al Treilea trimestru statutul de fier și rezultatul sarcinii în non-anemici femei; sarcina nefavorabil afectate de materne de fier în exces

Abstract

Un studiu observațional prospectiv a fost efectuat pe 488 femei cu hemoglobina ≥10 g/dl la rezervare pentru a examina relația dintre concentrația feritinei serice cuartile la 28-30 săptămâni de gestație cu caracteristicile materne, complicatii ale sarcinii și copil rezultat., Deși nu a existat nicio diferență în ceea ce privește caracteristicile materne sau vârsta gestațională, dimensiunea sugarului a scăzut semnificativ și progresiv de la cea mai mică la cea mai mare cuartilă. În ciuda unei diferențe semnificative în incidența femeilor multipare, nu a existat nicio diferență în incidența majorității complicațiilor, cu excepția rupturii prelabour a membranelor și a admiterii sugarului în unitatea neonatală., În comparație cu celelalte trei quartile, cea mai mare quartilă a fost asociată cu un risc crescut de naștere prematură și asfixie neonatală, în timp ce cea mai mică quartilă a fost asociată cu un risc scăzut de preeclampsie, ruptura prelabour a membranelor și admiterea sugarului în unitatea neonatală. În general, feritina cuartile au fost corelate cu alți parametri de statutul de fier și de celule roșii indici, și concentrația feritinei a fost invers corelată cu copil cu greutate., Descoperirile noastre au sugerat că concentrația de feritină maternă este în primul rând o reflectare a statutului de fier matern, iar un nivel ridicat este asociat cu rezultate nefavorabile. Rațiunea suplimentării de rutină a fierului la femeile neanemice trebuie reexaminată.,

Introducere

în Timpul sarcinii, nevoile de creștere a fătului și a placentei, precum și creșterea sângele matern volumul și masa de celule roșii, să impună o astfel de cerere pe materne de fier magazinele care suplimentarea cu fier în doze zilnice între 18 și 100 mg la 16 săptămâni de gestație încoace nu a putut preveni complet epuizarea materne de fier la termen (Thomsen et al., 1993; Milman și colab., 1994). Dezvoltarea anemiei feriprive este asociată cu un risc crescut de nașteri premature și sugari cu greutate mică la naștere (Ulmer și Goepel, 1988; Bhargava et al.,, 1991; Scholl și colab., 1992; Hirve și Ganatra, 1994; Scholl și Hediger, 1994; Spinillo et al., 1994; Swain și colab., 1994; Singla și colab., 1997). Mai mult, mamele care au primit suplimente de fier au scăzut riscul de naștere prematură în comparație cu mamele fără suplimente (Scholl et al., 1997). Astfel, relația dintre deficitul de fier matern și nașterea prematură și restricția de creștere fetală pare să fie bine stabilită.cel mai bun parametru al statusului fierului matern Disponibil în prezent este concentrația serică de feritină., Feritina este o proteină majoră de stocare a fierului care se găsește nu numai în splină, ficat și măduvă osoasă, ci și în celulele mucoasei intestinului subțire, în placentă, rinichi, testicule, mușchii scheletici și în plasma circulantă (Crichton, 1973). Feritina furnizează fier pentru sinteza proteinelor care conțin fier, inclusiv hemoglobina (Hb) și mioglobina., Concentrația sa este foarte corelată cu depozitele de fier ale măduvei osoase și este scăzută înainte de apariția modificărilor saturației transferinei, a fierului seric sau a concentrației de Hb, astfel încât măsurarea sa este superioară măsurării saturației transferinei sau a concentrației serice de fier în diagnosticul deficienței de fier (Lipschitz et al., 1974; Worwood, 1977; Puolakka și colab., 1980; Kaneshige, 1981; Romslo și colab., 1983). În timpul sarcinii, concentrația serică a feritinei este maximă la 12-16 săptămâni de gestație, apoi scade odată cu avansarea gestației pentru a ajunge la un nadir în al treilea trimestru (Puolakka et al.,, 1980; Kaneshige, 1981; Milman, 1994). Suplimentul Prenatal de minerale și vitamine administrat din primul trimestru ar menține feritina serică la o concentrație mai mare (Puolakka et al., 1980; Milman și colab., 1994; Scholl et al., 1997).având în vedere asocierea puternică dintre anemia cu deficit de fier și nașterea prematură și sugarii cu greutate mică la naștere, s-ar fi așteptat ca concentrația plasmatică scăzută a feritinei să fie asociată cu aceste rezultate ale sarcinii., Cu toate acestea, studii recente au arătat că riscul de naștere prematură a fost crescut la femeile cu concentrație serică mare de feritină din al doilea trimestru, indiferent dacă sunt definite ca fiind peste mediana (Tamura et al., 1996), la cea mai înaltă quartilă (Goldenberg et al., 1996), sau peste percentila 90 (Scholl, 1998). S-a propus ca concentrația de feritină să reflecte atât infecția clinică, cât și cea subclinică a tractului genital, care a dus ulterior la nașterea prematură (Goldenberg et al., 1996; Tamura și colab., 1996; Scholl 1998)., Această opinie a fost susținută de constatarea că a crescut concentrația feritinei a fost asociată cu sepsis neonatal la femeile cu ruptură prematură de membrane la <32 săptămâni de gestație (Goldenberg et al., 1998).cu toate acestea, este puțin probabil ca toate femeile cu concentrație crescută de feritină să sufere de o infecție clinică sau subclinică și ar trebui să se distreze și posibilitatea excesului de fier matern., Deși există o literatură abundentă privind deficitul de fier matern și beneficiul suplimentării cu fier, practic nu există date privind efectul posibil al unei concentrații ridicate de fier sau al unui exces de fier în timpul sarcinii. Odată cu creșterea afluenței în multe societăți și conștientizarea sporită a importanței unui aport nutrițional adecvat în timpul sarcinii, multe femei însărcinate și-au îmbunătățit aportul alimentar de fier sau au luat supliment suplimentar de fier auto-achiziționat., Acești factori explică probabil scăderea incidenței anemiei feriprive cu mai mult de jumătate în spitalul nostru în ultimele 3 decenii (Lao și Pun, 1996). Credem că la femeile non-anemice, o concentrație crescută de feritină este mai probabil să fie o reflectare a stocării crescute a fierului matern dacă aceasta este corelată cu alți parametri, cum ar fi concentrația serică de fier și saturația transferinei, sau cu concentrația de Hb și indicii eritrocitari, cum ar fi volumul corpuscular mediu (MCV)., Prin urmare, am efectuat un studiu observațional prospectiv într-un grup de femei chineze non-anemice pentru a elucida relația dintre concentrația de feritină maternă, alți parametri ai stării fierului și rezultatul sarcinii.

materiale și metode

spitalul nostru regional se adresează numai pacienților publici, cu ~5000 de livrări pe an. La prima vizită antenatală, se ia sânge pentru a determina concentrația de Hb, volumul corpuscular mediu (MCV) și grupul sanguin., Screeningul MCV este efectuat pentru a identifica mamele cu risc de a purta trăsăturile de talasemie, iar cele cu un MCV <80 fl vor avea investigații suplimentare, inclusiv MCV-ul tatălui. Diagnosticul Prenatal va fi efectuat dacă rezultatele MCV ale cuplului sunt ambele < 80 fl. Pacientele care au o concentrație de Hb < 10 g/l în orice moment al sarcinii sunt diagnosticate cu anemie. Acestea sunt investigate în continuare pentru a determina cauza anemiei și apoi tratate corespunzător., Un preparat multivitaminic care conține 29 mg de fier elementar este prescris tuturor pacienților de la 20 de săptămâni de gestație. La 28-30 săptămâni, concentrația de Hb este determinată din nou, iar terapia cu fier este administrată acolo unde este necesar.

Într-un studiu prospectiv, mamele care au fost înregistrate înainte de 20 săptămâni de gestație, cu o Hb de concentrare >10 g/dl au fost recrutați pe o perioadă de 4 luni în clinica prenatală la momentul repeta Hb estimare la 28-30 săptămâni de gestație, pentru a studia lor feritinei serice de concentrare după ce a fost obținut consimțământul informat., Gestația de 28-30 săptămâni a fost aleasă pentru prelevarea de sânge, deoarece cererea și puterea de absorbție a fierului este cea mai mare în al treilea trimestru (Whittaker et al., 1991), iar concentrația serică ridicată a feritinei la 28 de săptămâni de gestație s-a dovedit a fi asociată cu un risc crescut de naștere prematură (Scholl, 1998). Studiul a fost aprobat de Comitetul de etică al Spitalului. Niciunul dintre acești subiecți nu a primit preparate de fier în plus față de suplimentarea de rutină, deoarece nu au fost anemici., Au fost excluși pacienții cu anemie preexistentă sau alte tulburări sanguine și hemoglobinopatii, care ar putea avea o concentrație foarte mare de feritină din cauza unei probleme de utilizare.după puncție venoasă, 3 ml de sânge au fost colectate într-o sticlă simplă și apoi trimise la laborator unde serul a fost împărțit în alicote pentru testul ulterior al concentrației serice de feritină (imunotest enzimatic Microparticul, sistemul IMx al Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, SUA). Coeficienții de variație intra – și inter-lot au fost de 3,4 și, respectiv, 3,5%., Normal gama de referință stabilită de laborator pentru femeile aflate in premenopauza în noastre locale, populația a fost 13-180 pmol/l. Rezultatele feritinei serice de concentrare au fost orbiți de management obstetricieni.,lusiv hemoragie antepartum, pre-eclampsie, prelabour ruperea membranelor (BAL; ruperea membranelor pentru ≥1 h înainte de debutul de muncă), care ar putea fi o cauza de prematuri forței de muncă și de livrare și care ar putea reflecta subclinice infecții ale tractului genital, prematuri forței de muncă (spontane a forței de muncă înainte de 37 săptămâni complete), nastere prematura (livrare înainte de 37 de săptămâni de gestație, cu sau fără prematuri forței de muncă), și asfixia neonatală (scorul Apgar <7 astfel cum sunt definite de către medicii pediatri)au fost preluate din înregistrările celor care au livrat în spital pentru analize., Trebuie distins între spontană prematură de muncă care rezultă din nastere prematura (preterm muncii) și toate sarcinile livrarea înainte de termen (preterm delivery) pentru a determina dacă un crescută de feritină de concentrare ar putea fi asociate cu numai prematuri muncă, sau nastere prematura, sau ambele. Datele au fost analizate în funcție de cuartilele concentrației serice de feritină. De asemenea, a fost analizată relația dintre concentrația serică de feritină și măsurătorile materne și infantile, cum ar fi vârsta, greutatea și înălțimea., Analiza unidirecțională a varianței a fost utilizată pentru a determina diferențele variabilelor continue în raport cu quartilele de feritină, testul lui Duncan cu interval multiplu stabilit la nivelul de 5% pentru a identifica grupurile care erau diferite. Testul χ2 sau testul exact al lui Fisher a fost utilizat pentru variabile categorice în funcție de numărul din fiecare celulă. Coeficientul de corelație (r) al lui Pearson a fost calculat pentru a examina relația dintre incidența fiecărei complicații/rezultat și cuartilele de feritină., Spearman este coeficientul de corelație (ρ) a fost utilizată pentru a corela feritinei serice de concentrare cu materne și infantile parametri, și mai multe analize de regresie folosind log-a transformat feritinei, fier și transferinei concentrații fost utilizate pentru a determina ce parametri au fost semnificative determinanți ai copil cu greutate rezultatul. Analiza statistică a fost efectuată utilizând un pachet de calculatoare comerciale (SPSS / PC).din cei 511 pacienți recrutați, 488 au fost în cele din urmă livrați în spitalul nostru., Distribuția concentrației serice de feritină a fost înclinată pozitiv; valorile cuartilelor 25, 50 și 75 au fost de 18, 26 și, respectiv, 44 pmol/l. Numărul pacienților de la cel mai mic la cel mai mare cuartil a fost de 144, 116, 111 și, respectiv, 117. Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește vârsta maternă, înălțimea, greutatea sau indicele de masă corporală (IMC) între cele patru grupuri (tabelul I)., Deși nu a fost nici o diferenta in varsta gestationala, nu a fost semnificativă scădere în greutate, în raport greutate (greutate la nastere împărțită la valoarea medie a gestației), coroana–toc de lungime, precum și desprinderea de greutate, de la cel mai mic la cel mai mare quartilă. Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență în IMC mediu la sugari, raportul greutate placentară la greutate la naștere (raportul placentar) sau scorurile Apgar la primul și al cincilea minut.,incidența femeilor multipare a fost diferită între cele patru grupuri, cu cea mai mare incidență pentru cea mai mică și a doua cea mai mare cuartilă, urmată de cea mai mare cuartilă și apoi a doua cuartilă cea mai mică (tabelul II). Cu toate acestea, nu a existat o diferență semnificativă în incidența hemoragiei antepartum, preeclampsie, travaliu prematur, naștere prematură sau cezariană., Cu toate acestea, a existat o incidență crescută a PROM pentru cele trei quartile mai mari comparativ cu cea mai mică quartilă și a existat o corelație liniară slabă, dar semnificativă între incidența PROM cu quartile în creștere (r = 0,089, P = 0,041). Cea mai mică cuartilă și cea mai mare cuartilă au avut cea mai mică incidență a sugarilor mici pentru vârsta gestațională (SGA, greutate la naștere ≤10 percentilă pentru populația locală)., Incidența mare-pentru-gestational-varsta (LGA, greutate la nastere >90%) sugari a fost mai mare la cel mai mic și mai mare a doua cuartile, iar cea mai mică la cea mai înaltă treaptă, și o semnificativă corelație inversă cu creșterea cuartile fost prezent (r = -0.110, P = 0.015). Nu a existat nicio diferență semnificativă pentru Scorul Apgar < 7 în al cincilea minut. Incidența admiterii în unitatea neonatală a fost semnificativ (P = 0,029) diferită, cu cea mai mare incidență în a doua cea mai mică cuartilă și incidența zero în cea mai mică cuartilă.,în asociere cu creșterea quartilelor de feritină, a existat o creștere progresivă și semnificativă a concentrațiilor serice de saturație a fierului și transferinei și scăderea concentrației transferinei (tabelul III). Deși nu a existat nicio diferență semnificativă în concentrația de Hb la booking între cele patru grupuri, concentrația de Hb și ceilalți indici ai celulelor roșii, precum și hematocritul la 28-30 săptămâni au arătat o creștere progresivă semnificativă de la cea mai mică la cea mai mare cuartilă. Cu toate acestea, nu a fost găsită nicio diferență în numărul de celule albe.,

în General, concentrația feritinei serice s-a corelat pozitiv cu vârsta mamei și greutate, și invers copil cu varsta gestationala, greutate, greutate la nastere raport, desprinderea de greutate și coroana–toc lungime (Tabelul IV). Trepte multiple de regresie analiza a fost efectuată pe următorii parametri: greutatea mamei și IMC, paritate, și log-a transformat valori ale feritinei serice, fier și transferinei de concentrare, precum și o saturație a transferinei, pentru a determina care dintre acești parametri au fost semnificativ corelate cu greutate la nastere dupa ajustarea pentru varsta gestationala., Semnificative parametri au fost materne în greutate (P < 0.0001), log-a transformat concentrația feritinei (P = 0.0009), și conectați-a transformat transferinei concentrare (P = 0.0344) și următoarea ecuație de regresie a fost obținut:

Greutate = 1163 + 20 (greutatea maternă) +

710 (log transferinei) – 231 (log feritina)

Ca a existat o diferență semnificativă în hematocritului printre cele patru trimestre, este posibil ca efectul asupra greutate a fost din cauza plasmă modificări de volum independent de schimbările în magazine de fier., La o analiză mai, varsta gestationala si greutate s-a corelat semnificativ cu hematocritului (P < 0, 0001 și P = 0.022, respectiv). Analiza de regresie a fost utilizată pentru a examina relația dintre vârsta gestațională, greutatea maternă, hematocritul și concentrația feritinei transformate în log la greutatea la naștere. Semnificativ parametrii de greutate la nastere incluse greutatea mamei (P < 0.0001), vârsta gestațională (P < 0.0001), și conectați-a transformat concentrația feritinei (P < 0.,0001), dar nu hematocrit (P = 0, 397).incidența sugarilor cu greutate mică la naștere urmează o distribuție în formă de U în raport cu concentrația maternă de Hb, fiind crescută atât cu concentrații scăzute, cât și cu concentrații ridicate de Hb (Murphy et al., 1986; Steer și colab., 1995). Efectul de anemie în timpul sarcinii, rezultatul este, de asemenea, legate de gestație la diagnostic, pentru low greutate și naștere prematură au crescut cu anemie diagnosticat la inceputul sarcinii dar nu în timpul sau după cel de-al doilea trimestru, atunci când efectul devine inversat (Bhargava et al., 1991; Gaspar și colab.,, 1993; Rasmussen și Øian, 1993; Scholl și Hediger, 1994). Asocierea dintre scăzută greutate sugari și alte rezultate negative sarcinii cu o mare concentrația Hb în a doua jumătate a sarcinii este, probabil, legate de un eșec al expansiunii volumului plasmatic, care apare în mod normal la această dată, și de înaltă Hb fapt reflectat haemoconcentration (Dunlop et al., 1978; Koller și colab., 1979, 1980; Sagen și colab., 1984; Huisman și Aarnoudse, 1986; Lu și colab., 1991; Rasmussen și Øian, 1993; Steer și colab., 1995)., Într-adevăr, un studiu a arătat că incidența de retard de creștere intrauterină și naștere prematură nu a fost semnificativ diferită între hematocritului la cel mai mare și cel mai mic cuartile (Pădure et al., 1996). Astfel, atât Hb, cât și hematocritul nu reflectă doar starea nutrițională maternă, ci acționează și ca surogat pentru alți factori care influențează rezultatul sarcinii.relația dintre concentrația serică a feritinei materne și rezultatul sarcinii este mai puțin clară. Un studiu timpuriu nu a găsit nicio asociere între deficiența de fier și travaliul prematur spontan (Paintin et al., 1966)., Studiile ulterioare au arătat o asociere între livrarea prematură cu scăzută (Ulmer și Goepel, 1988; Scholl et al., 1992), precum și concentrații mari de feritină (Goldenberg et al., 1996, 1998; Tamura și colab., 1996; Scholl, 1998). Într-un studiu (Tamura et al., 1996), concentrația serică a feritinei a fost invers corelată cu vârsta gestațională, dar nu a putut fi găsită o corelație similară cu alți indici ai deficitului de fier, iar subiecții cu status inadecvat al fierului au avut un raport de șanse mai mic, deși statistic nesemnificativ, pentru nașterea prematură precoce., Pe de altă parte, suplimentele minerale și vitamine au crescut concentrația de feritină la 28 de săptămâni de gestație și au scăzut riscul de naștere prematură (Scholl et al., 1997). Cu toate acestea, o concentrație mare de feritină nu este întotdeauna echivalentă cu depozitul abundent de fier. În afară de infecția tractului genital (Goldenberg et al., 1996, 1998; Tamura și colab., 1996; Scholl, 1998), concentrația feritinei serice este crescut în hta indusă de sarcină și eclampsie, ca urmare a eliberării de țesut feritinei și schimbare de ferrokinetics (Entman et al., 1982; Raman și colab., 1992)., În celulele hepatice cultivate, feritina este secretată ca răspuns la fier și citokinele interleukină-1-β și factorul de necroză tumorală-α (Tran et al., 1997). Mai mult, deoarece feritina poate fi găsită în multe țesuturi (Crichton, 1973), deteriorarea sau rănirea oricăruia dintre aceste țesuturi poate crește teoretic concentrația serică de feritină. Prin urmare, este probabil ca concentrația serică a feritinei materne să acționeze și ca surogat pentru alți factori care influențează rezultatul sarcinii.am examinat relația dintre concentrația crescută de feritină și rezultatul sarcinii la subiecții non-anemici., Avem, prin urmare, excluse cele cu anemie sau talasemie trăsătură diagnosticat înainte de cel de-al treilea trimestru pentru a elimina efectele perturbatoare date de pre-existente, un deficit de fier anemie, precum și faptul că a crescut de fier magazin în ciuda prezenței anemiei în purtători de talasemie trăsătură. Nu am putut demonstra nicio corelație între concentrația de feritină la 28-30 săptămâni de gestație și starea nutrițională maternă la începutul sarcinii, deoarece nu a existat o diferență semnificativă în greutate sau IMC sau Hb la rezervare., Cu toate acestea, quartilele mai mari au avut o creștere concomitentă a altor parametri ai stării fierului și a indicilor celulelor roșii, pe lângă concentrația crescută de Hb. Aceste asocieri nu au putut fi atribuite doar prezenței unor complicații, cum ar fi infecția sau preeclampsia, deoarece nu s-a putut demonstra o corelație consistentă între quartilele de feritină și incidența acestor complicații., Mai mult, diferența de incidență a PROM a dispărut atunci când cea mai mare quartilă a fost comparată cu celelalte trei quartile combinate și nu a existat nicio diferență în numărul de celule albe. La subiecții noștri, concentrația de feritină a fost, prin urmare, cel mai probabil să fie o reflectare a depozitelor crescute de fier în momentul prelevării de probe de sânge. Aceasta ar fi putut fi consecința creșterii aportului alimentar și / sau a absorbției intestinale. De interes, nu am putut găsi nicio corelație între quartilele de feritină cu raportul placentar, spre deosebire de un studiu anterior (Godfrey et al.,, 1991) în care raportul placentar a fost corelat cu statutul de fier matern, așa cum este indicat de MCV.în general, rezultatul sarcinii în cuartila cea mai mare a fost mai puțin favorabil. Deși subiecții noștri au prelevat probe de sânge la 28-30 de săptămâni de gestație, ceea ce a fost mai târziu decât în unele studii care au demonstrat o relație între feritina crescută și nașterea prematură (Goldenberg et al., 1996; Tamura și colab., 1996), am putea găsi încă o asociație similară. În plus, riscul de asfixie a fost crescut în cea mai mare cuartilă de feritină, observație care nu a fost raportată anterior., Creșterea depozitului de fier matern a părut, de asemenea, să aibă un impact negativ asupra greutății la naștere. Deoarece valorile Hb și hematocritului nu au demonstrat o tendință de creștere odată cu creșterea cuartilelor, este puțin probabil ca creșterea vâscozității sângelui să fi fost factorul de bază. Acest lucru ar fi de acord cu raportul că nu s-a putut găsi nicio diferență semnificativă în prevalența restricției creșterii fetale și a nașterii premature între cele mai mari și cele mai mici cuartile hematocritului (Forest et al., 1996)., A fost posibil ca, pe lângă efectul asupra Hb și hematocritului, modificările metabolismului fierului matern să exercite un efect independent asupra rezultatului sarcinii.deși utilitatea clinică a nivelului de feritină în prezicerea rezultatului neonatal poate părea limitată (Goldenberg et al., 1998), rezultatele acestui studiu și ale altor studii au sugerat necesitatea reexaminării metabolismului fierului matern și a rezultatului sarcinii. Sugarii mamelor care au primit fie de rutină sau selectiv de fier profilaxie în timpul sarcinii făcut la fel de bine pe o medie de 6,5 ani de follow-up (Hemminki și Merilainen, 1995)., Astfel, dacă o concentrație crescută de feritină reflectă excesul de fier matern și este asociată cu un rezultat nefavorabil al sarcinii, trebuie reexaminată justificarea suplimentării de rutină cu fier la mamele neanemice.