidă elimină lumenul vasului și induce ischemie severă. Acest lucru ar manifesta în retina ca choroidopathy, discul optic cu edem macular stele exudate, și focală intraretiniene peri-arteriolare transudates (FIPTs).Fipt – urile sunt unice pentru această etapă severă a retinopatiei., Fipt – urile sunt un semn de scurgere din arteriolele retiniene pre-capilare dilatate.15 dacă autoreglarea este încă eficientă la tensiunea arterială sever crescută, arteriolele retiniene ar trebui să continue să se constrângă pentru a asigura aceeași presiune de perfuzie țesutului. FIPTs reprezintă defalcarea de autoreglare numit „autoreglare progres”, în care perfuzia nu mai este controlat, și sistemul ajunge la „hyperperfusion” de stare.când retina atinge descoperire autoreglare, creierul este probabil să ajungă la același statut alarmant., Umflarea discului Optic, observată în retinopatia severă, pare să reprezinte o descoperire de autoreglare în creier.16 această stare de hiperperfuzie în creier este considerată o urgență hipertensivă. Fără un tratament adecvat, rata de supraviețuire este extrem de scăzută: 1% în cinci ani.17 cu toate acestea, un management antihipertensiv adecvat poate îmbunătăți rata de supraviețuire la 91% în cinci ani.17 admiterea la ER este obligatorie pentru retinopatia hipertensivă severă.

Pasul 3. Revizuirea istoricului

istoricul medical al unui pacient oferă o perspectivă asupra riscului de Tos imediate.,experții consideră că pacienții asimptomatici cu tensiune arterială sever crescută ar trebui împărțiți în două categorii, urgența hipertensivă și „hipertensiunea arterială severă necontrolată”, pe baza factorilor de risc pentru TOS progresivi.4,18 acești factori de risc includ leziuni preexistente în organele vitale (Tabelul 2).pe lângă diagnosticul medical, cronicitatea hipertensiunii dictează și riscul de Tos.
autoreglarea oferă protecție organelor vitale prin menținerea aceleiași presiuni de perfuzie., Atunci când se confruntă cu pacienți cu tensiune arterială sever crescută, un clinician se poate teme intuitiv că tensiunea arterială a depășit limita protejată prin autoreglare. Un adevăr remarcabil al autoreglării este capacitatea sa incredibilă de a se adapta la tensiunea arterială crescută cronic și de a oferi protecție continuă prin trecerea la „dreapta” (Figura 3).această schimbare dreaptă are loc prin mulți ani de hipertensiune arterială, iar pacienții cu creștere cronică pot fi temporar protejați de această schimbare.,în schimb, pacienții care au dobândit o tensiune arterială severă crescută într-o perioadă scurtă de timp pot manifesta TODs la o tensiune arterială mult mai mică decât pacienții cu creștere cronică. De exemplu, anumite medicamente recreative (amfetamină și cocaină) sunt cunoscute pentru a provoca crize hipertensive prin creșterea acută a tensiunii arteriale.19

pentru pacienții asimptomatici, istoricul medical trebuie revizuit cu atenție. Pacienții cu riscuri notabile trebuie considerați hipertensivi cu adevărat urgenți și trebuie luată în considerare trimiterea la ER.,pacienții cu risc scăzut cu tensiune arterială crescută care trec prin cele trei etape anterioare ar trebui să filtreze pacienții care ar trebui evaluați în mod emergent în ER sau urgent de PCPs, iar pacienții cu risc scăzut rămași ar trebui considerați „hipertensiune arterială severă necontrolată.”Aceștia sunt pacienți asimptomatici cu tensiune arterială severă a căror fundi prezintă retinopatie minimă, ale cărei istorii medicale par nesemnificative și care au o istorie lungă de hipertensiune arterială.ODs se poate întreba dacă acești pacienți ar trebui să fie referiți și la ER.,

Pentru că ER întâlnește un procent semnificativ de criză hipertensivă pacienți, Colegiul American al Medicilor de Urgență (AS) a abordat acest subiect specific în sale clinice politică în 2013.20 în Timp ce experții au recunoscut că nu au existat suficiente date pentru a susține o dovadă definitivă de management bazat pe orientarea, au ajuns la un consens că munca de rutina-up-uri și scăderea tensiunii arteriale la URGENȚE nu a fost necesară la pacienții cu valori crescute ale tensiunii arteriale.poate fi uimitor faptul că scăderea agresivă a tensiunii arteriale nu este benefică pentru mulți pacienți., Răspunsul constă în schimbarea de autoreglare pe care o prezintă pacienții hipertensivi pe termen lung (Figura 2). O scădere bruscă a tensiunii arteriale la un pacient hipertensiv pe termen lung poate duce la presiuni insuficiente de perfuzie și poate provoca leziuni ale organelor.21 sistemul vascular al pacientului depinde de un anumit nivel de hipertensiune arterială. Este ideal pentru a realiza reducerea tensiunii arteriale în timp pentru acei pacienți.din 2013, alte două studii retrospective de cohortă oferă o perspectivă asupra eficacității trimiterii pacienților la ER.,într-un studiu realizat de Levy și colegii săi (n=1016), nu a existat nicio diferență în ceea ce privește rata de revenire a pacientului la ER, indiferent dacă a primit tratament la vizita inițială de ER.22 mai important, nu a existat nicio diferență de mortalitate la o lună.

Patel și colegii confirma AS consens în studiu retrospectiv în 2016.23 În cohorta lor de 59,836 pacienții cu urgență hipertensivă, 387 pacienții au beneficiat de studii de cercetare în ER, cum ar fi ecografie și CT. Doar 2.,1% dintre pacienții testați au prezentat dovezi de Tos, creând întrebări cu privire la validitatea testelor de rutină în ER.în general, pacienții cu risc scăzut de hipertensiune arterială severă necontrolată pot fi urmați de PCPs în bază non-emergentă, în timpul săptămânii.4 acești pacienți adesea nu respectă cu strictețe un regim de medicamente antihipertensive. Aderența trebuie încurajată puternic înainte de a le trimite acasă.

concluzie
trimiterea unui pacient hipertensiv la ER nu trebuie să se bazeze pe o simplă abordare numerică, ci mai degrabă pe o evaluare atentă a riscului de Tos al unui pacient., Acordând atenție simptomatologiei, istoricului și fundului, optometriștii își pot ghida sistematic pacienții la îngrijiri medicale adecvate pentru a asigura succesul pe termen lung

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, DE Casey Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA Sr, Williamson JD, Wright JT Jr., 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA ghid pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și gestionarea hipertensiunii arteriale la adulți: rezumat executiv: un raport al Colegiului American de Cardiologie/American Heart Association Task Force privind ghidurile de Practică Clinică. Hipertensiune arterială. 2018 iunie; 71 (6): 1269-1324.
2. Institutul Național al Inimii, Plămânului și sângelui. Al șaptelea raport al Comitetului Național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale. August 2004.; NIH Publication no. 04-5230. Disponibil la: https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdf., Accesat 9/12/18.
3. Marik PE, Varon J. crize hipertensive: provocări și management. Piept. 2007 iunie; 131 (6):1949-62.
4. Shayne PH, Pitts SR. a crescut grav tensiunea arterială în departamentul de urgență. Ann Emerg Med. 2003 Aprilie;41 (4):513-29.
5. Baumann BM, CIENKI JJ, Cline DM, Egging D, Lehrmann JF, Tanabe P. evaluarea, managementul și trimiterea pacienților vârstnici ai Departamentului de urgență cu tensiune arterială crescută. Sânge De Presă Monit. 2009 decembrie; 14 (6): 251-6.
6. Collins K, Gough S, Clancy M. Screening pentru hipertensiune arterială în departamentul de urgență. Emerg Med J. 2008 Aprilie;25 (4): 196-9.,
7. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. urgențele hipertensive și prevalența urgențelor și prezentarea clinică. Hipertensiune arterială. 1996; 27(1): 144-147.
8. Wong TY, Klein R, Couper DJ, Cooper LS, Shahar E, Hubbard LD, Wofford MR, Sharrett AR. Anomalii microvasculare retiniene și accident vascular cerebral incident: studiul riscului de ateroscleroză în comunități. Lance. 2001 octombrie 6; 358 (9288):1134-40.
9. Tikellis G, Arnett DK, Skelton TN, Taylor HW, Klein R, Couper DJ, Richey Sharrett O, Yin Wong T. Retiniene îngustarea arteriolelor și hipertrofie ventriculară stângă la Afro-Americani., studiul riscului de ateroscleroză în comunități (ARIC). Am J Hypertens. 2008 martie;21 (3): 352-9.
10. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Duncan BB, Couper DJ, Tielsch JM, Klein BE, Hubbard LD. Îngustarea arteriolară retiniană și riscul bolilor coronariene la bărbați și femei. Studiul riscului de ateroscleroză în comunități. JAMA. 2002 6 martie; 287 (9):1153-9.
11. Duncan BB, Wong TY, Tyroler HA, Davis CE, FD Fuchs. Retinopatie hipertensivă și boală coronariană incidentă la bărbații cu risc ridicat. Br J Oftalmol. 2002 septembrie; 86 (9):1002-6.
12., Wong TY, Coresh J, Klein R, Muntner P, Couper DJ, Sharrett AR, Klein FI, Heiss G, Hubbard LD, Duncan BB. Anomalii microvasculare retiniene și disfuncție renală: studiul riscului de ateroscleroză în comunități. Sunt Soc Nephrol. 2004 septembrie; 15 (9):2469-76.
13. Wong TY, Mitchell P. ochiul în hipertensiune arterială. Lance. 2007 februarie 3; 369 (9559): 425-35.
14. Ong YT, Wong TY, Klein R, Klein BE, Mitchell P, Sharrett AR, Couper DJ, Ikram MK. Retinopatie hipertensivă și risc de accident vascular cerebral. Hipertensiune arterială. 2013 octombrie;62 (4): 706-11.
15. Hayreh SS, Servais GE, Virdi PS. Leziuni ale fundului în hipertensiunea malignă. IV., Transudate periarteriolare intraretinale focale. Oftalmologie. 1986 ianuarie;93 (1): 60-73.
16. Immink RV, van den Născut BJ, van Montfrans GA, Koopmans RP, Karemaker JM, van Lieshout JJ. Autoreglarea cerebrală afectată la pacienții cu hipertensiune malignă. Circulație 2004 Octombrie 12; 110 (15): 2241-45.
17. Lane DA, Lip GY, Beevers DG. Îmbunătățirea supraviețuirii pacienților cu hipertensiune malignă peste 40 de ani. Am J Hypertens. 2009 noiembrie; 22 (11): 1199-204.
18. Kessler CS și Jourdeh Y. evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale asimptomatice severe. Sunt Medic Fam. 2010 februarie 15; 81 (4): 470-6.
19., Mancia G, De Backer G, Dominiczak O, Cifkova R, Fagard R, Germano G, Grassi G, Heagerty SUNT, Kjeldsen SE, Laurent S, Narkiewicz K, Ruilope L, Rynkiewicz O, Schmieder RE, Boudier HA, Zanchetti O; ESH-ESC Operativ privind Managementul Hipertensiunii Arteriale. 2007 ESH-ESC ghiduri de practică pentru managementul hipertensiunii arteriale: ESH-ESC Task Force privind managementul hipertensiunii arteriale. J Hypertens. 2007 Septembrie;25 (9):1751-62.
20. Wolf SJ, Lo B, Shih RD, Smith MD, Fesmire FM; Colegiul American al Medicilor de urgență Comitetul de politici clinice., Politica clinică: probleme critice în evaluarea și gestionarea pacienților adulți din departamentul de urgență cu tensiune arterială crescută asimptomatică. Ann Emerg Med. 2013 iulie; 62 (1): 59-68.
21. Decker WW, Godwin SA, Hess EP, Lenamond CC, Jagoda AS; Colegiul American al Medicilor de urgență Subcomisia de politici clinice (Comitetul de scriere) privind hipertensiunea asimptomatică în ED. Politica clinică: probleme critice în evaluarea și gestionarea pacienților adulți cu hipertensiune asimptomatică în departamentul de urgență. Ann Emerg Med. 2006 Martie;47 (3): 237-49.
22., Levy PD, Mahn JJ, Miller J, Shelby O, Brody A, Davidson R, Burla MJ, Marinica-O, Carroll J, Purakal J, Flack JM, Welch RD. Tratamentul tensiunii arteriale și rezultatele la pacienții hipertensivi fără leziuni acute ale organelor țintă: o cohortă retrospectivă. Sunt J Emerg Med. 2015 septembrie; 33 (9):1219-24.
23. Patel KK, Young L, Howell EH, Hu B, Rutecki G, Thomas G, Rothberg MB. Caracteristicile și rezultatele pacienților care prezintă urgență hipertensivă în mediul de birou. JAMA Intern Med. 2016 iulie 1; 176 (7):981-8.