ar trebui pacienții hipertensivi să ia aspirină? Un raport de la Food and Drug Administration

este clar stabilit că pacienții care au avut un eveniment coronarian, cum ar fi un infarct miocardic (MI) sau o operație de by-pass, ar trebui să ia aspirină cu doze mici pentru a preveni recurențele. Beneficiile aspirinei la pacienții cu niveluri mai scăzute de risc sunt mai controversate, deoarece prevenirea im trebuie să fie echilibrată împotriva riscului de sângerare, atât în intestin, cât și în creier pentru a produce accident vascular cerebral hemoragic., Problema dacă pacienții hipertensivi ar trebui sfătuiți să ia aspirină în mod obișnuit pare să fi fost rezolvată prin studiul hipertensiunii Optimal Treatment (HOT), în care aproape 19.000 de pacienți hipertensivi au fost randomizați pentru a lua aspirină 75 mg/D sau placebo și au fost urmăriți timp de 5 ani. Rezultatul, care a fost publicat în 1998, a concluzionat că aspirina a redus evenimentele cardiovasculare majore cu 15% (p =0,03) și toate MIs cu 36% (p =0,002). Nu a existat niciun efect asupra ratelor de accident vascular cerebral., Pentru a pune beneficiile în perspectivă, studiul la cald a arătat că aspirina cu doză mică a prevenit între unul și două evenimente cardiovasculare majore la 1000 pacient-ani (echivalent cu 100 de pacienți tratați timp de 10 ani). Altfel spus, 176 de pacienți ar trebui tratați timp de 4 ani pentru a preveni un eveniment. Concluzia acestei analize a fost că „asocierea acidului acetilsalicilic cu terapia antihipertensivă poate fi, prin urmare, recomandată, cu condiția ca tensiunea arterială să fie bine controlată și riscul de sângerare gastrointestinală și nazală să fie evaluat cu atenție.,”În conformitate cu acest rezultat, cel de-al șaptelea raport recent al Comitetului Național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale a declarat că „terapia cu aspirină cu doze mici trebuie luată în considerare numai atunci când este controlată din cauza riscului crescut de accident vascular cerebral hemoragic atunci când hipertensiunea nu este controlată.”Deci, s-ar putea crede, problema ar trebui să se odihnească.,într-adevăr, s-ar putea avea, în cazul în care us Food and Drug Administration (FDA) nu a fost de acord să revizuiască o „petiție cetățenească” prezentată de Bayer HealthCare, principalul producător de aspirină, afirmând că „aspirina ar trebui să fie recomandată persoanelor care A) au un risc de 10% sau mai mare de evenimente de peste 10 ani sau B) pentru care există un beneficiu pozitiv,,”O cerere similară a fost făcută anterior, iar Comitetul Consultativ Cardiorenal al FDA a revizuit dovezile în 1989, dar a concluzionat că nu există dovezi suficiente pentru a susține o cerere de prevenire primară. La acea vreme au existat doar două studii de prevenire primară, publicate în 1988 și 1989, ambele folosind medici de sex masculin ca subiecți. Primul a fost studiul medicilor britanici, care nu a găsit niciun beneficiu general la 5138 de medici tratați cu 500 mg aspirină sau placebo timp de 6 ani și a observat, de asemenea, un risc mai mare de sângerare gastrointestinală., Al doilea a fost studiul sănătății medicilor, care a randomizat 22.000 de medici la 325 mg aspirină sau placebo în fiecare zi. Studiul a fost încheiat prematur, deoarece a existat o reducere semnificativă a MIs fatale și non-fatale.din acel moment au fost publicate alte trei studii de prevenire primară: studiul de prevenire a trombozei( TPT), proiectul de prevenire primară (PPP) și HOT., Aceste cinci studii, care au inclus un total de 55.000 de participanți, au fost revizuite într-o meta-analiză de US Preventive Services Task Force în 2002, care a estimat riscurile și beneficiile aspirinei potrivit pacienților, nivelul de risc pentru boala coronariana (CHD). Patru dintre cele cinci studii (excepția fiind studiul medicilor britanici) au arătat o reducere a MIs, dar niciunul nu a găsit nicio diferență în mortalitatea generală., Analiza a presupus că numărul MIs prevenit ar fi proporțional cu riscul de IM al pacienților și că riscurile de sângerare gastrointestinală și accidente vasculare cerebrale hemoragice ar fi aceleași la pacienții cu risc scăzut și ridicat. Estimarea care a dus la recomandarea grupului operativ de aspirină la pacienții cu risc moderat (10% peste 10 ani) a fost că, pe o perioadă de 5 ani, dacă 1000 de astfel de pacienți ar lua aspirină, 14 MIs ar fi prevenite cu un cost de un accident vascular cerebral hemoragic și trei hemoragii gastrointestinale majore., American Diabetes Association a ajuns la concluzii similare: „luați în considerare terapia cu aspirină ca strategie de prevenire primară la bărbații și femeile cu risc ridicat cu diabet de tip 1 sau de tip 2. American Heart Association a fost mai precaut cu declarația sa: „sunt necesare date suplimentare în prevenirea primară pentru evaluarea completă a raportului beneficiu-risc al aspirinei. susținătorii aprobării aspirinei pentru prevenirea primară la pacienții cu risc moderat au făcut mai multe puncte la audierea recentă a FDA. Primul a avut de-a face cu morbiditatea actuală și proiectată a CHD., În primul rând, deși a existat o reducere bine mediatizată a mortalității CHD în ultimii 20 de ani, numărul de cazuri noi nu a scăzut. În al doilea rând, epidemia actuală a obezității va duce la o creștere semnificativă a cazurilor noi în următorii ani. În al treilea rând, 20% din cazuri prezintă ca moarte subită. În al patrulea rând, insuficiența cardiacă congestivă, care este un rezultat major al CHD, este una dintre singurele boli cronice pentru care incidența și mortalitatea au crescut în fiecare an în ultimii 25 de ani.,având în vedere aceste argumente și recomandări din partea autorităților stabilite, s-ar putea să fie de așteptat ca comitetul consultativ al FDA să fie de acord cu petiția cetățeanului. De fapt, Comisia, din care fac parte, a votat cu 11 la trei împotriva propunerii de modificare a etichetei. Au existat o serie de motive care au sugerat că dovezile nu erau la fel de solide ca cele propuse inițial. Acestea poartă merge în detaliu, deoarece argumentele au de a face cu modul în care datele din studiile clinice sunt analizate și prezentate., În primul rând, când a fost examinat riscul real de CHD de 10 ani în studiile de prevenire primară, doar unul (TPT) a căzut în grupul „risc moderat” (10% -20% peste 10 ani); celelalte au fost toate mai mici de 10%. TPT a arătat o reducere cu 32% a MIs non-letal cu aspirina și o reducere mai mică a tuturor MIs (29%)., La pacienții cu risc ridicat, aspirina reduce șansele oricărui eveniment vascular grav cu aproximativ 25% și, de asemenea, reduce riscul de accidente vasculare cerebrale și mortalitate, o imagine foarte diferită de studiile de prevenire primară, care, a susținut recenzorii FDA, face dificilă extrapolarea de la un grup de risc la altul. Majoritatea pacienților hipertensivi se află în grupurile cu risc moderat sau ridicat, mai ales dacă sunt mai în vârstă de 60 de ani.,

O analiză prezentată de Antitrombotice Trialists’ Collaboration centralizate datele de la cinci primare studii de prevenire și grupate individuale participanții în trei grupe de risc: scăzut (<10% a riscului de CHD peste 10 ani), moderată (10%-19%), și de înaltă (>20% a riscului). După cum era de așteptat, marea majoritate se afla în grupul cu risc scăzut., Pentru grupul cu risc moderat, reducerea im a fost similară cu rezultatele globale (o reducere de 35%), dar creșterea numărului de accidente vasculare cerebrale (33%) a fost mult mai mare decât pentru întregul eșantion (o scădere de 9% a grupului cu risc scăzut).

o problemă a fost că, cu excepția TPT, unde a existat o reducere marginală a tuturor MIs (p <0.,04), niciunul dintre celelalte studii de prevenție primară nu și-a atins scopul principal, care în fiecare caz a fost fie reducerea mortalității cardiovasculare, fie o combinație de puncte finale cardiovasculare fatale și non-letale (IM și accident vascular cerebral, fatale și non-letale). Chiar și în PHS, care a fost oprit prematur din cauza unei reduceri dramatice 44% în MIs, nu a existat nici o sugestie de orice efect asupra mortalității, care a fost punctul final principal declarat. PPP a fost, de asemenea, încheiat mai devreme, cu afirmația că „aspirina a redus frecvența tuturor punctelor finale.,”Cu toate acestea, punctul final primar (evenimente cardiovasculare majore fatale și non – fatale) nu a fost atins (deși riscul relativ a fost de 0,71, intervalul de încredere a fost de 0,48-1,04, indicând o lipsă de semnificație). În mod similar, deși MIs au fost reduse (riscul relativ a fost de 0,69), efectul nu a fost semnificativ. Ceea ce a fost semnificativ a fost „evenimente cardiovasculare totale sau boli”, care au inclus elemente precum angina și atacurile ischemice tranzitorii. Revendicarea rezultatelor pozitive atunci când punctul final principal nu este îndeplinit poate părea rezonabil, dar poate duce și la probleme., După cum se menționează într-un manual de conducere privind studiile clinice, „excluderea participanților randomizați sau a rezultatelor observate sau a variabilelor de răspuns poate duce la rezultate părtinitoare de magnitudine sau direcție necunoscută.”Câteva exemple vin în minte pe neașteptate rezultate pozitive care nu au fost parte din original, emis ipoteza end puncte, cum ar fi Prospectiv Randomizat Amlodipină Supraviețuire Evaluare (LAUDA) și Evaluarea de Losartan în Vârstă de Studiu (de ELITĂ) studiile, ceea ce a dus la mari procese care au avut rezultate negative — ELITE II și LAUDĂ-2., Interesant, deși rezultatele PRAISE – 2 (Un studiu al efectelor amlodipinei asupra mortalității la pacienții cu insuficiență cardiacă) au fost prezentate la reuniunea Colegiului American de Cardiologie din 2000, rezultatele finale nu au fost încă publicate.o altă problemă se referea la tipul de MI care a fost prevenit de aspirină. După cum au subliniat celelalte analize, analiza FDA a arătat că a existat o reducere consistentă a IM non-letale, dar nici un efect asupra IM fatale; cu toate acestea, numărul relativ de MIs fatale au fost relativ mici (16% din total)., Declarația din publicația HOT că aspirina a redus evenimentele cardiovasculare globale cu 15% și toate MIs cu 36% este de fapt înșelătoare, deoarece aceste analize au exclus MIs tăcut. Trialiștii fierbinți au colectat, de fapt, date despre MIs silențios, care au fost diagnosticate prin compararea electrocardiogramelor (ECG) luate la începutul și la sfârșitul studiului. Justificarea lor pentru excluderea MIs silențioasă din analiza finală a fost „de a face rezultatele comparabile cu cele ale altor studii de intervenție și deoarece 14% din ECG nu au putut fi obținute, infarcturile miocardice silențioase au fost analizate separat.,”După cum se arată într-unul din tabelele din publicația originală, când MIs-urile silențioase au fost incluse în categoria” tuturor infarcturilor miocardice”, nu mai exista niciun efect semnificativ al aspirinei. Numărul de MIs tăcut în HOT nu a fost banal: 39% din numărul total și a existat de fapt un număr mai mare dintre ei în grupul de aspirină decât în grupul placebo (75 vs.57)., Pentru că nu avem nici o modalitate de a ști dacă pacienții noștri vor avea un nonfatal și nonsilent MI ca spre deosebire de un alt eveniment cardiovascular, avantajele de a lua aspirina pentru pacienții care nu au declarat ce tip de eveniment, acestea sunt de gând să experiență sunt marginale în cel mai bun.deci, rezultatele studiului fierbinte cu privire la efectele aspirinei stau sau cad în funcție de faptul dacă sunt incluse sau nu MIs silențioase., Deoarece datele mi silențioase au fost colectate și analizate, se pare că minimizarea semnificației lor în raportul fierbinte a fost o decizie post-hoc. Datele au fost incluse într-una din mesele de hârtie (Tabelul VI), dar declarațiile în discuție, că ancheta „, prevede foarte clar dovada de o substanțială acțiune benefică de acid acetilsalicilic pe fatal și nonfatal acut infarct miocardic,” și că „includerea tăcut infarct miocardic printre evenimentele limitat beneficiile de acid acetilsalicilic” sunt necinstit., Includerea MIs tăcută nu a „limitat” beneficiile-le-a șters.

principalul argument pentru includerea MIs tăcut este că ei prezic un rezultat advers. Astfel, în studiul Framingham Heart, 25% din MIs au fost descoperite prin examinarea ECG de rutină, care fie nu au provocat simptome, fie cele atipice care nu au dus la un diagnostic clinic de IM., Follow-up al acestor subiecți a arătat că nerecunoscut infarctelor au fost la fel de probabil ca a recunoscut cele duce la moarte, insuficiență cardiacă sau accident vascular cerebral, și în Multiple Risk Factor intervention Trial (MRFIT), 25% de MIs au fost recunoscute doar prin modificări ECG, cu nici o istorie de spitalizare. Aceste MIs tăcut efectuat un prognostic similar cu cele care au fost diagnosticate clinic. problema efectelor aspirinei la femei a fost, de asemenea, o preocupare. Doar două dintre cele cinci studii au inclus femei (HOT și PPP)., În cea mai mare dintre acestea, studiul fierbinte, nu a existat niciun efect al aspirinei asupra MIs fatale sau non-fatale. Studiul sănătății femeilor ar trebui să ajute la răspunsul la această întrebare

majoritatea studiilor nu au abordat problema hipertensiunii. TPT a inclus pacienți cu hipertensiune arterială necontrolată (până la o tensiune arterială de 170/100 mm Hg), dar presiunea sistolică medie la intrare a fost de 139 mm Hg., O analiză de subgrup a TPT a constatat că nu există nici un beneficiu de la aspirina la pacienții a căror presiune arterială sistolică a fost >145 mm Hg, dar a existat o reducere cu 25% a MIs la pacienții cu presiuni intre 130 si 145 mm Hg. Studiul fierbinte a indicat că la persoanele a căror tensiune arterială este bine controlată, aspirina produce un beneficiu net Global dacă sunt excluse MIs silențioase, deși a fost destul de mic. A existat un beneficiu la pacienții a căror tensiune arterială a fost foarte bine controlată (o presiune diastolică sub 85 mm Hg), dar nu la cei la care a rămas ridicată., Din păcate, presiunile sistolice corespunzătoare nu au fost date. De asemenea, a existat un beneficiu substanțial la pacienții cu insuficiență renală sau care au intrat în studiu cu presiuni sistolice foarte mari (>180 mm Hg). Autorii studiului au recomandat ca aspirina cu doze mici să fie recomandată la pacienții a căror tensiune arterială este bine controlată, în special dacă prezintă un risc ridicat de boli de inimă și, de asemenea, dacă au un anumit grad de afectare renală.,decizia de a recomanda ca un pacient fără simptome să ia un medicament pentru tot restul vieții sale care are o șansă foarte mică de a preveni un eveniment advers și o șansă și mai mică de a provoca un alt tip de eveniment advers nu este una care să fie întreprinsă cu ușurință. Nici pacienții, nici medicii nu sunt obișnuiți să evalueze riscul în termeni cantitativi, dar este ceva la care va trebui să ne îmbunătățim., Pe măsură ce practica medicinei evoluează spre prevenirea bolilor, mai degrabă decât tratarea catastrofelor acute, procesul de decizie devine una dintre nuanțele de gri, spre deosebire de alb-negru. Acest lucru necesită o mai bună comunicare a riscului pentru pacienții noștri, pentru care este posibil să nu fie intuitiv evident că un risc de 10 ani de atac de cord de 15% este considerat moderat, în timp ce un risc de 25% este considerat ridicat. Dacă sfatul nostru trebuie urmat, va trebui să fie o decizie comună luată atât de pacient, cât și de medic.